病历书写规范及缺陷管理讲座.ppt

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1、1,病历书写规范 及缺陷管理讲座,2,一、病历的地位,临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考,3,病历书写的作用,对书写者：发现问题，扩展思维；磨练心智，积累经验；融洽关系，全面培养从医素质。,4,对审阅者：关注安全，发现问题；掌握全局，评价质量；持续改进，提升教学管理水平。,5,二、病历规范书写的重要性,6,(一)病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的依据医保、农合付费的凭据医疗鉴定的依据医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据,7,(二)鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的

2、分析和判断鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此:鉴定结论取决于:鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据-即送鉴材料,8,(三)医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病 历作为鉴定的主要依据,9,鉴定的实质:鉴定专家对病历资料的主观分析意见，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出来的你的病历书写情况，将决定鉴定结论对你是否有利,10,(四)病历单纯为医院医教服务的时代已经 结束，而在处理医疗纠纷时的原始证 据作用及医保医疗付费时的凭据作用 日显突出。,11,因此，对病历书写质量的要求不再是医院加强医疗质量进行内部监督管理的要求，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律

3、的约束。,12,因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。我们要有全新的病历管理概念,13,三、病历书写基本要求 六大原则:客观、真实、准确 及时、完整、规范,14,1.严格按照规范书写病历2.诊疗规范，诊疗过程记录客观、真实、准确、及时、完整、规范3.体现知情同意4.杜绝重度缺陷，避免中度缺陷5.保持病历完整，及时归档,15,病历分级标准（优）0-5个轻度缺陷（良）1个中度缺陷（中）2-3个中度缺陷（低）4个中度缺陷（劣）1个重度缺陷注：6个以上（含6个）轻度缺陷 相当于1个中度缺陷,16,三级甲等医院要求,要求病历优良率达

4、到90%，即I、II级病历达90%不能出现IV、V级病历,17,（一）住 院 病 案 首 页,18,要求1.项目齐全、内容准确、术语规范；2.与病案记录内容一致，如实填写；3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填 写“-”；4.准确填写患者的身份证号码及出生年月日；,19,病历首页常见缺陷,1、病人的基本信息填写错误（姓名）。2、入院、出院主要诊断填写错误，漏项，使用缩写或以英文等代替。3、主次诊断选择错误。4、出院诊断中，次要诊断有重要遗漏。5、入院时病情不符。,20,病历首页常见缺陷,6、损伤、中毒的外部因素漏填。7、有病理报告，病理诊断，病理号未填写或 填写不全。8、药物过敏史空白或填

5、写有错误（加粗）。9、血型填写错误或漏填。10、缺各级医师签名（未填写病案质量/质控 医师/质控时间）。,21,病历首页常见缺陷,11、手术操作名称错误填写或漏填。12、大型设备检查漏填。13、离院方式不符。14、是否进入临床路径未准确填写。15、死亡患者未填写是否尸检。16、传染病漏报。,22,（二）死亡记录,23,要求：1.另立专页，记录时间具体到分；2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过；3.最后诊断及死亡原因；4.主管医师及上级医师签名；5.患者死亡后24小时内完成；6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中；,24,死亡病历（死亡记录）缺陷,1、缺死亡记录（重度缺陷）；2、无

6、入院时主要症状或阳性体征，或 重要的阴性体征或重要的检查结果；3、无主要诊治经过的详细描述；,25,死亡病历（死亡记录）缺陷,4、缺病情变化时生命体征与抢救经过 的详细描述；5、死亡时间不具体（分），前后不一 致（病志、医嘱、首页）；6、无最后诊断及死亡原因；,26,（三）死亡讨论记录,27,1.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言；2.重点分析：死亡原因、经验教训；3.最后诊断、死亡原因、经验教训；4.讨论时间：患者死亡1周内；5.科室主任审查修改并签名；,28,死亡讨论缺陷,1、病情介绍中，病情变化与抢救经过不详 或缺此内容；2、发言人员过少（1位介绍。1位发言）；3、缺乏内涵（未

7、重点分析死亡原因）；4、缺主持人签名（科主任、副高以上）；,29,死亡讨论缺陷,5、死亡讨论未按时（一周内）；6、缺死亡讨论记录（重度缺陷）；7、死亡时无ECG；8、在中心ICU死亡的病例无该科医师讨 论意见（姓名、职称及记录日期）；,30,（四）出院记录,31,要求：患者出院后24小时内重点记录：1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物具体用量、用法）及疗效。,32,2.出院时情况：尚存在的主要症状、阳性体征；恢复程度、后遗症；切口愈合情况；是否带有引流管；,33,3.出院医嘱：带药:名称、数量、剂量、用法、疗程；注意事项；复诊时间和项目，

8、忌“不适随诊”；,34,出院记录缺陷,1、无入（出）院时间（或错误）（与医嘱、前后病志不一致）。2、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴 性体征，或重要的辅助检查结果。3、无主要诊治经过的详细描述（主要治疗用 药、输血情况、特殊诊疗操作），只有治 疗原则、没有具体用药、剂量、用法。,35,出院记录缺陷,4、无出院时病人的症状或专科体征（如BP，血糖）。5、出院带药记录不详（药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间），或药名、剂量 写错，或带药过多。6、需特别交代的注意事项未加注明（出院医 嘱中）。7、要求出院未签字。8、上级医生未签字。,36,（五）入院记录,37,要求：1.主诉：主要症状（或体

9、征）及持续时间，不能以诊断代替症状；2.现病史：与主诉一致，详细阐述患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况；3.体格检查：应完整；4.外科系统、肿瘤系统应有专科情况。,38,4.辅助检查：按时间顺序；其他医疗机构：时间、名称、检查号；5.初步诊断：多项诊断：主次分明；病因待查：可能性大的2种，应指明疾病名称及？,39,入院记录缺陷,1、入院记录未按书写规范书写。2、学生书写，住院医师未在24小时内审签。3、有症状（或体征）而以诊断代替主诉的。4、主诉与现病史不符。5、现病史中，主要疾病发生、发展变化过程 描述不清，或起病时间与主诉不一致，发 病原因、诱因记录不清、缺重要的伴随症 状。,40,入院记

10、录缺陷,6、既往史中，缺输血史、过敏史、传染病 史，外伤手术史。7、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意 义的阴性体征。8、查体记录不准确或有漏项，或表格式病 历漏项或错填。,41,入院记录缺陷,9、应写专科情况的，缺专科情况或专科检 查记录内容有缺失。10、入院前与诊断相关的辅助检查未记录 或抄写不准确。11、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊 断有重要遗漏。Hb40-50g（贫血），BP80/50mmHg（休克）。,42,（六）首次病程记录,43,要求：1.时间：入院后8小时内；2.书写人：经治医师或值班医师；3.实事求是、客观准确；4.病例特点：特征（阳性发现、鉴别诊 断意义的阴性症状和体征

11、）；5.临床表现：简明扼要；,44,6.辅助检查：相关的主要检查结果；最近的三大常规、生化；检查医疗机构名称、日期、时间、地点；影像学检查如CT、I（检查号）；,45,7.拟诊讨论：诊断依据：主要的症状、阳性体征、实验 室检查鉴别诊断：针对性、有具体内容 比如发热头痛待查：1.病毒性脑膜炎？2.结核性脑膜炎？3.化脓性脑膜炎？禁忌“诊断明确，无需鉴别”,46,8.入院诊断：9.病历分型：A、B、C、D型10.诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排禁忌笼统,47,首次病志缺陷,1、首次病志中，缺项：（1）病例特点、缺专科体征；（2）诊断依据（不规范、不具体）；（3）C、D型病历缺鉴别诊断（或无具体内

12、 容）；（4）缺入院诊断；（5）缺病历分型（分型不准，轻度缺陷）；,48,首次病志缺陷,2、诊疗计划不全面，不具体。C、D型下病重、病危，诊疗计划 中未注明。3、首次病志书写格式不对。,49,（七）日常病程记录,50,要求：1.落实三级医师查房制度2.时间：定时，病情变化随时记录3.内容：强调内涵上级医师的查房意见、执行情况医嘱（特别是抗生素）执行或更改的理由诊断成立或更改的依据实验室检查异常结果的分析4.及时签名,51,病志中常见缺陷,1、入院首次查房记录（副高以上职称上级 医师）：D型病例入院12小时以内无查 房记录。2、入院首次查房记录（副高以上），（A、B、C型病例），未在48小时以内

13、。3、入院即告病重（病危）的，当天无上级 医（副高以上）查房意见。4、住院期间下、停病重病危无病志及上级 医生意见，下病重病危不及时。,52,病志中常见缺陷,5、入院首次查房记录（主治医）未在48小 时内。6、住院期间上级医（副高以上）查房记录 未在规定时间内完成。（病情稳定7天 一次，病重4天一次，病危病情无明 显变化者2天一次，有变化随时查房）。,53,病志中常见缺陷,7、病程记录，未在规定的时间完成，入院 头三天，手术（介入），化疗后前三天 每天一次，病情稳定3天一次，病重至 少2天一次，病危每天一次，病情变化 随时记录，放疗当天应有病志（病志内 容空洞、无内涵、复制、黏贴、雷同）。,5

14、4,病志中常见缺陷,8、缺三级查房或上级医师查房内容空洞，无 内涵（内容电脑复制、黏贴、雷同、只是 换了查房医师的姓名）。9、未记录上级医师查房医嘱或诊疗计划未执 行的原因（请会诊、抗菌药、胃镜等）。10、病危患者病情变化记录时间未具体到小时、分钟。,55,病志中常见缺陷,11、重要病情变化、体征变化记录不全。12、重要病情变化无分析判断或无具体处理 意见，病情变化临时处理后无病志。13、病志中未反映重要医嘱的修改及分析。14、异常结果病志中无记录及分析，无复查 和治疗后疗效分析。,56,病志中常见缺陷,15、未对治疗中改变的重要药物、治疗方 式进行说明。16、修改诊断时，未记录修改理由。17

15、、诊断不明，治疗效果不佳的疑难病人 在入院后3天内未组织疑难病例讨论，或无详细记录（需另立专页）。,57,病志中常见缺陷,18、请会诊前后无病志，专科会诊意见未 执行，也未记录原因，会诊单无上级 医生签字。19、使用、停、调整抗菌药无病志，缺上 级医生意见。20、限制级抗菌药医嘱上级医生未签字。21、治疗性使用抗菌药，未及时留取标本 做培养。,58,病志中常见缺陷,22、术后预防感染使用限制级抗菌药，未说明理由。23、抗菌药使用时间过长，使用抗菌药 医嘱与病志记录不一致。24、缺出院前一天或当天病志。25、要求出院无记录、无签字。,59,病志中常见缺陷,26、病志中具体用药记录不详，只有治 疗

16、原则（特殊抢救用药，西地兰）。27、特殊操作术后记录不及时。28、治疗不及时导致病情恶化。29、上级医生查房遗漏重要病情，不能进 行临床指导。,60,（八）抢救记录,61,要求：1.详细 全面 及时（6小时内，具体到分）2.重点记录：病情变化的情况（时间及生命体征）抢救措施及抢救结果参加抢救的医务人员（姓名及职称）,62,3.如果家属要求放弃抢救，必须签字“放 弃抢救”并签名及时间（具体到分）；4.进一步采取的措施；5.死亡时间精确到分、分析可能的死亡原因、死亡依据（床旁心电图）；6.生命体征消失到最后死亡时间，期间需抢救30分钟；,63,抢救记录中重度缺陷,未在规定时间（6小时）内及时完成抢

17、救病人抢救记录；,64,抢救记录中常见缺陷,1、抢救记录，记录书写时间未具体到时、分。2、抢救记录，无患者病情变化时（1）生命体征等客观依据的具体描述（如 P.R，BP，瞳孔，ECG等）。（2）无病情变化原因的分析。（3）无重要治疗措施的具体记录（只有抢 救治疗原则）。,65,抢救记录中常见缺陷,3、无抢救时间的记录。4、无抢救小组成员（姓名、职称）。5、无上级医师（副高以上）参加（意见）。6、无初步死亡原因的分析。,66,（九）有创诊疗操作记录,67,要求：1.操作前有病志记录指征、必要性、注意事项及风险；2.相关检查、知情同意书；3.操作后及时记录；,68,有创诊疗操作常见缺陷,1、缺有创

18、操作前相关检查。2、缺有创操作前告知书。3、拒绝做有创检查，未签相关告知书。4、有创操作术后病志记录不及时（当天）。,69,（十）介入诊疗,70,介入诊断：1.病志中有操作记录（当天）2.有诊断报告单（包括图像、文字、说明等内容）,71,介入治疗：内容要求同外科手术记录1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；（术者）2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录；（术者）3.手术安全核查表；4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；,72,5.报告单：包括图像、文字说明等 内容；6.内置耗材条形码粘贴于安全核查 记录单；7.手术同意书：需术者签名；8.

19、内置耗材单：需病室主任签名；,73,有创操作常见缺陷（介入）,1、操作前缺告知书（重度）缺操作前病志（中度）告知书无患者（或家属）医师签名（重度）非被委托人签名（重度）2、有创操作告知书无上级医签字（中度）3、介入操作后病志记录不及时,74,有创操作常见缺陷（介入）,4、术前缺相关检查（介入、输血、手术），其他有创操作缺（中度）5、缺重要操作术后记录（重度）。有创操作 术后记录未及时书写（当天）（中度）6、植入体内人工材料缺告知书（重度）。告 知书无病室主任签字（中度）。材料的条 形码未黏贴于病历中（中度）,75,（十一）输血记录,76,1.重点记录：输血指征、原因，血制品种类开始、结束时间及

20、不良反应2.签同意书3.输血前相关检查（HIV+梅毒，HBsAg、抗-HCV,血常规）4.输血前后病志,77,输血中常见的缺陷,1、缺输血告知书（重度）。2、输血告知书，无患者签字，非被委托人 签字（重度），医师未签字（中度），无上级医签字（中度）。3、输血前缺相关检查（血常规、乙肝/丙 肝、HIV+梅毒）（中度）。4、缺输血前记录（无输血指征记录，或无 指征输血）（中度）。,78,输血中常见的缺陷,5、无输血后记录（开始、结束时间 及不良反应）。6、术中输血未在手术记录中注明。7、复苏室输血无记录（应由复苏室 书写）。8、多次输血，未在告知书上注明。,79,（十二）相关记录,80,疑难病例讨

21、论记录：另立专页写，附病程记录后，当天病志必须记录讨论总结意见交(接)班记录：接病程记录写转科（转出）记录：接病程记录写,81,接收（转入）记录：另立专页写，置于入院记录前，接收后第一个病志接着转科记录书写（当天）阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结,82,常见缺陷,1、转科病人24小时内未完成转入、转出 记录或无转入、转出记录（转出记录 不另立专页，接收记录需另立专页）。2、接收病人后，当天无病志。3、阶段小结未按时书写。,83,临床路径常见缺陷,1、该入临床路径而未入径；2、封面未盖章（CP）；3、首页未填写；4、缺临床路径规定的相关检查；5、未填写

22、临床路径表单或缺项；,84,（十三）会诊记录,85,要求：1.会诊申请单重点记录：病情及诊疗情况会诊的理由和目的2.申请单：主治医师以上人员签名 3.会诊前须有病志4.会诊后病程记录体现会诊意见及执行情况（及时书写）,86,会诊时间：急诊、重症会诊10分钟内到场；疑难病会诊24小时内完成；常规会诊48小时内完成。会诊时间:具体到时、分。,87,会诊记录缺陷,1、该请会诊，而未请，未造成严重 后果。2、会诊单未填写会诊原因。3、会诊单无主治医以上医师签字。4、会诊前无病志（会诊的原因）。,88,会诊记录缺陷,5、会诊后，未及时记录会诊意见与 执行情况，或未执行会诊意见的原 因，或缺会诊后病志。6

23、、会诊医师会诊超时（未在规定的时 间内会诊）未造成严重后果的。,89,（十四）手术麻醉相关记录,90,1.术前小结（主刀签字）2.术前讨论记录（主刀签字）3.麻醉术前访视记录4.麻醉记录5.手术记录（主刀签字）6.手术安全核查记录 手术清点记录（医、护、麻签字）7.术后首次病程记录（主刀签字）8.麻醉术后访视记录9.术后第一天术者访视记录（签字）,91,手术麻醉中常见缺陷,1、术前小结、术前讨论、术后病志、术后第一天访视记录，均无主刀医 师签字或签字的名字不一致。2、手术安全核查表医师、麻醉师、巡 回护士不签字。3、手术风险评估表医师、麻醉师、巡 回护士不签字。,92,手术麻醉中常见缺陷,4、

24、麻醉术后访视记录，缺医师签字。5、24小时内未按规定时间书写手术 记录。6、主刀医师前后记录不一致。,93,重度缺陷,1、病情较重的患者或难度较大的手 术无术前讨论；2、术前讨论流于形式，术前准备欠 充分，造成严重后果；3、术后对患者观察不仔细，导致严 重后果；4、无麻醉记录单；,94,重度缺陷,5、手术记录内容严重错误；6、注意麻醉同意书签字（非被委托人）；7、按规定未经过审批或授权的手术（按重大手术审批制度、新手术准入 制度、手术分级制度规定）；,95,（十五）报告单,96,要求：1.叠瓦式、按时间顺序、写眉批2.住院72小时以内要有血、尿常规 化验结果3.肿瘤病人应有病理报告单,97,常

25、见缺陷,1、有创操作前缺相关检查。2、规定时间缺大小便常规。3、入院时异常检查，经治疗、好转、治愈。出院未做复查（隐血、小便常规、血糖、血常规等）。4、拒绝重要检查无患者/被委托人签字。5、有医嘱，缺检查报告单。,98,常见缺陷,6、无进行输血和使用血液制品前相关检查 结果：血常规/乙肝/丙肝/HIV+梅毒。7、手术/介入前未进行相关检查（血常规/凝血指标/肝肾功能/电解质/乙肝/丙肝/HIV+梅毒）。8、凡做病检者无病理报告，未造成严重 后果。9、异常检查结果病志中不记录，无分析，不复查，不处理。,99,重度缺陷,1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果。2.凡做病检

26、者无病理报告，造成严重后果。,100,（十六）各种知情同意书、告知书、授权委托书,101,对各种告知书进行了规范、不能缺项规范医患沟通、消除医疗隐患签名栏进行了修改，增加了委托人签名强调了签名时间(具体到时、分)增加了上级医师签名确认栏增加了谈话地点栏,102,常见缺陷,1.非患者本人签字者无授权委托书；2.无手术同意书或无患者/被委托人 签名；3.无麻醉同意书或无患者/被委托人 签名；4.无输血/使用血液制品同意书或无 患者/被委托人签名；,103,常见缺陷,5.无特殊检查/特殊治疗同意书或无 患者/被委托人签名；6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者 无患者/被委托人签字；7.无临床试验、药品

27、试验、医疗器械 试验知情同意书；8.签署意见者非患者或被委托人（紧 急情况或患者昏迷除外）；,104,知情同意书常见缺陷,9、各种知情同意书缺谈话医师签名（执业地点非我院者签名无效）；10、各科室自行设计的各种告知书不规 范，缺签字时间、地点，无上级 医师签字，无医师签字；11、4种知情同意书，无上级医师签字；,105,知情同意书常见缺陷,12、危重病人谈话记录，病情介绍简 单、无具体内容；13、危重病人谈话记录，家属（患者）签字无具体时间；14、未记录家属（被委托人）是否同意 尸检意见及签字；15、拒绝相关检查或治疗，要求出院未 签相关告知书；,106,相关重度缺陷,1.在病历中模仿或代替他

28、人签名。2.篡改、伪造病历、违规涂改病历。3.跨科收治病人，导致严重后果。4.无整页病历记录造成病历不完整。5.因病历书写错误引发医疗纠纷。,107,相关重度缺陷,6.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,108,（十七）住院医嘱,109,要求：1.准确 清楚2.不得涂改3.按顺序书写4.保存在住院病历中5.医护人员必须手工签名,110,医嘱常见缺陷,1、缺开医嘱的时间。2、医嘱与病志不一致。3、开医嘱医师与查房医师不一致（抗菌素）4、越级使用药物（限制级），上级医师未签 字（特殊级别抗菌药由无资格医师开具使 用）（重度）。,111,医嘱

29、常见缺陷,5、停病重（病危），改病重、病危与 病志不一致。6、遗漏医嘱。7、医嘱有涂改。8、医嘱用圆珠笔签字。9、个别医嘱医师未签字。,112,四、关于病历书写时限的规定,113,1.入院记录，在入院24h内完成；2.首次病志，在入院后8h内完成；3.D型病历，患者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见（总住院医师查房不能代替上级医师查房意见）；,114,4、住院期间查房记录（副高以上职称上级 医师）：病情稳定患者7天一次，病重 患者4天一次，病危患者病情无明显变 化者2天1次，病情变化随时查房。,115,5、入院头3天每天1个病志，手术、化疗后 头三天每

30、天1个病志，病危病人至少每 天一个病志，病重病人至少2天一个病 志，病情稳定的一般病人至少3天一次 病志，病情变化要随时记录；放疗当天 一定要有病志。,116,6、抢救记录，6小时内完成（注明时间：年、月、日、分）7、交接班记录，24小时内完成；8、转科记录，转出前完成；接收记录，转 科后24小时内完成；9、阶段小结：每月一次；,117,10、急诊、重症会诊10分钟内到场；疑 难病会诊24小时、常规会诊48小时 内完成。会诊时间:具体到时、分。,118,11、死亡记录（包括24小时死亡记录），在患者死亡后24小时内完成；死亡讨 论记录在死亡后一周内完成；,119,1、签字人员规定（1）副高职称

31、以上上级医师签字：入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录（主持人）、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单（病室主任）、特殊操作记录。,120,4种知情同意书（输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书）内置医用耗材知情同意书科室主任签字。,121,（2）主治医师职称以上医师签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单,122,(3)主刀签字：术前讨论记录（或类手术术前小结）、手术

32、记录、术后第一天病志,123,2、签字时限规定（1）入院记录、一般病志、操作记录等要 求主管医师24小时内签名；（2）抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关 操作记录要求执行医师6小时内签名；,124,（3）上级医师签名（包括主治医师）：一 般记录签名在72小时内，与抢救相关 的和病危患者的签名在24小时内完成；（4）手术记录和相关谈话：24小时内签名,125,3、结果回报：住院72小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院7天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。,126,4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时

33、间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。,127,5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查：所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。,128,6、以下记录标明抬头 入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡（疑难）病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志。,129,病历首页已经盖章提示已经 复印的病历不能做任何修改,130,湖南省住院病例（案）医疗质量评定增补标准（2012年）一、抗菌药物临床应用

34、 二、临床路径管理 三、住院电子病历质量,131,一、抗菌药物临床应用,132,抗菌药物临床应用（重度缺陷）,1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。2、类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。3、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。,133,抗菌药物临床应用（重度缺陷）,4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。5、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。,134,抗菌药物临床应用（重度缺陷）,6、非抢救

35、生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。7、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药物。,135,抗菌药物临床应用（中度缺陷）,1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。2、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。3、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。,136,抗菌药物临床应用（中度缺陷）,4、介入诊断操作无感染高

36、危因素预防使用抗菌药物。5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。6、未按国家药典或药物使用说明书所规定剂量、给药方法使用抗菌药物。,137,抗菌药物临床应用（轻度缺陷）,1、使用抗菌药物治疗时，未及时对疗效和不良反应进行观察和记录。2、使用抗菌药物治疗时，未及时对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录。,138,二、临床路径管理,139,临床路径管理（重度缺陷）,1、医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理。2、临床路径实施过程中未

37、严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明。3、实施临床路径管理过程中，对病情变化须调整诊疗路径，因未及时发现或报告上级医师未给予及时指导，造成调整不及时而影响诊疗。,140,临床路径管理（中度缺陷）,1、实施路径管理的病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目。2、实施路径管理病例，因医院管理方面的原因（手术安排、辅助检查、会诊等）等，导致非正当理由出径。3、实施路径管理病例，未经实施小组讨论擅自退出。,141,临床路径管理（中度缺陷）,4、实施路径管理病例因负变异退出路径管理，实施小组未对导致变异因素进行分析讨论。5、路径管理记录不及时，或填写不规范，或对路径管理中出现

38、的变异情况无原因分析记录。,142,临床路径管理（轻度缺陷）,1、实施路径管理病例的记录表单项目填写有遗漏。2、实施路径管理病例资料归档不及时。,143,三、住院电子病历质量,144,住院电子病历质量（重度缺陷）,1、电子病历录入有不真实、不准确、不客观、不及时、不完整的，影响患者的诊断与治疗，造成严重后果或一定社会影响。2、电子病历录入记录文档有丢失，或不完整，影响对病情的判断、分析或可靠性，手术记录、重要会诊记录、重要检查记录在未经主刀或上级医师审查就提交保存，造成严重后果。3、电子病历记录内容中出现复制其他患者病历信息。,145,住院电子病历质量（中度缺陷）,1、病历内容有补充、修改时，没有保存修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。2、介入内置耗材标签、输血袋条形码未按规定记录。3、各种知情同意书等涉及到需要患者或患者家属签署意见的文档资料没有按规定保存或记录。,146,住院电子病历质量（中度缺陷）,4、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（电子计算机X射线断层扫描技术、磁共振、超声等医学影像信息，心电图、病理诊断图像）不能随时调阅，或调阅内容不完整。5、同一患者的电子病历信息复制没有校对，出现逻辑性错误。,147,住院电子病历质量（轻度缺陷）,系统提醒病历记录或诊疗行为存在疏漏，但医师没有及时修正、补充。,