烧伤和冷伤.ppt.ppt

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1、烧 伤 和 冻 伤,119120,2/119,第一节烧 伤（burn）,一概述二病理生理三伤情判断四现场急救与后送五烧伤病程及发展规律六烧伤休克七烧伤创面处理八烧伤感染九特殊原因烧伤及特殊部位烧伤,119120,3/119,一.概述,烧伤为平、战时常见外伤。平时为外科住院病人的35。美国在广岛、长崎投下两颗原子弹，每颗原子弹爆炸烧伤约5万人，烧伤率约6080。做好平、战时烧伤的防治工作是很重要的。1958年上海瑞金医院成功抢救严重大面积烧伤患者。,119120,4/119,百年烧伤医学进展,1872年 Reverdin首先采用小片皮植皮术。1878年 Billroth首先出版“烧伤外科病理和治

2、疗手册”。1887年 Copeland首先采用暴露疗法，1947年Alastair Wallace改良并推广应用。1897年 Tommesoli用盐水救治烧伤，1943年HEctor使之完善并推广应用。1944年Fox用高渗盐水。1898年 Bardeen提出烫伤产生特异性烧伤毒素，1956年Rosenthal分离出“烧伤毒素”。1894年 Sdarling发现烧伤后毛细血管通透性增高。1939年 Padgctt发明鼓取皮刀。1940年 Elkinton首先创用烧伤早期补液公式，1952年Evan根据烧伤面积和体重制定补液公式，得以普遍推广。,119120,5/119,百年烧伤医学进展,195

3、1年 Wallace创用九分法诊断烧伤面积。1962年第三军医大学创用中国九分法。1951年 军事医学科学院成立烧伤研究组。1942年 美国Cocoanat grove夜总会大火，开始重视呼吸道烧伤。1958年 上海瑞金医院救治89%烧伤病人，揭开了我国救治烧伤的新纪元。1963年 Teplity提出烧伤创面脓毒症（Burn Wound Sepsis）1963年Wallkev建立假单孢属烧伤败血症动物模型。1965年 瑞金医院创用大张异体皮打洞，嵌入小片自体皮的方法，提高了大面积深度烧伤治疗水平。我国烧伤跃居世界领先水平。1975年 Tangekovic创用削痂疗法。1984年 Gallico

4、首先成功用培养自体表皮细胞，永远覆盖烧伤创面。,119120,6/119,皮肤结构,皮肤是人体最大的器官，占体重14%-17%。具有屏障功能，保护体内组织，排泄废物，调节体温，感受冷、热、痛、触等刺激。近年研究发现还具有主动免疫功能。皮肤分表皮层(上皮组织)和真皮层(致密结缔组织)。表皮层:分为角质层防御功能，透明层，颗粒层，棘状层，生发层(由基底细胞组成)产生新的细胞。真皮层:乳头层，网状层。皮肤附属结构:毛发、皮脂腺、汗腺。上皮的再生，主要依靠生发层的基底细胞及真皮层内毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮细胞再生。,119120,7/119,皮肤结构,119120,8/119,二.病理生理,致伤原因最

5、常见的为热力烧伤，占90，如沸水，火焰，热金属、沸液、蒸汽等；其次为化学烧伤，如强酸、强硷等，占7；再次为电烧伤，占4；其它还有放射性烧伤，闪光烧伤等。,119120,9/119,病理生理,主要取决于热源温度和热力作用的时间；其次烧伤的严重与烧伤的部位、原因等有关。局部病变:皮肤完整性和屏障作用被破坏，皮肤生理功能障碍。皮肤因蛋白质变性和酶失活而发生变质、坏死，而后脱落或因蛋白凝固或炭化，最后形成焦痂。烧伤区局部毛细血管扩张、充血、血栓形成、少量血浆渗入细胞间隙而红肿、疼痛，严重者，毛细血管壁通透性增高，血浆渗出增多，表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。,119120,10/119,全身反应,烧

6、伤应激释放各种因子:应激性激素、炎性介质、多种酶、细胞分解产物而引起全身反应:血容量减少，血浆渗出，23小时最快，8小时达高峰，48小时开始回吸收能量不足和负氮平衡红细胞减少，出现血红蛋白尿和贫血免疫功能降低,119120,11/119,并发症,休克脓毒症肺部感染和急性呼吸衰竭急性肾衰应激性溃疡(Curling溃疡)多系统器官功能衰竭死亡原因:窒息、烧伤败血症、MSOF,119120,12/119,三.伤情判断,1.烧伤面积计算(estimation of burn area):常用中国九分法和手掌法。注意:总面积不计算度。中国九分法:头面颈9；双上肢各占9；躯干前后及会阴部占39；臀部及双下

7、肢占591手掌法:五指并拢，为1小儿面积估计:头面颈9(12年龄)臀部及双下肢46(12年龄),119120,13/119,人体表面积估计的中国九分法,119120,14/119,人体各部位体表面积估计,119120,15/119,手掌法,119120,16/119,2.烧伤深度的识别,烧伤深度判断(determination of burn depth)三度四分法:一度烧伤二度烧伤:浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤临床上将度和浅度称为浅烧伤将深度和度称为深烧伤。,119120,17/119,烧伤深度的三度四分法组织学示意图,表皮分五层:由外向内依次为角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底层（即生

8、发层，可产生新的表皮细胞）,119120,18/119,三度四分法,度烧伤为表皮烧伤局部毛细血管充血红、肿、热、痛，又称红斑烧伤。一般不需处理，35日痊愈，不留疤痕。对治疗及逾后影响不大，因此计算烧伤面积时，不计算在内。,119120,19/119,度烧伤,浅度烧伤:伤及表皮全层和真皮浅层，特征是表皮与真皮分离，渗出液积聚而形成水泡，故又称水泡型烧伤。局部红、肿、剧痛。大水泡。创面红润。无感染1014日愈合，不留疤痕，但有色素沉着。深度烧伤:伤达真皮深层，但有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮肤附件残留。局部肿胀，感觉迟钝，有小水泡形成。创面红白相间。愈合需由附近上皮再生或由残留皮肤附件增生，因此愈合时间

9、较长，需34周，有疤痕。,119120,20/119,度烧伤,损伤累及全层皮肤或深达肌肉、骨骼。由于末梢神经破坏，故痛觉消失。临床表现:创面苍白、棕褐或焦黄炭化，皮肤坚硬似皮革，表面干燥，但皮下组织有大量液体渗出而肿胀，可见栓塞的树枝状血管。焦痂35周分离，出现肉芽创面，须植皮才能消灭。,119120,21/119,估计烧伤深度应注意,以潮红、起疱、烧焦来区分、度烧伤。人体不同部位皮肤厚度不同，同样热力所致烧伤也不一样。厚的如背部，足底。薄的如手背、耳后。同一部位因年龄、性别、职业、工种等不同而不相同。小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤往往深度估计偏浅。皮肤的隔热作用较大，散热也慢，烧伤

10、后，一定时间内热力仍可渗透，因而早期估计深度往往偏浅。烧伤原因不同，临床表现也不一致。酸烧伤表层蛋白凝固，皮肤变色，易估计偏深。而碱烧伤使脂肪皂化，有继续加深过程，易估计偏浅。伤后48小时左右，烧伤深度可加深。,119120,22/119,散在大小不等的水疱,119120,23/119,浅二度烧伤,大水疱，腐皮完整。,119120,24/119,浅二度烧伤,腐皮已部分脱落，创基红润,119120,25/119,深二度烧伤,创基红白相间,119120,26/119,深二度烧伤,深二度，部分达三度烧伤,119120,27/119,三度烧伤,皮肤结构全层破坏,可见粗大的树枝样栓塞静脉,119120,

11、28/119,三度烧伤,创面干痂，凹陷,119120,29/119,双下肢混合度烧伤,119120,30/119,烧伤深度的鉴别及临床转归,119120,32/119,烧伤深度小结,度:表皮层，红斑，1周愈合无疤痕。浅度:真皮浅层，大水泡，创面红润，剧痛，2 周愈合无疤痕，但色素沉着。深度:真皮深层，小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，4周愈合，留疤痕。度:全层皮肤，创面苍白、焦黄炭化似皮革，疼痛消失，3-4周溶痂后须植皮才能愈合，留疤痕甚至畸形。,119120,33/119,烧伤(burn),119120,34/119,火激红斑(erythema ab igne),119120,35/119,烧

12、伤性关节病,图注:双手指间关节屈曲挛缩畸形及半脱位，远指骨吸收变尖（箭头）,119120,36/119,3.烧伤部位,常见烧伤部位：面部、手部和足部等外露部分。特殊部位烧伤:面、手、足、会阴部烧伤、呼吸道烧伤及眼球烧伤。面积越大、越深，特殊部位烧伤深则病情越重；还与伤员的年龄、体质强弱、有无合并伤、有无慢性疾病以及救治时是否已发生休克；在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等。,119120,37/119,结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤,图注：烧伤时所见,119120,38/119,结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤,图注:烧伤治疗后睑，球结膜部分性粘连,119120,39/119,睑外翻,图注:按发病

13、原因分成由眶部眼匝肌痉挛引起的痉挛性外翻；由面部神经麻痹引起的麻痹性下睑外翻；以及瘢痕性和老年性四类。面部烧伤，瘢痕收缩引起下睑外翻闭眼时所见。,119120,40/119,4.烧伤严重程度的分类,1970年全国烧伤会议提出的标准：轻度:总面积9以下的度烧伤。中度:总面积10-29，或度10。重度:总面积30-49，或度10-19；或总面积30，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。特重:总面积50，或度20。,119120,41/119,烧伤面积分度,119120,42/119,四.现场急救与后送,脱离致伤源:灭火；冷疗。处理危及生命的合并伤:出血、窒息、气胸。镇静止痛。呼吸

14、道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。补液:口服含盐饮料或者静脉补液。应用抗生素。保护创面。后送:原则是休克平稳后送。一般火焰、凝固汽油、磷烧伤、化学烧伤。,119120,43/119,五.烧伤病程及发展规律,休克期:48h-72h。低血容量性休克。低钠、代酸。感染期:回吸收脓毒症(7-10天)、溶痂期脓毒败血症(3-4周)、创面脓毒症(1月后)。修复期度1周愈合，浅度8-14天愈合，深度17-21天痂下愈合，度烧伤，植皮愈合。康复期:功能锻炼。,119120,44/119,六.烧伤休克,特点:休克兴奋期较长而明显。休克期长。一般为23天。血浓，低钠，代酸或低蛋白血症。,119120,45/119,休克主要

15、表现,脉搏(心率)增速:儿茶酚胺增多。尿量减少(成人20ml/h):血容量不足。口渴:早期出现，持续到回收期以后。烦躁不安:脑缺氧。恶心呕吐:出现早，原因脑缺氧。末稍循环不良:皮肤发白肢体发凉。严重发绀。血压和脉压:早期增高，尤舒张压，脉压变小。后期收缩压下降。有条件可测CVP。化验:血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白等。,119120,46/119,休克防治,1.输液治疗:迅速恢复血容量是防治烧伤休克的主要措施。主要目的是补充血容量和纠正电解质紊乱。输液过多造成组织肿胀，增加感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少出现ARF。,119120,47/119,全国公式(1970年晶胶公式

16、),119120,48/119,休克扩容,胶体液:血浆、全血；右旋糖酐、706代血浆(1500ml)。晶体液:平衡盐、等渗盐水、等渗硷性液(1.25碳酸氢钠液，1.86乳酸钠溶液)，电解质与硷性溶液之比一般为2:1，血红蛋白尿或酸中毒，增加硷性液，可达1:1。水份5或10GS。一般每日为2000ml。暴露、室温高或炎热季节，增加水份以保尿量。,119120,49/119,举例,烧伤面积50()。体重60kg。第1个24小时输入量：晶体液:50601.03000ml（其中等渗盐水2000ml，等渗硷性液1000ml）胶体液:50600.51500ml 基础水份:2000ml输入总量 6500ml

17、伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml。第2个24小时输入量 电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。,119120,50/119,举例,烧伤面积80()。体重50kg。解:80501.5=6000,119120,51/119,简化公式(了解),是晶胶公式的简化，计算方便而省略体重，适用于成批收容及战时。第1个24h输入总量()1001000总量中:电解质液(总量2000)2/3 胶体液(总量2000)1/3 基础水 2000ml输液速度及尿量要求同晶胶公式。第2个24小时电解质液

18、及胶体液输入量为第一个24小时实际输入量的一半，水份仍为2000ml,119120,52/119,Evans、Parkland 公式（了解）,Evans公式1952年 第1天()kg(1+1)ml(晶:胶=1:1)+5%GS2000 ml 1953年Brooke(美医疗中心)改良()kg(1.5+0.5)晶:胶=1.5:0.5 Parkland 公式1968年Baxter(美国Parkland医院)第一天()kg 4ml(林格氏液,不补胶体)第二天()kg 0.30.5ml(胶体+5%GS),119120,53/119,国内烧伤补液进展,伤后延迟复苏的患者，应在入院后短时间内补足按公式计算相应

19、时间应该输入的液体量。监测胃肠粘膜内pH(pHi)显示，增加山莨菪碱20mg iv 1/6h，48h pHi即可恢复正常。应用氧自由基清除剂4%甘露醇和大量维生素C、E，可见氧自由基损伤作用明显减轻。,119120,54/119,调节输液的指标,尿量:50-60ml/h，最简便、可靠的反映血容量和肾功，常发生在血压下降之前。方法留置导尿；脉搏120次/分以下，小儿在140次/分以下；血压:收缩压在12kPa以上，脉压差在2.67kPa 以上；红细胞51012/L以下，血细胞压积50以下；血清钠不高于160mmol/L；神志安静合作，毛细血管充盈良好，四肢温暖。若病人烦躁不安，表示血容量不足，应

20、加快补液，除外剧烈疼痛和脑水肿；CVP:510cmH2O,反映血容量最理想、最可靠，若CVP低、尿少、血压低为血容量不足，若 CVP正常或偏高，而血压仍低，表示心功不全。,119120,55/119,休克期可能遇到一些问题,烧伤后已休克:治疗较晚输液速度应快，但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体(可致肺水肿)。特别是胶体液，速度应快一些。少尿与无尿:首先考虑血容量不足，可加快输液。若少尿或无尿而血压正常，为ARF。输液严格控制。血红蛋白尿:肌肉烧伤多者。为防堵塞肾小管，应增加输液量，硷化尿液，甘露醇利尿。烦躁不安:血容量不足、中枢缺氧。止痛后烦躁不安，应加速输液。呼吸道烧伤或面颈部烧伤后

21、烦躁不安时，常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防窒息。,119120,56/119,2.其他综合治疗,充分的止痛，减少不必要的搬运注意保暖，必要时间歇给氧预防感染纠酸补碱选用能量合剂或GIK极化液以保护细胞功能保持呼吸道通畅加强心肌收缩必要时用肾上腺皮质激素,119120,57/119,病例讨论,伤员 男 45岁 烧伤二、三度面积70，分布于头面颈躯干四肢，伤后7小时，已输液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脉搏150次分，呼吸24次分。烦动不安，注射杜冷丁100毫克后无好转，再注射非那根50毫克仍躁动不已。如何输液以增加尿量？躁动怎样解决？四肢烧伤后不能测血压，病情

22、不明怎么办？,119120,58/119,作业,男性，60kg，当日上午8时被沸水烫伤，1小时后送往医院。检查:神志清楚，P100次/分，Bp14/10kpa，头面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足广泛烫伤，且背部散在有约2手掌面积。均为、度烧伤。9时开始静脉输液，10时入手术室清创，11时返回病房。问:烧伤总面积是多少？伤后第一个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？输液计划起算时间应如何掌握？,119120,59/119,七.烧伤创面处理,处理原则:保护创面，减少渗出；预防控制感染，选用抗菌剂；尽快清除失活组织，立即封闭创面；预防瘢痕挛缩畸形，恢复功能和外貌。处理方法:清创包扎疗法

23、暴露、半暴露疗法 湿敷、浸浴疗法切痂或削痂植皮,119120,60/119,清创术,休克控制及早清创要。清创方法与步骤：剃除创周毛发，剪指趾甲，肥皂水清洗周围皮肤。创面清洁与消毒，用新洁尔灭或洗必泰溶液。禁用乙醚或汽油。小水泡不予处理，大水泡在其低位引流，保留排空的水泡皮。坏死脱落水泡皮应去除。四肢环形焦痂、颈胸环形焦痂应切开减压。清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露或包扎。,119120,61/119,各种创面处理原则,度:无需特殊处理。浅度:包扎疗法。6-8天更换敷料，继续包扎数天。如创面感染，应取半暴露或包扎。深度:暴露疗法，外涂5-10磺胺嘧啶银。如感染，应半暴露或包扎。最好用异体皮

24、，异种皮、冻干皮等覆盖。度:伤后即暴露，涂磺胺嘧啶银或3碘酊，然后按计划分期分批切痂植皮。有残存坏死组织，继续涂磺胺嘧啶银；肉芽创面用生理盐水、抗菌液湿敷，感染控制即植皮。,119120,62/119,包扎疗法,适 应 症:四肢躯干，浅度烧伤，植皮病人。方 法:用无菌敷料，从远心端到近心端均匀包扎。注意事项:压力均匀，包扎至功能位。注意血运。抬高患肢，保持敷料干燥。注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。发现感染征象及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。,119120,63/119,119120,64/119,暴露疗法,创面直接暴露，迅速干燥结痂，减少病原菌繁殖。适

25、用:头面颈部、臀部、会阴部。注意:室温28-32，湿度70%。创面干燥可用烤灯和热风机。创面渗液应及时用消毒棉签吸干。用翻身床或定时翻身防止创面受压。已结痂防止过度活动，避免痂皮裂开出血或感染，可用碘酊涂擦。痂下积脓及时剪开引流。环形焦痂注意呼吸和远端血运。肉芽创面不可暴露，否则坏死，延迟创面愈合。保持床单的干燥和清洁。适当约束肢体，防止抓伤。,119120,65/119,暴露疗法,119120,67/119,半暴露疗法,适用:不便于包扎的躯干、颈、肩、腋、腹股沟、会阴周围等部位创面严重绿脓杆菌感染创面。方法:将浸有抗菌药物单层纱布敷于创面上。,119120,68/119,湿敷、浸浴,湿敷清除

26、脓液分泌物减轻感染加速脱痂。用于脓液较多的创面和肉芽创面植皮前准备。,浸浴时机:伤后2周左右浸浴温度:水温38-39，室温28-30浸浴目的:创面清洁。软化焦痂。控制感染。浸浴方法:分局部和全身两种，全身浸泡第一次不超过半小时，出浴时保暖，勿使病人受凉。浸浴中注意观察，如脉搏呼吸增快，脸色苍白等虚脱现象，应立即终止浸泡。浸泡时间次数视情况而定。浸泡后浴盆应刷洗消毒。,119120,69/119,深度创面处理,切痂削痂自然脱痂剥痂植皮,119120,71/119,切痂,适应证:度、四肢环形、功能部位、躯干烧伤等。切痂部位:先切四肢，后切躯干，背臀部皮肤厚可先保痂，胸前焦痂影响呼吸应先切。手术方法

27、:焦痂连同脂肪一起切除，直达深筋膜。缩短时间。创面完善止血。术中注意补充血容量。早期切痂:休克期切痂60年代末早期切痂大张异体皮嵌入小块自体皮80年代中期微粒自体皮移植是里程碑，“中国法”。积极防治休克，切痂由伤后47天提至伤后2天内。,119120,72/119,烧伤切痂减张,左上肢切开减张,胸部切开减张,双下肢切开减张,119120,73/119,削痂,用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。止血带下削痂:健康真皮呈白色、致密、有光泽、无血栓，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。如果组织灰暗无光或灰红色，有血管栓塞，说明削痂深度不够，仍有坏死组织残留。削痂后如出现黄色颗粒，表示已达脂肪层

28、。已削度创面应覆盖自体皮。深度创面可覆盖异体皮，液氮皮、冻干皮或人工皮等。由于削痂深度不易准确，近年来临床应用已较少，仅用于手部、关节的深度烧伤，削痂后立即自体植皮。,119120,74/119,切痂或削痂,切痂或削痂,119120,75/119,自然脱痂,伤后暴露23周，焦痂逐渐分离脱落，出现肉芽组织、尽快自体植皮。只适用于未能确定的深度至度烧伤，早期切痂植皮后剩下的散在度烧伤，未作早期切痂的度烧伤或门诊病人等。创面愈合时间长，植皮区遗留瘢痕挛缩与增生，已被剥痂植皮取代。脱痂还可采用酶脱痂和药物脱痂。,119120,76/119,剥痂,伤后1216天，度焦痂开始松动或已有一些肉芽创面，将焦痂

29、从开始分离的平面剪除或切除。有时将残余坏死组织削除，或甚至将创面自深筋膜浅面切除。术中多次冲洗创面，制造一个新的感染轻的创面，然后再植皮。,119120,77/119,烧伤创面植皮,自体筛状植皮。网状植皮。自体小片植皮:又称点状植皮。大张筛状异体(种)皮嵌植点状自体皮。自体及异体(种)皮相间移植。微粒皮片移植。自体表皮细胞培养与移植,119120,78/119,植皮,119120,79/119,创面用药,地白忍合剂:地榆、白芨、忍冬藤。紫草油:紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一两，黄蜡一两，冻片5分，香油一斤。上药四味入香油内炸枯去渣，再入黄蜡溶化，过滤，待凉后加入冰片，搅匀即可。包扎或暴露。烧伤药

30、粉:酸枣树皮4份，地榆三分，黄柏三份，甘草少量，加工细粉过筛，混匀装瓶高压灭菌。虎杖煎剂:虎杖80克、黄连2.5克、金银花6克。其他抗菌药物:磺胺嘧啶银(AgSD)、磺胺米隆。,119120,80/119,创面外涂磺胺嘧啶银,119120,81/119,八.烧伤感染,创面脓毒症和败血症是抢救成功与否的关键。细菌:金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可出现霉菌、厌氧菌和病毒感染。烧伤创面脓毒症烧伤败血症,119120,82/119,烧伤创面脓毒症,细菌在烧伤创面繁殖生长，创面潮湿、渗液，出现出血点或坏死斑，细菌向深部侵入焦痂下，集中在血管周围，甚至侵入

31、血管内，每克组织的细菌量超过105，全身感染症状显著，而血培养可为阴性。平稳渡过休克期、创面应用抗生素、尽早去除焦痂植皮封闭创面是防治措施。,119120,83/119,烧伤败血症,早预防，早诊断、早处理。多发生在伤后3周内:伤后37天(水肿回吸收期)为第一个高峰；脱痂时(1020天)为第二个高峰。面积越大，深度烧伤越多，发生率越高。感染入侵途径:深二度与三度创面感染，尤潮湿受压。静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎。严重病例肠道内源性感染。,119120,84/119,烧伤败血症表现及诊断,体温骤升39.5-40或反常下降；心率加快达140次/分以上，呼吸增加；精神症状如谵语，烦躁。幼觉等；食

32、欲减退，腹胀或腹泻；创面恶化，焦痂变潮湿或深度见针尖出血点，数目不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈被蚕蚀状侵袭，不见扩大反而缩小；白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。,119120,85/119,烧伤后创面感染,119120,86/119,烧伤败血症防治,严格消毒隔离。营养支持:4000kcal/d以上，蛋白质100-150g。热量与氮100:1。口服为主，加静脉补充。正确处理创面。合理使用抗菌药:早、足，稀释100ml静滴。每种单独给予。2-3种交替滴入。及时积极地纠正休克水电纠正维护脏器功能,119120,87/119,九.特殊原因及特殊部位烧伤,电烧伤

33、 强酸烧伤 强碱烧伤 磷烧伤 氢氟酸烧伤 凝固汽油烧伤 手部烧伤 呼吸道烧伤 面部烧伤 会阴烧伤,119120,88/119,电烧伤,电击伤是复合伤。有入口出口，常呈椭圆形。局部黄褐或焦黄，严重者炭化。电流沿血管运动，血栓形成。伤后1周出现进行性组织坏死，应早期清创。缺损大者皮瓣移植或异体皮覆盖。2-3天后可进一步清创植皮。肢体坏死截肢。局部暴露不宜包扎。四肢环状烧伤应切开减压。深部组织破坏，失液多，休克补液应增加补液量。血红蛋白尿:溶质利尿和碳酸氢钠，尿量50ml/h。继发出血:伤后23周，血管破裂大出血。为预防床边备止血带。特别换药、哭叫、大便用力容易发生，夜间巡视病房时应严密观察。,11

34、9120,89/119,左手大鱼际部高压电击伤入口，组织碳化坏死,左上肢高压电击伤，已切开减张,119120,91/119,化学烧伤,急救:大量清水冲洗，1530分钟。注意:化学物遇水产热，必先拭除。如四氯化钛遇水产生盐酸；石灰遇水产热。化学中毒:应用解毒药物。及时补液利尿。磷烧伤应湿敷，防止磷遇空气再燃，创面禁用油纱布，P2O5烟雾吸入引起呼吸道烧伤、肺水肿及磷中毒。磷烧伤后引起肝肾损害，酚烧伤后可起急性肾衰。加强病情观察，增加补液量和溶质利尿促使毒物排泄。,119120,92/119,酸烧伤,硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸。酸引起细胞脱水、蛋白凝固，故酸烧伤(除氢氟酸外)常不侵犯深层，创面干燥，

35、肿胀较轻，休克期输液量应相应减少。酸吸收，ph下降，出现酸中毒，必须血气分析监测，并应用碱性药物。氢氟酸为强烈腐蚀剂，与皮肤接触可渗透到深层组织，造成皮下组织乃至肌肉、骨骼坏死，并伴剧裂疼痛。早期除用大量流水冲洗外，可静推10%葡萄糖酸钙，也可局部注射，或用10%氯化钙作钙离子导入，每日12次，使游离氟与钙结合成氟化钙，减轻组织损害及疼痛。,119120,93/119,碱烧伤,钾钠钙镁、铵的氢氧化合物及石灰等。碱烧伤不仅能溶解蛋白及胶原，形成碱性蛋白化合物，可向深层侵犯，皂化脂肪并使细胞脱水，皂化时产热可使深层继续坏死。烧伤初期肿胀明显，失液量大，休克期要谨防因补液不足而发生休克。,11912

36、0,94/119,呼吸道烧伤,多为吸入火焰、干热空气、蒸气、有毒或刺激性烟雾。轻度:烧伤在咽喉以上，口鼻咽粘膜发白或脱落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。中度:烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸困难，痰液稀薄含黑色炭粒，肺部偶有哮呜或干罗音。气管切开可改善。,119120,95/119,呼吸道烧伤,重度:烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺水肿亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。处理:中、重度应密切观察。呼吸困难应早气管切开给氧；控制输液量，防止肺水肿；必要时利尿。有哮呜用异丙肾雾化吸入。有效抗生素，气管内冲洗。并发症有窒息、肺

37、水肿、肺炎、呼吸道出血、肺纤维性变及支气管狭窄等。,119120,96/119,轻度吸入伤,中度吸入伤,119120,97/119,头面部烧伤合并严重吸入伤,119120,98/119,小儿下肢沸水烫伤,119120,99/119,119120,100/119,手背部烧伤,119120,101/119,双手残余创面,119120,102/119,左眼碱烧伤，结膜与角膜粘连,119120,103/119,第二节冻 伤,119120,104/119,一.概述,损伤程度与寒冷强度、风速、湿度、受冻时间以及局部全身状态有关。分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。局部性损伤多发生于身体暴露部位。,11912

38、0,105/119,二.冻结性损伤,冻伤(局部冻伤)病理生理变化 生理调节阶段：组织冻结阶段：复温融化阶段:,119120,106/119,临床表现,反应前期 指冻伤后至复温融化前的阶段，主要表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。反应期 包括复温融化和复温融化后的阶段。分三度。一度 伤在表皮。局部发红，肿胀，刺痛、灼痛。二度 伤达真皮。充血和水肿，复温后出现浆液性水疱形成。疱液多为澄黄透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。4-5天形成痂皮，2-3周后开始脱痂痊愈。三度 伤达全层。显著水肿和水疱，疱液多属血性，疱底灰白色或污秽色。皮肤青紫、灰白、苍白甚至

39、紫黑色，指(趾)甲床灰黑色。无继发感染呈干性坏疸，继发感染呈湿性坏疸。反应后期 冻伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；对冷敏感；痛觉敏感，肢体不能持重等。,119120,107/119,二、三度冻伤复温后鉴别,119120,108/119,手部冻伤(度),119120,109/119,手部冻伤(中期),119120,110/119,足部冻伤(度),119120,111/119,足部冻伤(中期),119120,112/119,足部掌侧冻伤(度),图注:两足掌侧皮色苍白、紫暗，伴有血泡，各趾肿胀，色泽晦暗，对冷热感减弱或消失，相当于度冻伤。,119120,113/119,急救与冶疗,急救和治疗原则:迅

40、速脱离寒冷环境；尽早快速复温；局部涂冻伤膏；改善局部微循环；抗休克，抗感染和保暖；内服活血化瘀药；二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；冻伤的手术应尽量减少伤残，最大限度保留肢体。快速复温:保暖、420C的温水快速复温。救治时严禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。改善局部微循环:局部处理:冻伤膏、抽水疱、感染引流、清除坏死中医中药、抗菌素、TAT。,119120,114/119,冻伤膏配制方法,油相基质:硬脂酸17克，液体石腊25克，羊毛脂2克。水相基质:三乙醇胺2克，甘油5克，尼泊金甲酯0.1克，蒸馏水4849毫升。配制方法:呋喃西林研粉，加甘油成糊，再加23毫升蒸馏水，研匀备用。将油相、

41、水相水浴加热溶化至75。并加入呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。,119120,115/119,冻僵(全身冻伤),发病因素受寒初，代谢增强产热，肌肉收缩，心跳加快，血压上升、呼吸次数增加；外周血管收缩，减少散热。如继续受冻，散热超过产热，体温即开始下降，至32以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；致30以下，进入昏迷状态全身木僵。发生于突然降温或遭遇暴风雪时，尤其着衣单薄，饥饿，疲劳，迷路，醉酒等。高山雪地作业，寒带遇险，海洋暴风雪。,119120,116/119,病理生理,神经系统:34健忘症，32触觉痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。循环系统:20外围小血管血流

42、停止，19时冠状动脉血流量为正常的25，可室颤。呼吸系统:29呼吸减少50。肾脏:27肾血流量减少一半以上，肾小球滤过率减少13。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。,119120,117/119,临床表现和诊断,皮肤苍白，冰凉，有时水肿，神志模糊或昏迷，肌肉强直，肌电图和心电图可见细微震颤，瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低或测不到，可出现心房和心室纤颤，严重时心跳停止。呼吸慢而浅。受冻史肛温心电图确定诊断。普通体温计不适用(只能测到35)。可用水温计。直肠温度在2830 以上，多可复苏，25左右即有死亡的危险。,119120,118/119,急救

43、与治疗,体表复温:全身保暖，热水袋放腋下及腹股沟，有条件用电毯，红外线和短波透热等，也可用温水，将病人浸入4042温浴盆中，水温自3435开始，510分钟后提高水温到42，待肛温升到34，有了规则的呼吸及心跳时，停止加温。意识存在，温热饮料或酒，静滴加温10GS。中心复温:体外循环血液加温和腹膜透析。腹膜透析液加温4954，通过43保温导管。每小时肛温升高2.93.6。其它:纠正心律紊乱和酸中毒，防治并发症。,119120,119/119,三.非冻结性损伤,冻疮:寒冷潮湿、气温多冰点以上(010)。好发手指、手背、足趾、足跟、耳廊等。局部红斑，弥漫性水肿，大小不等结节，感觉灼痒，胀痛，有时水疱

44、。水疱破溃成溃疡，渗出浆液，可感染化脓。治疗42温水浸泡20分钟，毛巾擦干；保持室温15以上，注意保暖，可按摩或透热。破溃感染涂冻伤膏。民间用辣椒杆加花椒煎水浸泡患部。战壕足 战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕。水浸足或水浸手 手和足长时间浸渍于寒冷的水中。防空壕足 二战年老体弱，防空壕(洞)内蹲坐或蜷屈。,119120,120/119,四.冻伤的预防,锻炼增强体质，提高耐寒能力:爬山、滑雪，跑步等坚持冷水洗手、洗脸、洗脚和擦浴。掌握冻伤规律，抓住防冻重点。切忌立即用火烤或用雪擦受冻部位。“七勤”、“六不要”,119120,121/119,五.冻伤的分级救治,连营急救:温暖环境，脱掉潮湿冻结的衣服鞋袜。4042的温水快速复温。外敷冻伤膏无菌包扎。禁用冷水浸泡，雪搓，火烤。伤部疼痛可口服或注射止痛剂。在保暖的条件下迅速后送。团的救护:师救护所或一线野战医院:专科医院或后方医院:,