中枢性眩晕.ppt

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1、,中枢性眩晕,一、定义,眩晕（Vertigo）不是一种单独的疾病，而是多种疾病过程中出现的一个主观症状，是机体对于空间定向感觉障碍或平衡感觉障碍，是一种运动幻觉（错觉），病人感外境（外物）或自身在旋转、移动、摇晃、翻滚、浮沉等，常伴有眼球震颤、平衡失调（站立不稳、指物偏向、倾倒）、恶心呕吐、面色苍白，出汗及脉搏、血压的改变，而成为一症候群。,要避免一开始就误查、误诊和误治!,分清头昏、头晕、眩晕,头昏、头晕和眩晕既有区别也有联系：如高血压患者（反复头昏）小脑出血急性期（突发眩晕）小脑出血恢复期（头晕）。,前庭神经节的双极细胞,三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑（前庭神经末梢感受器）,前庭神经核

2、群,小脑绒球及小结,前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束,内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）,颞上回前庭投射区,调节身体平衡,植物神经症状,前庭神经及投射通路,二、解剖结构,迷路供血,来自迷路动脉，又称内听动脉多来自椎基底动脉之小脑前下动脉，也可来自小脑后下动脉 或椎动脉,三、眩晕的分类：根据解剖部位或病变器官分类,DeWeese分类法：,周围性眩晕,中枢性眩晕,、非前庭系统性眩晕,、前庭系统性眩晕,（系统性眩晕）,前庭中枢性眩晕：指前庭神经颅内段、前庭神经核，核上纤维、内侧纵束、大脑皮质前庭代表区、小脑等中枢连络径路病变引起的眩晕。多见于脑干病损（缺血、肿瘤、炎症、空洞

3、、MS）、小脑病变（出血、梗塞、肿瘤、脓肿、损伤）、大脑病变（颞叶肿瘤或血管性病变、颞叶癫痫），颅内高压症、颅颈结合部畸形等。,血管性,非血管性,脑干梗死或出血,小脑出血或梗死,后循环缺血,脑干肿瘤,颅颈结合部畸形,脑干脑炎,癫痫,四、前庭中枢性眩晕,多发性硬化,小脑病变,前庭中枢性眩晕常见病因,其他,前庭阵发症,（一）脑血管疾病性眩晕,血管性,脑干梗死或出血,小脑出血或梗死,后循环缺血,延髓背外侧综合征,脑干出血,脑桥梗死,其他,中脑梗死,基底动脉尖综合征,后循环梗死,后循环TIA,1、小脑出血或梗死,小脑卒中在临床上并不少见。主要是小脑出血和小脑梗死。临床表现为突然眩晕、恶心、呕吐、头痛、

4、轻度意识障碍、嗜睡。偶可出现眼震，但严重程度不等。神经系统定位体征可不明显，查体可仅见肌张力降低，腱反射降低。,小脑梗死,小脑下部梗死可酷似外周性前庭损害。如患者突然出现急性眩晕，尚有卒中的危险因素；或患者严重头痛和方向变化的自发性眼震；或患者不能自行行走或并发其他神经系统定位体征，应做头部影像学检查。弥散成像MRI为选择之一。,小脑出血,小脑半球出血量如在10ml以下，则预后较好，出血量在10ml以上者有可能外科治疗，尤其是位于小脑蚓部者。,2、脑干出血或梗死,脑干梗死或出血,延髓背外侧综合征,脑干出血,脑桥梗死,基底动脉尖综合征,基底动脉尖综合征,基底动脉尖综合征,病变部位 双侧 中脑 小

5、脑 枕叶 颞叶内侧 丘脑,眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲和皮质盲。,Wallenberg综合症,剧烈眩晕，伴恶心、呕吐（前庭神经核）声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，病侧软腭麻痹、咽部感觉和咽壁反射减弱或消失（疑核、舌咽、迷走神经受损）病灶侧肢体小脑性共济失调（绳状体受损）Horner征（交感神经下行纤维）病灶侧面部和对侧枕颈部以下痛觉减退或消失（三叉神经脊髓束和网状结构内的脊髓丘脑束受损）,延髓外侧综合征,延髓外侧综合征尚可出现孤立性的眩晕和共济失调，应避免误诊为迷路疾病,迷路卒中,内听动脉解剖：起自基底动脉或小脑前下动脉，进入内听道后分为前庭支和耳蜗支，再细

6、分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊等处。分支均为终末动脉，由于内耳血供存在较多先天性缺陷和不足，故易遭受先天和后天诸多因素的损害。迷路缺血性循环障碍导致的一种迷路血管性疾病。老年患者多有高血压、动脉硬化、微栓塞等病因所致。年轻患者多由低血压和贫血等病因所致。,基底动脉,小脑前下动脉,内听动脉,前庭支,耳蜗支,脑桥出血（亚急性期）,右侧脑桥部出血灶,后循环TIA,最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常、复视、交叉性肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、吞咽困难、构音障碍。还可表现下列几种特殊综合征：跌倒发作（脑干网状结构缺血）短暂性全面遗忘症（颞叶、海马）双眼视力障碍发作（枕叶）,后循环缺血的病因,大动脉粥样

7、硬化,心源性栓塞,穿支动脉病变,其他,15%,50%,20-30%,10-15%,美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)，407例病人,（二）非血管疾病性中枢性眩晕,非血管性,脑干肿瘤,脑干脑炎,癫痫,多发性硬化,小脑病变,前庭阵发症,1、小脑病变,单纯的小脑半球病变并不出现眩晕,但损伤了前庭小脑间的通路则出现眩晕.小脑眩晕以绒球小结处病变(如占位、血管性病变、炎症等)为多见。眩晕特点一般与前庭核性损害相同，且合并明显的小脑症状和体征（如肌张力低下、腱反射降低和共济失调等）。,小结,绒球,前庭核,小脑结核,T1混杂信号,T2混杂信号,T1增强出现较特征的环状强化,左侧小脑半球占位（

8、病理为寄生虫卵肉芽肿）,T1略低信号,T1矢状位,T1矢状位,T2高信号,T2冠状位,Flair高信号,髓母细胞瘤（小脑蚓部）,Bruns(布伦斯)综合征,指第四脑室占位性病变（如囊肿）随体位变化而阻塞第四脑室脑脊液流出道，引发阵发性、位置性眩晕，伴后枕部疼痛、恶心、呕吐等。,第四脑室内占位,T2,T1增强,T1增强,T1增强,病灶,脑积水,病灶,小脑桥脑角肿瘤 可致发作性眩晕，以听神经瘤员为常见。表现为眩晕、共济失调、听力下降、耳鸣等，逐渐进展。查体可见息例三叉神经、面神经、外展神经、听神经受损的表现及小脑性共济失调。腰穿可见脑脊液蛋白高。头部x线可见内听道扩大、骨质破坏。CT、MRI检查可

9、确诊。第四脑室或小脑肿瘤也可致眩晕发作。,1 小脑桥脑角病变,小脑桥脑角脑膜瘤,小脑桥脑角表皮样囊肿,1 小脑桥脑角病变,听神经鞘发生的肿瘤，绝大多数发生在前庭部分，多数单侧发病。表现为：单侧耳鸣或耳聋，逐渐发生眩晕，以后出现同侧三叉、面神经及小脑受累体征。,T1,T2,T1增强,脑干脑炎,脑干炎（左侧脑桥）,T1低信号,T2高信号,Flair 高信号,T1增强：病灶边缘轻度强化,脑干胶质瘤,T1脑桥部低信号占位,T2脑桥部高信号占位,橄榄-桥脑-小脑萎缩,神经变性疾病，因脑干、小脑萎缩而伴有眩晕、头晕。MRI矢状位显示明显的脑干、小脑萎缩。,4大脑病变,以颞上回前庭投射区损害为主。除眩晕外尚

10、有前庭功能过敏和大脑皮质受损的相应症状和体征，但无听力障碍。眩晕发作可作为癫痫的一种表现形式（先兆、眩晕性癫痫）。多见于脑部感染、血管性、中毒、外伤等疾病。,左侧颞叶病变（脑炎？）,T2,T2,T1,颞叶胶质瘤,T1,T1增强,T1增强,T2,其他能引起眩晕的中枢性疾病：前庭阵发症,表现典型的阵发性前庭和/或耳蜗症状，可能由第 脑神经神经血管交叉压迫引起。,前庭阵发症,前庭阵发症的诊断依据以下四个特点:(1)反复发作短时旋转性眩晕，持续数秒-数分钟;(2)发作常依赖于特定的头位，改变头位可改变发作的时间;(3)听觉过敏或耳鸣持续存在或发作时出现;(4)神经生理检查可发现听觉或前庭的缺陷。卡马西

11、平是一很有效的药物,癫痫,表现为以眩晕为症状的癫痫发作，起止突然，持续数秒-数分钟，与体位无关。眩晕发作时，可伴有其他癫痫症状，如意识丧失、精神运动性癫痫、癫痫大发作等。脑电图可有痫性放电表现（可见阵发性慢波等异常改变）。抗癫痫药可控制发作。,多发性硬化,可见于任何年龄，以2030岁发病居多。男女之比约为2：3。临床表现较为复杂，少数患者可有眩晕表现，其他表现可见视力减退、感觉异常、共济失调、眼球运动障碍、发作性抽搐、性功能障碍、尿便障碍、出汗异常、手足发凉、情感异常、截瘫和偏瘫等。以MRI敏感，增强扫描则更为敏感。可见相应部位的异常信号改变。,多发性硬化,敏使朗眩晕/头晕对症治疗的首选用药,

12、国内外关于眩晕/头晕病因的观点,中华内科杂志2006年9月第45卷第9期，中国后循环缺血专家共识中华内科杂志2009年5月第48卷第5期，头晕的诊断流程建议,头晕/眩晕是VBI的常见表现，但头晕/眩晕的常见病因却并不是VBI1。眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的45倍2。前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等2。,1.外周前庭感受器,3.前庭神经核,2.前庭神经,引发颈部和四肢反射性动作,脊髓传导束,眩晕的病机复杂，常涉及前庭的多个器官。,敏使朗作用全面，药理契合眩晕病机,Tighilet B,Leonard J

13、,Lacour M.Journal of Vestibular Research.1995,5(1):53-66,Botta L,Mira E,Valli S,et al.Acta Otolaryngol(stockh)1998;118:519-523,E.Laurikainen,J.M.Miller,A.L.Nuttall.Eur Arch Otorhinolaryngol.1998,255:119-123,前庭传入神经,外周前庭器官,前庭神经核,改善内耳微循环,降低前庭传入神经放电率,增强中枢前庭代偿增加椎基底动脉供血,将敏使朗作为抗眩晕首选用药的循证医学证据,http:/www.libr

14、ary.nhs.uk/guidance/James,A.L.et.Betahistine for Menieres disease or syndrome(Cochrane Review).The Cochrane Library.Issue 1.John Wiley&Sons Ltd.C.Della Pepa,et al.Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes:a meta-analysis Acta Otorhinolaryngol Ital 26,208-215,2006,在所有的抗眩晕药物中，敏使朗是唯一能够全方位干预“眩晕责任灶”的药物。敏使朗拥有最为丰富、有力的循证医学证据。敏使朗临床应用超过35年，用药人口超过1.3亿，安全性无可比拟。,所以,敏使朗是眩晕/头晕对症治疗的首选用药,