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1、失血性休克,查房目的,熟悉失血性休克的症状与体征掌握失血性休克的急救与护理,案例,陈立，男，30岁，因打架斗殴所致四肢多处砍伤伴神清淡漠于08-16 11:05急诊收住入院，平车推入病房，一路补液带入神志淡漠，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm,对光反射敏感。,入院后处理,立即给予：扩容，两路静脉快速补液，监测血压 脉搏 呼吸 体温等 观察病情变化 包扎外露伤口 吸氧 急查血 导尿 病情稳定后 医护人员陪同下送入病房,一.休克的识别,（一）休克概述 休克（shock）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调

2、与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。,（二）休克的分类 1.按休克的病因分类 2.按血流动力学分类,1.病因分类,根据病因不同，一般将休克分为低血容量性休克(即失血性休克)，心源性休克，分布异常性休克3类。a低血容量性休克 常因大量出血或丢失大量体液如外伤或内脏大量出血、急剧呕吐、腹泻等，都会使毛细血管极度收缩、扩张或出现缺血和淤血 b.心源性休克 因心脏排血量急剧减少所致如急性心肌梗塞、严重的心率失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等 c.分布异常性休克；感染性、过敏性、神经源性休克患者的血容量并不减少，但有广泛的血管

3、扩张循环血管床血液滞留于血循环中有效血液循环量相对不足,a.高排低阻性休克（暖休克）：心排出量外周血管扩张，吻合支开放外周阻力降低。血压稍降低，脉压可增大，血流增多使皮温增高。多见于感染性休克早期。b.低排高阻性休克(冷休克)：心排出量外周阻力。平均A压降低可不明显，但脉压明显缩小。常见于低血容量性休克和心源性休克c.低排低阻性休克常见于休克失代偿期,2.血流动力学分类,二.失血性休克概念,大量失血引起的休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超过总血

4、量的30%35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。,三.病因,当血容量不足超越代偿功能时，就会呈现休克综合病征。表现为心排出血量减少，尽管周围血管收缩，血压下降。组织灌注减少，促使发生无氧代谢，导致血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒。血流再分布使脑和心的血供能得到维持。血管进一步收缩会招致细胞损害。血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白丢失，加重低血容量，最终将会发生多器官功能衰竭。,四.失血性休克的发病机制（微循环障碍）,维持微循环正常流通有三个条件：第一是全身血管内有充足血量；第二是心脏每次搏出足够的血量；第三是微小的动脉收缩力正常；不论哪一个环节出现问题都会发生休克.正常人体的血液总量大约占

5、到人体体重的百分之六到百分之八，这是个质量容积比。比如，一个体重六十公斤的人，他身体的血液有3600到4800ml.以失血性休克为例，一般15到20分钟内失血小于10%15%时，机体可通过代偿使血压和组织灌注保持基本正常。若超过 25%30%，可引起心排量和平均动脉压下降而发生休克，失血量超过45%50%，往往能迅速导致死亡。,失血性休克的发生动因图解（一）,失血性休克的发生动因图解（二）,（1）.微循环的变化-收缩期-代偿期相当于临床休克早期,循环血量BP交感-肾上腺系统兴奋儿茶酚胺毛细血管前括约肌收缩微循环血量毛细血管内压。动静脉吻合支开放，血液通过直捷通路回流，微循环非营养性血流增加，组

6、织发生缺血缺氧。,病因 循环血量 血压,（2）.微循环的变化-扩张期-抑制期相当于临床休克期,休克继续发展 组织缺氧缺氧代谢酸性产物 毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩 血液淤积于微循环循环血量进一步 休克加重 毛细血管壁细胞缺氧通透性 血浆成分漏出血管外血液浓缩、粘稠度,（3）.微循环的变化-衰竭期-失代偿期相当于休克晚期,毛细血管内血液淤积、粘稠度及酸中毒 红细胞、血小板易发生凝聚微血栓 弥漫性血管内凝血（DIC）血液停滞、细胞缺氧溶酶体破裂细胞自溶 器官功能损害 DIC消耗凝血因子，激活纤溶系统弥漫性血管内出血休克恶化。,五.临床表现,a.休克早期*神志 清楚 紧张 烦躁*皮肤粘膜 湿

7、冷 潮湿 苍白*脉搏 快、细、弱*血压 正常 舒张压 脉压差*呼吸 过度通气*尿量 减少或正常,交感-肾上腺髓质系统兴奋-儿茶酚胺分泌,b.休克期*神志 淡漠 迟钝 神志不清*皮肤黏膜 发绀 紫绀 淤斑*脉搏 细弱 摸不清*血压 下降 脉压差测不出*呼吸 进行性呼吸困难*尿量 少尿 甚至无尿,c.可逆性失代偿期 休克没有得到及时治疗，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临床表现为：（1）血压进行性下降，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷；（2）肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；（3）皮肤发凉加

8、重、发绀，可出现花瓣。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。,d.不可逆性失代偿期（1）血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；（2）毛细血管无复流；（3）由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。,e.休克晚期,休克的临床表现总结表,六.失血性休克的观察,1、神志意识的观察 失血性休克的病人病情急、进展快、应设专人护理，在抗休克的治疗过程中严密监护病情。休克早期机体代偿机能尚好，脑缺氧轻，病人神清，伴兴奋、烦躁不安、焦虑

9、，这时如能及时发现、及时处理，休克很容易纠正；当机体失代偿后脑缺氧加重，病人精神状态逐步由兴奋转为抑制，表现为意识模糊、表情淡漠、感觉迟钝；休克发展到晚期，病人即昏迷，如病人从烦躁转为平静而合作，或从淡漠转为对答自如，都说明脑循环改善。,2、血压与脉搏 每隔1530分钟测血压一次并作记录，情况稳定后可改每小时一次。休克病人的脉搏增快在早期即可出现，脉率变化往往在血压变化之前。如脉搏出现细速至微细缓慢甚至无脉则提示休克加重，应及时处理。血压降低是休克的主要表现之一，收缩压大于90mmHg,脉压差大30mmHg表示灌流量好，收缩压小于80mmHg，脉压差小于20mmHg表示灌流不好。,3、皮肤、粘

10、膜和肢体温度的变化 失血性休克的病人早期由于微循环灌注不足，一般早期表现为肢体发凉，皮肤湿冷，自觉口渴，皮肤粘膜苍白。休克期表现为毛细血管充盈迟缓、四肢厥冷、皮肤粘膜由苍白转为紫绀、出汗；休克晚期全身广泛出血倾向，除出现皮下瘀点、瘀斑外，还可有便血、呕血等内脏出血。,5、保持呼吸道通畅及有效的呼吸支持 病人头部稍后仰并偏向一侧，同时给予氧气吸入，流量2-4升/分，遇头面部骨折者，一定彻底清除呼吸道内血块、积液及异物，遇喉头水肿或昏迷病人舌后坠，可用舌钳夹出并于口内置一通气管道以利通畅，必要时气管切开。,4、尿量休克时尿量的多少可以反应肾血流量的良好与否，是观察休克变化简便而有效的指标，休克病人

11、应在无菌条件下插好留置导尿管，以便观察每小时尿量。在正常肾功能条件下成人尿量要超过30ml，凡每小时尿量不足25ml提示机体有效循环不足，应加快输液速度。,七.一般监测,1 神志 反映脑灌注2 皮肤温度及色泽 反映体表灌注3 血压 持续下降，收缩压90mmHg，脉压差20mmHg，示休克存在。4 脉率 5 尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。尿量30ml/hr，比重，示休克存在。6 血色素或血球压积,八、辅助检查：,1.实验室检查：红细胞、血红蛋白：了解失血情况红细胞压积：了解血液浓缩情况静脉血二氧化碳结合力：了解碱储备情况PaO2：休克时降低PaCO2：休克时升高乳酸：休克时明显升高，为

12、休克重要的敏感的指标。,2.心电图（ECG）：显示瞬时心率、心律、心肌缺血3.直接动脉测压：迅速反映BP变化4.中心静脉压（CVP：Central venous pressure）正常值6-12cmH2O 指导补液治疗,CVP BP 原 因 处理原则,九.处理原则,迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。1）补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。2）止

13、血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。,3）保持安静，保暖，少搬动4）保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧5）积极治疗原发病6）纠正酸中毒，pH7.25。通常使用5%碳酸氢钠7）抗感染8）强心 西地兰：0.4mg 加液体20ml静脉缓推，心率60次以下禁用。9）防治器官功能衰竭和DIC10）中医药治疗：参麦注射液等,十.治疗原则,治疗：1）去除原发病因2）抗休克：补充血容量，改善微循环3）维持基本血压4）恢复和维持正常代谢和脏器

14、功能5）防治并发症扩容、给氧、纠酸、血管扩张剂、抗菌、抗凝、激素、强心、防止并发症、抗自由基、中药。6）积极治疗原发病因，迅速查找出血原因，并积极处理【以扩容为重点】：休克治疗必须先恢复组织灌注和有氧代谢 必须迅速而有效地组织抢救，力争在14小时内改善微循环状态，增加心输出量，尽可能使病人在1224小时内脱离危险，以免发生不可逆的脏器损害,1）补充血容量（液体复苏）：先晶体后胶体、先快后慢、先盐后糖、3060min内补5001000ml 首选等渗盐水、平衡液、5001000ml，先输入晶体液增加循环血量，降低血液黏稠度，改善微循环。继而输入胶体液，血制品。扩容疗效标准血压90mmHg以上 脉压

15、20mmHg以上中心静脉压612cmH2O 舒张压40mmHg以上心率100次/分以下 尿量每小时30ml以上呼吸正常 意识清楚,补充液体种类 1.胶体液：占补液全量的1/31/4全血：失血性休克，红细胞压积小于35，血红蛋白小于10克血浆：烧伤、肠梗阻、腹膜炎低分子右旋糖酐（脉通）：肾衰者慎用中分子右旋糖酐：500ml液体扩容血量450ml，每日最高量不超过1500ml，常用1000ml。2.晶体液510葡萄糖，休克时血糖高，不宜多用。0.9盐水，因它含氯量比体内高，补液过多使体内氯离子增高，并与体内氢离子结合成酸，不主张补给。平衡盐：含2/3份的生理盐水和1/3份的1.25碳酸氢钠。补液常

16、用该液,3.如血压不好，可采用血管活性药物（）血管收缩剂：多巴胺：规格2ml：20mg常用剂量20mg加入5%葡萄糖液250ml中，以每分约20滴（75-100微克）滴入，根据血压情况可增加速度或浓度，最大剂量每分钟500微克。小剂量时（每分钟按体重0.52g/kg）主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；小到中等量时（每分钟按体重210g/kg），能直接激动1受体以及间接促使去甲肾上腺素自贮藏部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏出量增加，最终使心排血量加大，收缩压升高，脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改

17、变，冠脉血流及心肌氧耗改善；大量时（每分钟按体重大于10g/kg）激动受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。,肾上腺素和去甲肾上腺素：肾上腺素1ml:1mg;常用静脉推注1mg,必要时可每3至5分钟重复给予。或用生理盐水稀释后以0.05-0.5ug/kg/min静脉滴注。去甲肾上腺素：1ml:2mg;可用12mg加入生理盐水或5%葡萄糖250ml内静滴，根据情况掌握滴注速度，待血压升至所需水平后，减慢滴速，以维持血压于正常范围。如效果不好，应换用其他升压药。对危急病例可用12mg稀释到1020ml，徐徐推入静脉

18、，同时根据血压以调节其剂量，血压回升后，再用滴注法维持。去甲肾上腺素是肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素，经过N-甲基化作用转化为肾上腺素。肾上腺素对受体的激动作用比去甲肾上腺素更广泛。肾上腺素对和受体均有激动作用；去甲肾上腺素主要激动受体，对心脏1受体作用较弱，对2受体几乎无作用。因此导致二者产生不同的作用。1受体：位于血管平滑肌（皮肤、黏膜、部分内脏）、瞳孔开大肌、心、肝；可引起血管收缩 2受体：位于血管平滑肌、突触前膜、脂肪细胞 1受体：位于心脏；可引起心脏兴奋 2受体：位于支气管、血管平滑肌（骨骼肌、冠状动脉）；可引起血管扩张 3受体：位于脂肪细胞,（2）血管扩张剂：临床判断血容量已基本补

19、足，中心静脉压、血压已维持在正常范围，但存在四肢发凉、皮肤苍白、尿量少等循环不良状态，应使用血管扩张药物，常用有酚妥拉明，硝普钠，山莨菪碱 间羟胺（1ml:10mg）常联合多巴胺应用，肌注或者皮下注射每次210mg，必要时1015分钟重复，极量为100mg,迅速将病人安置抢救室内，给予恰当的处理、心电监护、吸氧，报告医生。一般采用平卧位或将上身、下肢均适当各抬高，有利于呼吸及下肢静脉回流并改善组织的血液循环。并保持呼吸通道通畅。迅速套管针开放12条静脉输液通路。一条保证扩容的需要，一条保证各种药物按时输入，但是要注意药物间配伍禁忌。遇有不断出血者，除急速补充血容量外，应尽快止血。四肢动脉出血时

20、，按解剖部位上止血带，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施。肝、脾破裂有难以控制的出血时，可在补充血容量的同时手术止血。在休克状态下手术会增加危险，但不止血，休克不能纠正，因而要在快速输血、输液补充血容量的同时，迅速做好术前准备，尽早手术止血，不能因血压过低、犹豫不决，失去抢救的时机。监测CVP。合理补液。记录液体出入量，应专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量指导后期治疗。,十一.失血性休克抢救,休克体位,10-20,20-30,【注】中凹卧位适用于休克的患者。休克卧位：抬高头胸部约10度-20度，抬高下肢约20度-30度，抬高头胸部有利于膈肌下降，增加肺

21、活量，改善缺氧症状；抬高下肢，可促进静脉血回流，维持重要脏器的循环血量,【补】休克的中医知识 休克属中医脱证的范畴。其发生多由邪毒炽盛，气阴耗伤；七情劳累，内伤脏器；亡血伤津，气随血脱；剧烈疼痛，气血逆乱所致阴阳之气不相顺接，甚则阴阳离决，导致多脏腑的功能衰竭。临床分为气阴耗伤证，主症是神萎，面恍，气短，口渴，汗出，舌红或淡红，脉细数无力；真阴衰竭证，主症是神恍，惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，舌光剥干桔无苦，脉虚数；阳气暴脱证，主症是神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌淡，脉微细欲绝。又因病因不同，可挟热毒炽盛所表现的壮热，口渴，烦躁，便结之症；心气不足所表现的怔忡不结代

22、之症；气滞血瘀所表现的口唇青紫，皮肤瘀斑，腹临诊中可参考分辨而治之。,中医中药治疗,1.气阴耗伤证 可用益气养阴的生脉散(内外伤辨惑论)。药用太子参30g，麦冬15g，五味子6g。大汗大渴者，去太子参，改用人参15g，加萸肉30g；四肢厥冷者，改用红参15g，另加附子(先煎)15g,急煎频服。针剂可用参麦注射液(四川雅安制药厂)20毫升加25%葡萄糖20毫升，静注，每隔1015分钟1次，连续35次，或以50100毫升加5%葡萄糖液250500毫升，静滴，直至病情好转。2.真阴衰竭证 可用育阴潜阳的三甲复脉汤(温病条辨)加减。药用牡蛎(先煎)30g，鳖甲(先煎)30g，龟版(先煎)30g，生地1

23、5g，麦冬15g，萸肉30g，五味子9g，炙甘草9g。3.阳气暴脱证 可用回阳救逆的参附汤(妇人良方)或四逆汤(伤寒论)加减。药用红参(另煎)15g,附子(先煎)1530g，干姜12g，甘草9g。针剂可用参附青注射液(上海曙光医院研制)100毫升加5%萄糖液500毫升，静滴。初起滴速宜快，后酌情减慢，直至阳气回复而止。亦可选用注射液(四川雅安制药厂)，剂量用法同参麦注射液。4.其他治疗(1)电针取人中、素髎或加内关、涌泉。轻者取单穴，重者双穴或三穴。电压69伏.频率100120次。(2)耳针取肾上腺、皮质下、心等、两耳交叉取穴，间歇留针12小时。(3)艾炙，用艾条灸关元15分钟，艾火与皮肤表面

24、的距离以病人能够耐受为度，适用于阳脱的病人。,十二.护理目标,病人能维持体液平衡，生命体征平稳。能维持正常的心排血量。组织灌注量得到改善。呼吸道通畅，气体交换正常。增强免疫力，预防感染发生。无感染表现未发生意外损失。,十三.护理措施,（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。2、建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以

25、减少晶体液渗入血管外第三间隙。,中心静脉压与补液的关系,4、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化 每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。（二）改善组织灌注1）休克体位：将病人头和躯干抬高1020，下肢抬高2030，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。,2）抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压

26、，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。3）血管活性药物的应用：,（三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷C快速达到洋地黄化（0.8mg/d）。一般将毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。（四）保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进

27、肺的扩张，以改善缺氧状况。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。,（五）预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。,（六）调节体温1、密切观察体温变化。2、保暖：休克时体温降低，应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通过调

28、节病室内温度升高体温，一般室内温度以20左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。3、库存血的复温：低血容量性休克是，若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。,（七）预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。,（八）心理护理 严重创伤可导致患者出现不良心理反应，如焦虑、恐惧、抑郁甚至绝望等，担心疾病的转归和预后，这些

29、反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环，因此护士要及时掌握患者心理，通过温和易懂的语言安慰和解释病情及治疗方案，消除患者紧张恐惧心理增强战胜疾病的信心。,十四.休克的转归,(一)休克时有以下表现者，预后极差。如突然出现广泛出血倾向，考虑弥漫性血管内凝血；如呼吸因难加剧，心率明显加快，提示心肺功能衰竭；如尿量急骤下降，每小时小于30毫升，每日尿量低于500毫升，甚至无尿，表示肾功能衰竭。(二)神志转清，紫绀改善，心率、呼吸较前减慢，血压上升，大于10.7Kpa(80mmHg)，脉压差大于2.67Kpa(20mmHg)，尿量增加，每小时大于30毫升，提示休克已经或正在纠正。有条件者，可动态监测血气分析、血液动力学及血液流变学等指标，以判断其预后。,