精神科病历书写.ppt

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1、精神科病历书写,内容大纲,病历书写规范一、病历的定义二、病历的功能三、相应的法律、法规四、病历书写基本规范的调整内容、时限要求、增加内容和要求五、“解读”病历书写基本规范相关内容六、电子病历及机打病历七、小结,精神科病历书写一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结如何写好精神科病历,第一部分内容,病历书写规范,病历/病案定义,什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理

2、解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理，质检、疾病分类、归档待用。,病历/病案的功能,患者再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。,法律、法规,侵权责任法法律层面病历/病案重要性。病历书写基本规范规范医疗行为。卫生部制定的病历书写基本规范2010年3月1日起施行。2002年颁布的病历书写基本规

3、范（试行）废止投诉管理办法对病历/病案新要求。,病历书写基本规范调整内容,时间记录改为24小时制。门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。“住院志”改称为“入院记录”。“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。病程记录由五天改为三天。,病历书写基本规范时限要求,首次病程：8小时 首次查房：48小时 手术记录：术后24小时 阶段小结：住院满月当日 死亡记录：死亡后24小时,住院记录：24小时出院记录：出院24小时术后病程：术后即刻抢救记录：抢救后6小时死亡讨论：死亡后1周,病历书写基本规范增加内容和要求,急诊留观记录有明确要求（15）病危（重）通知书（27）有创诊疗操作记录（9）手术安全核查记录（16

4、）疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（4，12，22）手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）,病历书写基本规范解读,第一章 基本要求第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第三章 住院病历书写内容及要求第四章 打印病历内容及要求第五章 其他,第一章 基本要求,第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,第一章 基本要求,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨

5、，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,第一章 基本要求,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医

6、疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,第三章 住院病历书写内容及要求,第十八条入院记录的要求及内容(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（与本次疾病虽无

7、紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）,第三章 住院病历书写内容及要求,第十八条入院记录的要求及内容(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。精神科精神检查,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签

8、署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

9、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,电子病历及机打病历,电子病历基本规范于2010-2-27由卫生部颁布。2010-4-1日生效。实行电子病历和电子签名还很遥远。机打病历存在电脑中等于没写。不允许拷贝病历。打印错误的处理问题。,小结,病历/病案是医疗文书也是法律文书医务人员要高度重视病历/病案的价值。病历/病案决定医疗

10、纠纷成败。病历/病案是评估医疗质量和安全的信息载体。,第二部分内容,精神科病历书写,病史采集（概述）,病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。,病史采集,询问知情者病史格式及内容采

11、集病史应注意的事项,询问知情者,沟通 家属提供病史结合医生重点询问,家属提供病史时易出现的情况,过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。,家属提供病史时易出现的情况,提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神

12、异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。,病史格式及内容,1.一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。,病史格式及内容,2.主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。书写要求：精炼，有鲜明语种特点。首次患病的主诉书写格式：症状+时间。多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。,病史格式及内容（2.主诉）,举例：精神分裂症

13、 1）首次患病住院：（急起）疑人害，称被外力控制2周。（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。2）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2月，总病程3年。,病史格式及内容（2.主诉）,举例：情感障碍 1）首次患病住院：兴奋话多,易激惹与情绪低落,哭泣交替发作2年。2）多次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月,总病程2年。3）情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。,病史格式及内容,3.现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现,病史格式及内容,3.现病史:3）疾病发展及演变过程：按时间先

14、后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。,病史格式及内容,3.现病史:4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。5）病时的一般情况,病史格式及内容(3.现病史）,范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说

15、一些不切实际的话，如“全世界就属我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，,病史格式及内容(3.现病史）,范例1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一

16、些新闻，国际大事及“高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例2：患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照

17、顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入宜春精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，维思通2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。,病史格式及内容(3.现病史）,范例2（续前）：3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分

18、裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无伤人、毁物行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例3：患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，

19、模拟他们的口吻表情说话，,病史格式及内容(3.现病史）,范例3（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例4：患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自

20、己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就象明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物（具体剂量不详），患者未正规服用，,病史格式及内容(3.现病史）,范例4：（续前）疗效欠佳，故于2008年6月4日至8月4日首次住入我院，诊断躁狂发作，

21、予碳酸锂1g/日治疗，痊愈出院。出院后患者能坚持服药，维持碳酸锂0.75g/日口服，病情稳定，能正常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，表现兴奋话多，滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不稳定，易激惹，大发雷霆，多次与家人发生冲突，甚至大打出手，乱砸家中的物品。夜间玩电脑，通宵不睡，白天精力充沛，经常要往外跑，家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“复发性躁狂”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。,病史格式及内容(3.现病史）,范例5：患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后

22、难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。于同年9月23日首次入江西医学院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用“乐友”（帕罗西汀）20mg/早1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予“博乐欣”（文拉法辛）100mg/日合并“罗拉”（劳拉西泮）1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用“艾旭”（氟西汀）20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴,病史格式及内容(3.现病史）,范例5（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明

23、显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。,4.既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。,病史格式及内容,病史格式及内容,5.个人史（重要）一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根

24、据患者发病年龄或病种进行重点询问。包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。,病史格式及内容,6.家族史 包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。,采集病史

25、应注意的事项,病史采集应尽量客观、全面和准确。采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系;2.习惯;3.兴趣爱好;4.占优势的心境;5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;6.对外界事物的态度和评价。此外还应询问患者对自己的看法和别人对他的评价。了解患者在特定情境下的行为和在工作与社会活动中的表现，亦有助于了解人格特点。,采集病史应注意的事项,采集病史时询问的顺序记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对

26、病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。,采集病史体会,（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。（3）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。,采集病史体会,（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前

27、的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。,躯体检查,体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,精神检查的书写,精神状况检查的内容（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交性行为、日常生活能力（二）言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容（三）情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估（四）感知：错觉、幻觉等（五）

28、认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能（六）自知力,精神检查的书写,精检书写示范1 一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”，“男的、女的、大人的、小,精

29、神检查的书写,精检书写示范1（续前）孩的都有”，“熟悉的，陌生的声音也都听得到”；承认有人跟踪、监视她，迫害她，“世界变化的一举一动也与我有关”，“家里的空调、电视里都有毒，到处都是魂魄”，“连家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”；说“父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑（鼠标）啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”；称自己心里的想法不说出来别人就知道，是感觉出来的，因此自己处处,精神检查的书写,精检书写示范1（续前）很警惕。记忆，智能检查正常，否认有病，无治疗要求。情感反应：患

30、者内心体验与外界环境不协调：有时情绪激动，怒目圆睁，表情气愤。有时又突然仰天大笑，问其心情如何，回答心情一般。有时神情诡异，盯着医师眼睛看，长时间不语。意志行为：入病房后被保护性约束于床，有时用被子蒙住头一言不发，有时表现兴奋，大喊大叫，骂人，吐痰，反复要求解开约束，未见木僵行为。,精神检查的书写,精检书写示范2一般表现：患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完整，准确。衣着适时，尚整，貌龄相符。接触欠佳，诊疗欠配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。认知活动：患者接触交谈差，对答欠切题，东拉西扯，问其是否看不见人的时候耳

31、边听见声音议论她，回答说“一直存在，现在还有，是男人的声音”，“告诉黄宇翔，不要等了，救要救他”。问其是否心里想的事不说,精神检查的书写,精检书写示范2（续前）出来别人都知道，患者一个劲地点头，称“就是这种感觉，大家都知道我的事”，并承认有强烈的不安全感，感觉有人害她，“请回答我，我要五体投地”。询问间期患者一直都在自言自语，内容零乱，称“这就是双胞胎的真相，所有的良心都发生在那些”，“我们都需要勇气，有女人和自己说话，我不知道我不知道”，“我们深刻认识到良心，下一站就会了”，内容难以理解，记忆，智能正常，否认有病，无治疗要求。,精神检查的书写,精检书写示范2（续前）情感反应：患者有时突然大笑

32、，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，问其心情如何，又称自己不开心，很难受，内心体验与其外在表现不协调。意志行为：患者在病房内表现较兴奋吵闹，大喊大叫，被保护性约束于床，无冲动、木僵、怪异行为。,精神检查的书写,特殊情况下的精神状况检查（一）不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为（二）意识障碍的患者（三）风险评估,精神检查的书写,不合作患者精检书写示范一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，欠整，家人陪护下步入病房。接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。认知活动：患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视医师，反

33、复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。记忆，智能检查不配合，无治疗要求。,精神检查的书写,不合作患者精检书写示范情感反应：患者表情平淡，眼神呆滞，与外界缺乏情感交流。意志行为：患者开始在病室内来回走动，后躺于床上，身体保持某种姿势不动，给予更换体位后患者又恢复原姿势。态度违拗，工作人员给其喂饭，患者口齿紧闭，拒食，未见兴奋、冲动、怪异行为。,辅助检查,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类：1）实验室检查：三大常规、生化等 2）物理检查

34、：脑电地形图、CT、MRI等 3）心理测量（评定量表）,初步诊断及拟诊讨论,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,诊疗计划,诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：1）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。3）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替代方案；心理治

35、疗及康复计划。4）护理方面应该注意的事项。,日常病程记录,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,日常病程记录,具体内容 1）主要治疗（包括日治疗剂量及日期），是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验（包括特殊检查）。2）精神症状的动态变化（应与上次病程记录做比较），

36、要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。,日常病程记录,具体内容 3）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。4）上级医生的查房意见及会诊情况。5）病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。,精神科病历举例,一般资料（略）,精神科病历举例,主诉：疑丈夫有外遇，害她5月，扬言要自杀1月。现病史：患者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。半月后丈夫上班，遇一女同事带12岁女孩，丈夫向其问好，回家即勃然大怒，认定该女孩是丈夫与这女

37、同事的“私生子”，并动手抓打丈夫。从此终日不上班，常尾随丈夫跟踪监视，见其与异性交谈即认定是“谈情说爱”。一天邻居女孩唱歌，丈夫亦不自觉轻声哼哼，患者突然对丈,精神科病历举例,夫头上一掌，并大声说：“好呀！对起歌来了。”接着站在门口谩骂“骚货”、“不要脸”等，淫词秽语不绝于口，此后疑心重重，通宵不寐，紧闭门窗坐于床上，观察丈夫行动。6月中旬某日，婆婆来家看望儿子，吃饭时，劝患者吃菜，患者吃了一口，即将碗筷一扔，不停吐口水，愤怒地说：“菜里有毒，我尝到一股特殊味道，你们（指丈夫和婆婆）想合伙谋害我，想另找对象，办不到”。从此，即不敢在家进食，常到餐馆就餐，并到处诉说常听见丈夫在骂她，常对空谩骂。

38、8月初某天，丈夫带她去医院看病，候车时，丈夫突然紧张，恐惧地拉着丈夫往回跑，诉说等车的人都用敌对眼光看着她，不怀好意地朝她笑，从此不敢,精神科病历举例,出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。,精神科病历举例,既往史（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）脑外伤疾病史：无 外科手术史：无 输血史：无 肝炎病史：无 结核病史：无 精神活性物质使用史：无 非依赖性物质使用史

39、：无 冶游性病史：无 药源性疾病史：无,精神科病历举例,个人史 第 1 胎 母孕期于1980年 08月08 日“足月”平产“-月”早产 婴幼期 体格发育 正常 智力发育 正常 童年不良遭遇 无 社会适应（学习、工作及人际关系）适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作，平常不善交际，工作主动性差，能力一般。月经史 14岁4-5天/28-30天2013年3月1日 经（前）期反应 末次月经：2013年3月1日 绝经：无 婚姻 27岁（自由/包办）结婚 配偶：体健，夫妻感情好 生育 妊娠 1 次 分娩 1次 现有子 1 名 女-名 分别为*，4岁 兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好 个性特征：

40、内向，敏感多疑,精神科病历举例,家族史 经济状况：一般 主要经济来源：工资 家庭结构类型：核心型 一家 3口 成员关系：和睦 家庭主要成员情况：丈夫熊某某，37岁，身体健康，性格急躁 儿子熊某某，4岁，身体健康，性格内向 家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者 近亲结婚：否,精神科病历举例,体格检查（略）,精神科病历举例,精神检查 一般表现 患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心。感知觉 有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。一个人时耳朵里听到有什么声音吗？他（指丈夫）随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓

41、女。现在还有吗？有时有。（侧耳倾听）听得清楚吗？很清楚。看到过人吗？没有找到。,精神科病历举例,认知活动 言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有 明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。问：你是什么时候结婚的？答：07年3月，结婚一年多就不好了。为什么不好？男的在外面乱搞，想害死我。和谁乱搞？和很多人,有老太婆，也有年轻的；还私养了个女儿，都十多岁了。,精神科病历举例,你抓到过吗？看到过他们讲话，没有抓到过。讲话就是有意思吗？他自己说讲着玩，就是玩女人。他是怎么害你的？在饭里放毒药，睡着时用电麻我。你看到过吗？没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。为什么想害你？骗我的嫁妆，想另找一

42、个。,精神科病历举例,你告过他吗？告过，单位的人不管。邻居好吗？他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。你怎么知道的？他们说打电话了吗？就是听窃听器。,精神科病历举例,智能 远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。你是哪一年参加工作的？1998年高中毕业后到厂里做事。早上吃的什么饭？两个馒头，一点酱菜。（对）请记住375964 两分钟后复诵375964,精神科病历举例,1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱？很快即回答1.73元。小孩和矮子有什么不同？小孩是年龄小，矮子个子小。“画蛇添足”是什么意思？多此一举。桔子和香蕉有什么异同处？都是水果，样子、味道不一

43、样。一斤铁和一斤棉花哪个重？一样重。,精神科病历举例,情感反应 与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，不时发笑。有什么伤心事吗？我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。家里人对你好吗？他（指丈夫）要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。（面露笑容）那你怎么办呢？管他的。（发笑）,精神科病历举例,意志行为 主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。自知力 对疾病无认识，自知力缺失。这里是什么地方？精神病院。你有毛病吗？没有，我很好。为什么住到医院里来了？他们冤枉我，把我送来的。准备住多长时间？一季度。,精神科病历举例,检验及其他检查 血常规：红细

44、胞4.51012/L，血红蛋白125g/L，白细胞6.5109/L,N68%,L29%,E3%。尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。X线胸片：心、肺正常。,小结如何写好精神科病历,住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨的态度来对待病历书写。病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性，突出重点。文字要简练流畅，生动形象。精神科病历内容丰富，除了病历书写的常规要求外，还要重视个人史，家族史，精检的书写。,小结 如何写好精神科病历,书写病历时，病史中有关精神症状的描述，一般不用精神病学的专业术语，精检中可使用术语，但必须具体描述其表现。为了能如实生动反映患者的精神症状，有时可采用问答式的记录，但不宜过多。记忆力和智能检查，一般采用问答形式，要根据患者的具体情况列出提纲。,总结,病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神检查）,并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。,