病历书写常见错误剖析.ppt

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1、,病历书写常见错误剖析,完整住院病历结构图,初步、入院诊断,体格检查,首次病程录 病程记录 会 诊 单,既往史,现病史,鉴别诊断诊疗计划,出院记录死亡记录再入院记录手术记录,主 诉,1,主诉,包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。,但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见：,主诉用体征有症状，部分主诉用病名以次要症状为主诉主要症状描述笼统,主诉无时限主诉中症状和时限均颠

2、倒主诉既无症状又无体征患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“,主诉：腹部肿块2个月。现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下降.(体格检查、门诊资料略)入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。,错误示例,1.主诉用体征,2.有症状，部分主诉用病名,主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，

3、当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血.(体格检查、门诊资料略）入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，乙型。,评析从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。,错误示例,3.以次要症状为主诉,主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略）既往史：患者四肢关节

4、疼痛2年，活动后心悸、气促1年。体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹 风样杂音.入院诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。,评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。,错误示例,错误示例,4.主要症状描述笼统,主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽

5、搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次.入院诊断:脑胶质瘤;继发性癫狂。,评析从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。,错误示例,主诉：全身抽搐发作3次。现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室-腹腔分流术后，症状缓解出院.1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院.2天前再次抽搐3次.入院诊断:脑室

6、-腹腔分流术后;脑积水。,5.主诉无时限,评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。,主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧.5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，

7、大汗淋漓，四肢厥冷.（体格检查、门诊资料略）入院诊断：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。,错误示例,6.主诉中症状和时限均颠倒,评析 书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2年者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴”字颇令

8、人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。,主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院.近周头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷.（体格检查、门诊资料略）入院诊断：颅咽管瘤术后。,错误示例,7.主诉既无症状又无体征,评析患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。”痊愈出院“也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。,主诉：发现急性淋巴细胞性

9、白血病1年余，要求化疗入院。现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型.病情缓解出院.近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体们位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm.入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。,错误示例,8.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院”,评析 由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断

10、为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，症状持续不断，无缓解期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症状为主诉。,2,现病史,是病史中的主体部分，它描述疾病从起病就诊时，疾病已发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分

11、。,主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述“尿量减少200-300ml”，但无时限现病史遗漏伴随症状入院前重要治疗药物记录不详不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史主诉、现病史多处错误,常见错误,1、主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述,错误示例,主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，

12、睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（6月2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。入院诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。,评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例入院诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。,主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。现病史：患者自诉5年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿.近10天来症

13、状加重,伴有尿量减少,约200-300mL,伴乏力、恶心、食欲不振.（体格检查、门诊资料略）入院诊断：双肾多发性结石并双肾积水；肾功能衰竭。,2.“尿量减少200-300ml”，但无时限,错误示例,评析 本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少10天，但在病史中仅记录尿量200-360mL，未记录时限。尿量和时限密切相关，若为12小时200-300mL，则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃24小时尿量200-300mL，故“尿量减少”成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。,3.现病史遗漏伴随症状,错误示例,主诉：头、颈、背部疼

14、痛1个月，加剧1周。现病史：患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射.入院诊断:颈5、6椎间盘脱出症。评析现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。,错误示例:主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送

15、当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡.体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色.入院诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。,4.入院前重要治疗药物记录不详,评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、

16、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4mL皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。,评 析,主诉：呕血、黑便1天。现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500mL，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100Ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600mL.既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院.入院诊断:上消化道大出血;十二

17、指肠癌并腹腔、肝脏转移。,错误示例,本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹能开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。,5.不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史,主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（B

18、细胞型，无裂细胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院.(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤,错误示例,6.主诉、现病史多处错误,本例再入院记录有多处错误。现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为“疗效欠佳出院”，或“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用“腹胀8个月”描述；“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”；“于2000年21日”，无月份，不知是

19、何月？“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院”一词；主诉中有“腹胀4天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；“要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。,包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。,既往史,3,既往史中多项缺陷,2.用药史记录过简，导致入院误诊,本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死

20、、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应书写；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。,1.既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略）既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。入院诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。,评 析,本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但

21、对于用药史记录过于简单，应详细记录其用量、用药时间等。入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不是肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够语气不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因

22、时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。,2.用药史记录过简，导致入院误诊 评 析,错误示例主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBUK155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。,是临床医师的

23、基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。,4,体格检查,意识障碍书写错误皮肤巩膜无黄染，不是“黄疸”腹部体征用词模棱两可体征与症状矛盾,错误示例,1.意识障碍书写错误,主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。（病史略）体格检查：T37.8C,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清.(门诊资料略)入院诊断：支气管肺炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。,本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度

24、昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。,错误示例,2.皮肤巩膜无黄染，不是“黄疸”,主诉：右上腹痛10天，皮肤巩膜黄疸1周。现病史：患者近10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄.体格检查:.神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点.入院诊断:胆石症,胆囊炎。,评析皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食

25、用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色掾规程，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆线素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。,错误示例,3.腹部体征用词模棱两可,主诉：畏寒、发热6天，低血压6小时。现病史：患者6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C左右，腹隐痛，无呕吐.体格检查:.腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显.诊断：肾综合征型出

26、血热。,评析“压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。,错误示例,4.体征与症状矛盾,主诉：突起意识障碍2天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁.体格检查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态.眼球向各方运动协调,无复视.(门诊资料略)入

27、院诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压III期。,评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾,诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某些代（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。诊断排列原则（从略）。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及化验依据可作为次要诊断。,5,初步、入院诊断,入院诊断

28、排序把基本疾病和并发症倒置入院诊断表达矛盾无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症入院诊断中呼吸衰竭未分型入院诊断4、5无依据,常见错误,入院诊断排序把基本疾病和并发症倒置,1.,主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。（病史、体格检查、门诊资料略）入院诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待删。,错误示例,评 析,本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。,入院诊断表达矛盾,2.,入院诊断：上消化道出血查因：肝硬化（

29、失代偿期）；消化道肿瘤；消化性溃疡。,错误示例,上述诊断明显矛盾，“查因”乃原因未明，但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则“上消化道出血查因”应取消。,评析,无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症,3.,主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略）既往史：于10年前了现糖尿病，3年前了现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略

30、）门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。入院诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。,错误示例,病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。故本例诊断应为：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病，糖尿病肾病。,评析,入院诊断中呼吸衰竭未分型,4.,主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气促1年，神志不清16小时候。（病史、体格检查略）门诊资料：血常规：WBC8.2 X 10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10/L。动脉血气分析：Ph7

31、.213,PaCO83.6mmHg,PaO29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.入院诊断：先天性肺囊肿合并肺部感染；慢性肺源性心脏病（失代偿期），心功能IV级，肺性脑病，呼吸衰竭。,错误示例,评析 呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为I型、II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。根据上述血气结果，其诊断应是呼吸衰竭II型。,入院诊断4、5无依据,5.,评析糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述资料中找不到依据。帕金森

32、病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）。,错误示例,主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促20年。现病史：患者20年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气促.既往史:患原发性高血压10年.体格检查:T36.2C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅.四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。门诊资料：缺。入院诊断：慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；支气管肺炎；原发性高血压III期；糖尿病II型；帕金森病。,由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。内容：记录患者姓

33、名、性别、年龄。高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。,6,首次病程录,首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断表达模糊,1.,首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配,错误示例 主诉：XXX，男性，75岁，因胸闷、咳嗽、咳痰2周入院。现病史：患者于2周前“感冒”后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行能动解

34、，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰.既往史:既往10余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作4-5个月。（体格检查、门诊资料略）入院诊断：慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能IV级；肺部感染。,评析本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅2周，与诊断不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主诉应为“咳嗽、咳痰10年，胸闷2周”；现病史应从10年写起。,2.,肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史,错误示例主诉：呕血，黑便3天。现病史：患者无明显诱因3天前黑便3次，量约1000g；呕血3次，为咖啡

35、色液体，有鲜血及血凝块，总量约1000Ml。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（体格检查、门诊资料略）入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；肝炎后肝硬化（失代偿期）。,评析 本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是3年，而非2天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化

36、；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化，合并上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。,3.,鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容,错误示例男性，22岁，因发热，发现全血细胞减少1个月入院。（病史、体检检查略）门诊资料：血常规：Hb96g/L,WBC3.1 X 109/L,Pt6.5 X 109/L;骨髓细胞学检查：粒细胞减少。入院诊断：全血细胞减少查因：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒

37、、再生障碍性贫血相鉴别。,评析本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病性特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。,4.,鉴别诊断表达模糊,错误示例主诉：持续性腹胀，腹部隐痛3个月，气促1周。入院诊断：卵巢癌IV期；多脏器功能衰竭；肺部感染。鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。,鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要

38、点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出“消化道等检查”，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。,评析,7,诊疗计划,是首次病程记录中一个重要内容，由经管住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。,诊疗计划过简，流于形式,同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾,评 析本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主

39、要何等症状、体征，在院外诊断情况不详，门诊资料“缺”。因诊断依据尚未充足，故入院后诊疗计划相当重要，但是仅有“完善辅查”4字，过于简单，流于形式，这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查，这些均应写入诊断计划。,错误示例主诉：口唇发绀2年余。现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易“感冒”，口唇发绀，出生4个月时因“感冒”就医，发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病（具体不详），患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息.(既往史、个人史略)体格检查：.专科情况：心前区未见隆起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左第

40、5肋间胸骨中线处，胸骨左缘3-4肋可听及III级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音亢进。门诊资料：缺。入院诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。诊疗计划：完善辅查，择期手术。,1,诊疗计划过简，流于形式,评析本例入院诊断有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。,错误示例主诉：发现颈部肿块1个月余，发热、咳嗽3天。现病史：患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块，约1.5cm x 2cm x 2cm大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热.5天

41、前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛.(体格检查略)门诊资料:病理检查报告右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;胸片:右下肺炎。入院诊断：肺炎（右下）；非霍奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨节西林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；必要时吸氧。,2,同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾,病程记录 是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。主要内容：症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；病情分析进一步治疗意见；各级医师对病情分析、诊断、治疗意见；上级医师查房记录；各种讨论的记录；各种检查结果的分析判断，各

42、种诊疗操作的经过，重要医嘱更改及理由；各种会诊记录；对诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；抢救记录；患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。,8,感染未指明部位,错误示例主诉：间发皮肤出血点、发热1年。（病史、体格检查略）入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1型。病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39C，HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病L1型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染

43、.,评析 病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定恩路。,病情变化记录不详,错误示例主诉：头痛，行走不稳20天。现病史：20天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐.既往史:1年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。（体格检查略）门诊资料：头部CT扫描：左枕叶占位性病变。入院诊断：颅内转移癌；乳腺癌根治术后。病程记录：2月15日3PM，患者于2PM突然出现神志不清，双手握拳.体格检查:B

44、P130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬.5PM.体格检查:神清.,评析由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，2PM发现神志不清后，立即给予20%甘露醇加压静滴等处理，2：10PM神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅10分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限。,“中等量”无法知道容积,错误示例入院诊断：卵巢癌IV级；多器官功能衰竭；肺部感染。病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，

45、T37.7C,评析口腔流出咖啡色液体,提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故“中等量”无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将24小时内少于100mL称为小量，100-500mL称为中等量，超过500mL称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）。,“局部”应指明部位,错误示例 主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）体格检查：.颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如.专科情况:一般可左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。病程记录：今入院

46、第一天.同时因有阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺6ML红色液体，送病理检查。评析 病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，“局部”指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及病程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从病程记录中得知，为胸壁皮下积液。书写病历记录，在同次记录中，若前面叙述过病变部位，其后方可用“局部”一词，否则将不知所指。此外，入院体格检查中遗漏了左胸壁皮下各液这一体征。,不可用诊断代替体征,错误示例诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。病程记录：患者一般情况可，体温正常，进食仍差。体格检查：左下胸壁有少许积液.,评析胸壁少许积液,不会被体格检查直接发现,应具体

47、描述其体征,如视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液。不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。,肝癌不应称为“消化道肿瘤”,错误示例主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。（病史、体格检查、门诊资料略）入院诊断：上消化道出血查因：肝硬化（失代偿期）？食管静脉曲张破裂出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；褥疮。病程记录：.患者今晨再呕吐鲜血2次，分别为100ML和30ML左右，目前诊断考虑为肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，仍不能排除消化道肿瘤，如肝癌、胃癌，目前治疗.,评析本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属

48、消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。,重要医嘱更改未说明理由,错误示例主诉：发热、皮色变黑月余。（病史、体格检查、门诊资料略）入院诊断：发热原因待查：败血症？结核病？恶性组织细胞病待删。病程记录：仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力，不咳嗽，无畏寒、寒战。体格检查：T39.4C,P108次/分，皮色同前，双肺呼吸音清，腹平软，剑突下轻微压痛，肝脾未扪及，今XXX主任医师查房，建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核

49、治疗，并给予泼尼松40MG/D。其他治疗不改变。,评析本例患者系发热原因未明，疑为败血症、结核病或恶性组织细胞病，入院后抗感染治疗，效果不佳。本次病程记录，上级医师意见为停抗感染治疗，而改为抗结核治疗，同时行激素治疗，但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单，原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检，病理切片见大片干酪性坏死，诊断为结核病，故上级医师决定停止抗感染治疗，改为抗结核治疗。临床上，凡有重要医嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。,病程记录为主任医师查房记录，但无主任医师查房意见,错误示例 入院诊断：右侧胸腔大量积液：结核性胸膜炎？胸膜间皮瘤？病程记录：今XXX主任医师查

50、房，患者未诉不适。体格检查：一般可，双肺无干、湿啰音，心音可，无杂音。检查结果回报：ESR30mm/h，心电图示：窦性心动过速，电轴左偏，ST-T改变。余各项均正常。继续观察。,评析 本次病程记录前冠以“主任医师查房记录”，有主任医师之名，但记录中只字未提其查房意见。是主任医师未发表意见？还是记录遗漏？两者均不妥，如有主任医师查房专页记录，此处亦庆记录摘要。,治疗意见与诊断脱节,错误示例入院诊断：毛霉菌性脑膜炎；肺部感染；褥疮。病程记录：今XXX副主任医师查房.根据以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立，而且有肺部感染、褥疮等并发症，全身营养状况差。治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗。密切注意病情变