临床助理病例分析技巧病例分析.ppt

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1、病例分析,（考场卷面做答）,病例分析(22分)(时间:15分钟),2011年医师资格实践技能考试临床执业/助理医师试题卡,答题卡,答题卡,一般会有多个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。1.诊断：根据主诉结合诊断依据写出诊断。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气管炎合并感染；2）阻塞性肺气肿；3）肺源性心脏病；4）心功能几级？要注意病史及辅助检查中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立即可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基

2、本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。2.诊断依据：一定要用病史及辅助检查中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。3.鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。4.近一步检查：举几个例子供大家体会一下：胃癌：进一步做CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）心胶痛：24小时动态心电图、动态监测血清心

3、肌酶 闭合性腹部损伤（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线。5.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目。,病例摘要：男性，52岁。反复上腹痛8年，突然加重半月，黑便1日。10年前开始，于季节变化时出现上腹痛，以夜间痛为主，向腰背部放射，伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。半月前受凉后上述症状再次出现，自服胃苏冲剂等中药，症状无明显改善。1日前开始反复排不成形黑色共4次，总量约1000ml，患者感到头晕、心悸、全身无力。发病以来，食欲不佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10

4、年，2两/日，吸烟8年，1包/日。查体：T 36.8，P 108次/分，R 18次/分，BP 95/60mmHg。神志清，表情自然，自主体位，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。实验室检查：Hb 98g/L，WBC 9.8109/L，N 70%，L 30%，PLT 150109/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.十二

5、指肠球部溃疡（周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=消化性溃疡；十二指肠球部溃疡以夜间痛和空腹痛为主）2.上消化道出血 3.失血性休克（二）诊断依据 1.明确的诱因：季节变化、受凉。2.典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。3.贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃。4.血红蛋白降低。二、鉴别诊断 1.糜烂出血性胃炎 2.胃癌合并出血 3.食管胃底静脉曲张破裂出血,三、进一步检查 1.首选胃镜检查；2.必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影；3.动态观察血红蛋白和粪便隐血的变化。四、治疗原则 1.一般治疗：禁食、胃肠减压、卧床休息。2.纠正低血压休

6、克：应用止血药物 补充血容量 3.促进溃疡愈合：首选PPI（质子泵阻断剂）类抑酸剂，可加用胃黏 膜保护剂，如有HP（幽门螺杆菌）感染应进行联合除菌治疗。4.可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。,病例摘要：女性，52岁。乏力、多尿伴体重减轻2余年。2年前开始，无明显诱因出现全身乏力，排尿增多（排尿量约2000-3000ml/d），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5Kg。既往无服用特殊药物史和药物过敏史。吸烟7年，每天半包，饮酒5年余，每日3-4两。查体：T 36.8，P 76次/分，R 16次/分，BP 135/85mmHg。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，

7、未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖9.1mmol/L，餐后2小时血糖13.8mmol/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 2型糖尿病（青少年+发病急+易出现酮症酸中毒（烂苹果味）=1型糖尿病；中老年三多一少+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病）（二）诊断据据 1.中年，女性，慢性病程。2.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L，1.1mmol/L。二、鉴别诊断

8、 1.1型糖尿病 2.甲状腺功能亢进症 3.其他原因引起的血糖升高,三、进一步检查 1.尿糖和酮体，血FT3、FT4、TSH，监测血糖变化 2.眼底检查 3.肝肾功能及血脂检测、心功能检查四、治疗原则 1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。2.饮食治疗 3.降糖药物治疗或胰岛素治疗,病例摘要：男性，58岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、并伴吞咽疼痛，开始进干食时症状明显，近1月进流食甚至喝水均有硬咽感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8 Kg。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年

9、余，平均3-4两/日，吸烟7年，每日半包，嗜好吃热烫食物。查体：T 36.8，P 76次/分，R 16次/分，BP 125/60mmHg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.80.6大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。实验室检查：Hb 95g/L，WBC 6.5109/L，RBC 4.01012/L，PLT 240109/L，粪便隐血阳性。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.食管或贲门癌（喜吃热烫+进行性吞咽困难

10、+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌）2.失血性休克（二）诊断依据 1.喜吃热烫食物的嗜好，吸烟7年，每日半包。2.典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻。3.左锁骨淋巴结肿大。4.Hb 95g/L，RBC 4.01012/L，粪便隐血阳性。二、鉴别诊断 1.贲门失驰缓综合症 2.幽门梗阻 3.反流性食管炎并发食管狭窄,三、进一步检查 1.首选胃镜检查和活检病理检查或X线钡餐检查 2.淋巴结活检 3.B超或CT检查明确有无肿瘤转移 4.肝、肾及心脏功能检查四、治疗原则 1.一般治疗：营养支持治疗。2.手术或介入治疗解除梗阻 3.可酌情进行化疗及生物治疗 4.对症治疗,病例摘要：男性，

11、48岁。恶心、乏力、伴尿色黄3年余。3年前，无明显诱因出现恶心，食欲减退、乏力，并伴尿色发黄，劳累后加重，但无腹痛、肩背部痛、腹胀及肢体浮肿等症状，曾多次发现肝功能异常（具体不详），未系统诊治。发病以来，间断出现尿色发黄，但尿量不少；大便稀，1-2次/日，无脓血便。睡眠质量差，体重无明显减轻。否认胃肠疾病史。近15年多次发现HBSAg（+），未系统诊治。无手术及药物过敏史。吸烟5年，每天半包，饮酒5年余，每日1-2两。查体：T 36.8，P 76次/分，R 16次/分，BP 125/60mmHg。神志清，面色晦暗，浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染。心肺检查未见异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，无压

12、痛及反跳痛，肝肋下2cm，质中等，无触痛，脾未触及，无移动性浊音，双下肢无浮肿。实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC 6.5109/L，PLT 140109/L；HBSAg（+），抗HbcAb（+），HbeAg（+），ALT 75IU/L，AST 58IU/L，A/G 1.8，总胆红素44.46mol/L，直接胆红素27.36mol/L，粪便隐血阳性。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.慢性活动性乙型肝炎（HBsAg（+）史+恶心，食欲减退+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=乙型肝炎）（二）诊断依据 1

13、.中年、男性，有长期HBSAg（+）史。2.典型的临床表现：肝功能异常和消化不良症状及尿黄。3.面色晦暗，巩膜黄染，肝大，脾不大，腹水征阴性。4.血常规正常，HBsAg（+），抗HbcAb（+），HbeAg（+），ALT 75IU/L，AST 58IU/L，A/G 1.8，总胆红素44.46mol/L，直接胆红素27.36mol/L，粪 便血阳性。二、鉴别诊断 1.肝炎后肝硬化 2.胆囊炎、胆石症 3.胆道系统及胰腺肿瘤,三、进一步检查 1.腹部B超或CT检查 2.上消化道造影 3.肿瘤标志物的检查如AFP 4.必要时行肝穿检查四、治疗原则 1.一般治疗：支持治疗。2.使用保肝药物 3.抗病毒

14、治疗 4.中医药治疗,病例摘要：女性，30岁。尿频、排尿不尽感3周，加重伴发热2天 3周前自觉劳累后出现尿频、排尿不尽感，时伴下腹部不适、腰部酸痛和乏力，未诊治。2天前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达39.0。发病以来，尿颜色无变化，量不少；大便正常；睡眠可，体重无明显减轻。既往无类似发作史，无高血压病史。有霉菌性阴道炎史。查体：T 39，P 124次/分，R 26次/分，BP 125/60mmHg。神志清，面部潮红，浅表淋巴结未触及。颜面无水肿，双肺呼吸音清，心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，右肾区叩击痛阳性。双下肢无水肿。实验室检

15、查：血常规:Hb 125g/L，WBC 16109/L，N 86%，L 30%，PLT 140109/L，尿白细胞10-20个/HP，红细胞4-6个/HP，尿蛋白（+），可见白细胞管型。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断及诊断依据 1.急性泌尿系感染 2.下泌尿道感染（已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染）（二）诊断依据 1.已婚女性，急性起病。2.发热伴尿频、尿急、尿痛。3.T 37.5，下腹部正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 触及，肝肾区无叩击痛。4.血白细胞总数和中性粒细胞比例均升高，尿中红

16、、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白阴性。二、鉴别诊断 1.急性肾盂肾炎 2.慢性肾盂肾炎急性发作 3.泌尿系结核 4.尿道综合征,三、进一步检查 1.尿细菌培养+药敏、尿涂片找细菌。2.肾脏B超。3.必要时肾小管功能检查。4.妇科检查。四、治疗原则 1.多饮水，注意个人卫生。2.抗生素治疗。3.经过治疗后，复查尿常规，若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素。,病史摘要：女性，28岁，已婚，发热伴尿频、尿急、尿痛2天。2天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温37.8，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腰痛。1年前曾有类似症状发作1次，经抗感染治疗后症状消失

17、，无结核病史、药物过敏史。查体：T 37.5，P 93次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。一般状况良好，自主体位，浅表淋巴结未及，扁桃体不大，无口唇疱疹，颈软无抵抗，心肺无异常。腹软，下腹部正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢不肿。实验室检查：血常规WBC 10109/L，中性粒细胞80%，尿常规：蛋白阴性，WBC 10-20/HP，RBC 5-10/HP。要求：根据以上病史摘要，请将诊诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.急性泌尿系感染 2.下泌尿道感染（二）诊断依据 1.已婚女性，急性起病

18、。2.发热伴尿频、尿急、尿痛。3.T 37.5，下腹部正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触 及，肝肾区无叩击痛。4.血白细胞总数和中性粒细胞比例均升高，尿中红、白细胞均高，以白 细胞为主，尿蛋白阴性。二、鉴别诊断 1.急性肾盂肾炎 2.慢性肾盂肾炎急性发作 3.泌尿系结核 4.尿道综合征,三、进一步检查 1.尿细菌培养+药敏、尿涂片找细菌。2.肾脏B超。3.必要时肾小管功能检查。4.妇科检查。四、治疗原则 1.多饮水，注意个人卫生。2.抗生素治疗。3.经过治疗后，复查尿常规，若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选 择抗生素。,病例摘要：男性，23岁，腹痛、腹泻4天，伴发热1日。4天前，

19、自觉饮食不当后出现腹痛，以左下腹及脐周痛为主，每日排便5-7次，为黄稀便混有黏液脓血，伴里急后重感。1日前开始发热，体温波动38-39之间，伴寒战，并出现左下腹痛、腹泻，共10余次，初为黄稀便，后为黏液脓血便，量不多，伴里急后重感。既往体键，无结核病史、药物过敏史。查体：T 38.5，P 106次/分，R 20次/分，BP 105/70mmHg，急性病容，神志清，精神萎靡，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，口唇干，双肺无异常，HR 106次/分，心音有力，未闻及杂音，腹平软，左下腹压痛，无反跳痛，其余部位无压痛，肝脾未触及，肠鸣音7次/分，双下肢不肿。实验室检查：血常规WBC 15.6109/L，

20、中性粒细胞88%，粪便常规：白细胞满视野，RBC 20-30/HP。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 急性细菌性痢疾（发热+腹痛、腹泻+里急后重+脓血稀便=急性细菌性痢疾）（二）诊断依据 1.青年男性，急性起病。2.饮食不当后出现腹痛、腹泻、黏液脓血便伴发热及里急后重。3.体温高，左下腹压痛。4.末梢血白细胞升高，便中可见大量红白细胞。二、鉴别诊断 1.急性阿米巴痢疾 2.其他感染性肠炎 3.急性出血坏死性肠炎 4.溃疡性结肠炎,三、进一步检查 1.大便培养。2.大便找虫卵及阿米巴原虫。3.肝功能及电解质，必

21、要时行血气分析检查。4.必要时行肠镜检查。四、治疗原则 1.注意生命体征变化，适当隔离，处理呕吐物及排泄物。2.病原治疗，抗菌治疗。3.支持疗法及对症处理。,病史摘要：男性，52岁，乏力、心慌1个半月。1个半月前开始逐渐心慌，乏力，上楼无力，家人发现面色不如以前红润，但末到医院检查，病后进食正常，不挑食，大便1次/日，成形，不黑，小便正常，睡眠可，体重似略减轻（未量体重）。既往无胃病史。查体：T 36.5，P 96次/分，R 18次/分，BP 130/70mmHg。贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，舌乳头正常，甲状腺不大，肺无异常，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部2

22、/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：Hb 75g/L，RBC 3.081012/L，WBC 8.0109/L，MCV 76fl，MCH 24pg，MCHC 300g/L，网织红细胞1.2%，分类：中性分叶69%，嗜酸性粒细胞3%，淋巴细胞25%，单核3%，PLT 136109/L，粪便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6g/L，血清铁50g/L，总铁结合为450g/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.缺铁性贫血（青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁=缺

23、铁性贫血）2.消化道肿瘤（二）诊断依据 1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；有关铁的化验支持诊断。2.病因考虑消化道肿瘤：中年以上男性，逐渐发生贫血，粪便隐血（+），体重减轻。二、鉴别诊断 1.慢性疾病性贫血 2.其他原因贫血 3.铁幼粒细胞性贫血 4.消化性溃疡或其他消化系统疾病,三、进一步检查 1.骨髓检查和铁染色。2.腹部B超。3.血清癌胚抗原（CEA）。4.消化道内镜或造影检查。四、治疗原则 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。2.补充铁剂。3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。,病例摘要：男性，30岁，发热伴全身酸痛10天，加重伴出血倾向5天。10天前无明显诱因开始低热

24、，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，曾在当地医院诊治，自诉血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，5天来上述症状加重，刷牙时牙龈出血来诊，病后进食减少，睡眠差。既往体健，无药物过敏史。查体T 38，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。前胸和下肢皮肤有数个出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体不大，甲状腺未触及，胸骨轻压痛，肺叩诊清音，右下肺少量湿啰音，心率96次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：Hb 82g/L，WBC 5.4109/L，网织红细胞0.5%，PLT 29109/L，原幼细胞占45%，尿、便常规（-）。要求：

25、根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.急性白血病（发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病）（发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病）2.肺部感染（二）诊断依据 1.急性白血病：（1）急性发病，有发热和出血、贫血表现；（2）皮肤出血点、胸骨压痛（+）；（3）Hb和血小板减少，外周血象见到45%的原幼细胞。2.肺感染：咳嗽，发热38；右下肺湿啰音。二、鉴别诊断 1.白血病类型鉴别 2.再生障碍性贫血 3.MDS,三、进一步检查 1.骨髓穿刺检查，有条件者进行MIC分型检查。2.胸片 3.腹

26、部B超 4.肝、肾功能四、治疗原则 1.对症支持治疗：包括抗生素控制感染。2.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。,病例摘要：男性，55岁，间断性头晕11年，活动后气短、胸闷90天。12年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/110mmHg，间断服用“降压0号”。近3个月出现活动后胸闷、心悸、气短，休息后可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性呕吐和头痛。既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟15年，每天1.5包，少量饮酒，父52岁时死于高血压病、脑出血。查体：T 36.5，P 89次/分，R 18次/分，BP 160/100mmHg。神志清，巩膜无黄染，口

27、唇无紫绀，双肺底可闻及湿性啰音，心尖呈抬举性博动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级收缩期血管杂音，A2亢进，A2P2。腹平软，肝脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿。辅助检查：尿常规：蛋白（+），糖（-），Cr 90mmol/L，BUN 6.8mmol/L，血K+4.5mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，总胆固醇6.6mmol/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.高血压病2级（极高危）（SBP 160-179或DBP 100-109 2级）2.心功能III级 3.高脂血症（二

28、）诊断依据 1.高血压病2级：BP 160/100mmHg。2.极高危：（1）有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压家族史）；（2）心脏靶器官损害：心尖呈抬举性博动，心界向左下扩大，心尖区2/6级 收缩期血管杂音；（3）心衰的临床表现：劳累性胸闷气短，双肺底湿啰音。3.高脂血症：总胆固醇6.6mmol/L。二、鉴别诊断 1.肾性高血压 2.原发性醛固酮增多症 3.冠心病 4.心脏瓣膜病,三、进一步检查 1.心电图。2.超声心动图。3.胸部X线片。4.眼底检查。5.血浆肾素活性、血浆醛固酮。四、治疗原则 1.非药物治疗：休息、戒烟、限盐。2.药物治疗：（1）降压药物治疗：长期维持用药。（

29、2）控制心衰：利尿剂、血管扩张剂、强心剂、酌情使用受体阻滞剂。（3）调脂治疗。,病例摘要：男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，呕吐。旁人给予硝酸甘油0.5mg舌下含服胸痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T 36.5，P 82次/分，R 19次/分，BP 90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿啰音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早博3-5次/分，心

30、音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mv，有RonT室性早博，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T 2.56g/ml（正常值0.05g/ml）要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.急性广泛前壁心肌梗死（中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗 V1V6广泛前壁心梗 V1V3前间壁心梗 V3V5局限前壁心梗、III、AVF下壁心梗 中老年患者+吸烟史+胸痛35分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛）2.室

31、性早博 3.冠心病 4.心功能（Killip）2级 5.心脏骤停心肺复苏术后（二）诊断依据 1.急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效,伴胸闷、大汗、恶心。2.突然抽搐，意识丧失。3.双肺底细湿啰音，心音低。4.辅助检查：心电图：V 1-6导联S-T段弓背向上抬高，室性早博，CK及CK-MB增高，肌 钙蛋白T增高。二、鉴别诊断 1.心绞痛 2.急性心包炎 3.急性肺栓塞 4.急腹症 5.主动脉夹层,三、进一步检查 1.动态观察心电图。2.动态观察血清心肌酶。3.血气分析，凝血功能检查。4.血常规检查，血脂、血钾。5.超声心电图。6.胸部X片。四、治疗原则 1.一般治疗：休息、吸氧

32、，监测、护理。2.解除疼痛，扩冠抗凝。3.再灌注治疗，溶栓和（或）介入治疗。4.对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰。5.心肌梗死的级预防。,病例摘要：女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中小便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。查体：T 36.5，P 60次/分，R 16次/分，BP 200/100mmHg。意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤黏膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视

33、，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下肢驰缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.急性脑血管病，脑出血可能性大（老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血）2.高血压病3级（极高危）3.应激性溃疡（二）诊断依据 1.老年女性、急性起病，送往医院途中小便失 禁。2.意识障碍，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。

34、颈抵抗（+）。3.左上下肢驰缓性瘫痪,肌力0级,左Babinski征（+）,Brudzinski征（+）。4.高血压病史15年，最高血压180/120mmHg。5.应激性溃疡，呕吐1次为少许咖啡色样物。二、鉴别诊断 1.脑梗塞 2.蛛网膜下腔出血 3.高血压脑病,三、进一步检查 1.头颅CT。2.呕吐物隐血。3.血尿便常规，粪便隐血。4.血电解质、血糖、肝肾功能。四、治疗原则 1.维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气。2.降低颅内压（静脉点滴甘露醇等）。3.控制血压。4.控制上消化道出血，抑酸、止血。5.必要时外科治疗。,病例摘要：男性，29岁，发热、咳嗽15天 15天前劳累后出现干咳、午

35、后低热，体温波动于37.6-38.4，1周后咳黄痰，痰中偶有血丝。经静脉点滴青霉素、头孢菌素等治疗，痰逐渐变白，痰量减少，但发热缓解不明显。发病以来纳差、二便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2kg。既往体健，吸烟10余年，20支/日。查体：T 37.3，P 84次/分，R 23次/分，BP 120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示右上肺纤维条索状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平面。空洞周围有渗

36、出影。WBC 10.2109/L,N 78%,Hb 132g/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.浸润性肺结核（咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺 结核）2.继发肺部细菌感染（二）诊断依据 1.肺结核（1）青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝；（2）午后低热，盗汗，体重下降2kg等结核中毒症状；（3）右下叶背段空洞，系结核好发部位；（4）抗感染治疗效果欠佳。2.继发细菌感染（1）咳嗽、咳黄痰；（2）静脉点滴青霉素后症状有所减轻；（3）叩诊右肩胛间区呈浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性啰音

37、。胸片示右上 肺纤维条索状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平面。空洞周 围有渗出影。（4）WBC升高、N升高。二、鉴别诊断 1.肺脓肿 2.支气管肺癌 3.支气管扩张 4.肺囊肿继发感染,三、进一步检查 1.痰找结核菌、PPD、血沉。2.痰涂片革兰染色、痰培养+药敏。3.胸部CT。4.纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。四、治疗原则 1.抗结核治疗。2.抗感染治疗。3.休息、加强营养支持。,病例摘要：男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、气促3天。3天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40，以午后、晚间为重，咳嗽、咯暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁

38、、出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少。既往体健。查体：T 39.5，P 110次/分，R 28次/分，BP 75/55mmHg。急性热病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀。右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉、发绀。辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血WBC 19109/L，N91%。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.右上肺炎 青壮年受凉高热湿啰音

39、铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 2.感染性休克（青年+上感染症状+急性左心衰+心大=感染性休克）（二）诊断依据 1.右上肺炎（1）青年人、急性起病。（2）寒战、高热、咳嗽、气促。（3）右上肺实变体征。（4）胸片肺部阴影、WBC升高。2.感染性休克（1）烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少。（2）血压下降、紫绀。二、鉴别诊断 1.肺脓肿 2.肺结核 3.其他原因所致休克,三、进一步检查 1.痰培养+药敏，痰涂片革兰染色镜检。2.血培养+药敏。3.痰找结核菌。4.电解质、肝肾功能检查。5.血气分析。四、治疗原则 1.

40、一般治疗：休息、面罩吸氧、营养支持。2.抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。3.控制感染（联合使用抗生素）4.应用糖皮质激素 5.纠正水、电解质和酸碱紊乱 6.必要时机械通气治疗,病例摘要：女性，40岁，心悸，多汗、乏力伴体重减轻1年余。1年前开始，自觉生气后出现心慌、气短、多汗及全身疲乏无力。近3周家属发现其双眼球突出，且易怒，失眠，视物正常。每日排大便2-3次，不成形。自测脉搏最快达128次/分，发病来体重下降6Kg。当地查血糖正常，未经正规治疗。查尿正常。发病以来无发热，睡眠差，月经不规律。既往体健，无药物过敏史，月经规律，家庭史无特殊病史。查体：T 36.7，P 120次/分，R 20

41、次/分，BP 130/60mmHg。发育良好、消瘦、皮肤潮湿，浅表淋巴结无明显肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤。甲状腺度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺无异常。叩诊心界不大，心率120次/分，心律齐，心尖部可闻及2/6收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，肠音正常，双下肢不肿，伸手有细颤。实验室检查：Hb 131g/L，WBC 7.68109/L，N 70%，L 30%。尿及粪便常规未见异常。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.甲状腺功能亢进症（怕热多汗、性情急

42、躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加 快，脉压增大=甲亢）2.Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）（二）诊断依据 1.中年女性,以心悸、多汗、突眼、乏力及月经不规律为主要临床表现。2.每日排大便2-3次，不成形。自测脉搏最快达128次/分，发病来体重下 降6Kg。3.脉压大，脉率快和眼球突出，甲状腺弥漫性度肿大，质软，有震颤 和血管杂音，伸舌和双手有细颤。二、鉴别诊断 1.结节性甲状腺肿继发甲亢 2.甲状腺炎 3.更年期综合征,三、进一步检查 1.查血清FT3、FT4、TSH，甲状腺摄131试验。2.甲状腺超声。3.自身抗体（TG TM）。四、治疗原则 1.休息，加强营养和镇静。2

43、.口服药物治疗。3.放射性131治疗或手术治疗。,病例摘要：男性，50岁，右腰疼痛伴血尿1月。患者1月前某日晨起时突然感到右腰痛并向右下腹、会阴部放射，呈持续性绞痛，活动后出现血尿并伴有尿急、尿频、尿痛，右腰痛稍缓解。但多次复查尿常规均有镜下血尿，抗炎治疗效果欠佳。半月前行B超检查发现右肾盂积水，腹部X线平片未见异常。发病以来大便正常，否认肝炎、结核病史。查体：T 37，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。一般情况可，皮肤无黄染，浅表淋巴结无明显肿大，心肺未见异常。右肾区未及明确肿物，右肾区叩击痛（+），右下腹深压痛，无反跳痛。实验室检查：血常规正常，尿常规WBC 2-

44、4/HP，RBC 30-50/HP，尿素氮7.9mmol/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.尿路结石（右）（活动后血尿腰部绞痛+B超/X线=尿路结石）2.尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）附：老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生（二）诊断依据 1.晨起时突然感到右腰痛并向右下腹、会阴部放射，呈持续性绞痛，活动 后出现血尿并伴有尿急、尿频、尿痛，右腰痛稍缓解。2.多次复查尿常规均有镜下血尿，抗炎治疗效果欠佳。3.右肾区未及明确肿物，右肾区叩击痛（+）,右下腹深压痛，无反跳痛。

45、4.B超右肾盂积水。二、鉴别诊断 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染,三、进一步检查 1.复查双肾B超。2.静脉尿路造影，KUB（肾、输尿管、膀胱平片）。3.膀胱镜检查，输尿管镜检查。四、治疗原则 1.插管造影显示充盈缺损，可行碎石治疗。2.手术治疗（输尿管切开取石或输尿管镜取石）。,病例摘要：女性，34岁，突发右下腹痛6小时。平素月经规律5/28天，1周前因停经40天在外院行人工流产术，手术情况不详，术后一直有少量阴道出血，3天前感右下腹隐痛，6小时前突感右下腹撕裂样痛，伴肛门坠胀感，恶心，呕吐两次。既往体健，妊4产1，上环6年。查体：P 120次/分，BP 80/50mmHg，虚弱，

46、面色苍白，屈曲位，心肺未见异常，触诊腹部肌紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹为著，移动性浊音（+）。妇科检查：外阴经产型，阴道畅，黏膜苍白，少量暗红血，宫颈轻度糜烂，着色，宫颈举痛（+），子宫前位，正常大小，质软，光滑，活动好，压痛（+），后穹窿饱满，子宫漂浮感，双附件触诊不满意，右附件区压痛明显。实验室检查：尿妊娠免疫试验（+），血WBC 15109/L，N 80%，L 20%，Hb 102g/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 1.异位妊娠（宫外孕）（阴道出血+闭经+休克+晕厥+腹痛+HCG测定=异位妊娠）

47、2.右输卵管妊娠破裂 3.失血性休克 4.贫血（二）诊断依据 1.生育期女性，有停经史，上环6年。2.6小时前突感右下腹撕裂样痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐。3.下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音（+），后穹窿饱满，子宫漂 浮感，宫颈举痛（+），妊娠免疫试验（+）。4.BP 80/50mmHg，P 120次/分。5.贫血貌，Hb102g/L，尿妊娠免疫试验（+），血WBC 15109/L。二、鉴别诊断 1.急性阑尾炎（右下腹症状明显）2.急性盆腔炎（有腹膜刺激体征，下腹部明显）3.吸宫不全（有人流史）4.卵巢囊肿蒂扭转（可有类似症状）,三、进一步检查 1.B超。2.后穹窿穿刺（吸出不凝血液可协助诊断

48、）。3.血HCG（绒毛膜促性腺激素）测定。四、治疗原则 1.急诊手术。2.扩容、抗休克治疗。3.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。4.对症支持治疗。,病例摘要：男性，41岁，自高处跌落，右腰部外伤血尿6小时。患者6小时前从房上跌落，右腰部撞到木桩，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心。伤后排尿一次，为血尿，伴血块。平素体健。查体：T 37.7，P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育正常，营养中等，神情合作，痛苦病容。巩膜、皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，右上腹部压痛，未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音弱。泌尿外科情况：右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩实音，尿道口有血迹。

49、实验室检查：WBC 10.2109/L，Hb 98g/L，尿常规RBC满视野、WBC 0-2个/HP；B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声异常，包膜不完善，肾周围呈现大片环状低回声。胸片正常。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,一、诊断及诊断依据（一）诊断 右肾外伤（挫裂伤）（腰部外伤+血尿+B超=肾外伤）（二）诊断依据 1.右腰部外伤史。2.右腰部疼痛、肉眼血尿。3.B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声异常，包膜不完善，肾周围呈现大片环状低回声。胸片正常。4.Hb 98g/L，尿常规RBC充满视野。5.右腰部皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显。

50、二、鉴别诊断 1.肝脏破裂：通过体检，B超检查可排除。2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状。,三、进一步检查 1.腹部CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围。2.排泄性尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况。四、治疗原则 1.绝对卧床，观察生命体征（BP、P、R、T等）同时明确有无合并其他脏器 损伤。2.输液，维持水、电解质平衡。3.抗感染治疗，并给予止痛、镇静剂和止血药物。4.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期 检测血红蛋白和红细胞容积。5.经积极抗休克后生命体征仍无改善，血尿逐渐加重，血红蛋白逐渐下 降，局部肿块增大，需急诊手术探查。,病例摘要：男