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1、帕金森病患者病例讨论,病例汇报,帕金森病简介,治疗方案及用药监护,讨 论,4,1,2,3,目 录,Part 1 病例报告,病历资料,病历资料,入院情况,查体,神经系统查体,T 36.4；P：84次/分；R：19次/分；BP：110/70mmHg体格检查：未见明显异常。,神志清，精神差，表情呆板，左上肢有静止性震颤，肌张力正常，肌力5级；双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验欠稳准；双侧膝腱反射对称减弱。,住院期间检查实验室检查,正常,异常,18/3：粪常规；免疫；血生化；血凝；血流变23/3：抗核抗体阴性；28/3：血常规,18/3：C反应蛋白 14.6mg/L；尿沉渣 结晶数量27.4u/L；28/3

2、：血凝：凝血酶原活动度 129.5；纤维蛋白原含量 4.59g/L,住院期间检查影像学检查,头颅 胸部X 双上肢静脉、颈动脉彩超 心脏彩超,老年性脑改变,1.双侧颈动脉硬化并多发斑块形成；2.左侧颈总动脉及颈内动脉狭窄；3.左侧颈内动脉血栓形成4.双上肢动脉流速减低；5.双上肢静脉及右上肢动脉未见明显异常,椎基底动脉血流速度减慢,1.左心房内径增大，请结合临床2.左室收缩功能正常，左室及右室舒张功能减低3.彩色血流未见明显异常,PCI术后改变,23/3 行全脑血管造影术：术中可见左侧锁骨下动脉起始部闭塞，左侧甲状颈干向左侧锁骨下动脉供血，左侧椎动脉为优势侧，左侧椎动脉开口于主动脉弓，右侧椎动脉

3、纤细，起始部迂曲明显，右侧颈外动脉起始部重度狭窄，右侧颈内动脉起始部轻度狭窄，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧颈外动脉起始部重度狭窄，颅内血管纤细。,住院期间检查全脑血管造影,介入手术,帕金森氏病,椎基底动脉供血不足,冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后,颈动脉多发狭窄,锁骨下动脉闭塞（左侧）,1.,2.,3.,4.,5,入院后完善诊断,诊 断,帕金森氏病,椎基底动脉供血不足,冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后,帕金森氏病,椎基底动脉供血不足,颈动脉多发狭窄,冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后,帕金森氏病,椎基底动脉供血不足,锁骨下动脉闭塞（左侧）,颈动脉多发狭窄,冠状动脉粥样硬化性心脏病

4、 PCI术后,帕金森氏病,椎基底动脉供血不足,1.,2.,3.,1.,2.,4.,3.,1.,2.,5,4.,3.,1.,2.,3.,1.,2.,4.,3.,1.,2.,5,4.,3.,1.,2.,Part 2 帕金森氏病,概述,帕金森病(Parkinsons Disease，PD)是以震颤、肌肉强直和进行性运动徐缓为主要临床表现的神经系统退行性变性疾病。1817年英国医生JamesParkinson首先描述，称为震颤麻痹。65岁以上老年人群患病率2%，目前，我国的帕金森病患者人数已超过200万。,PD病变部位在中脑；PD病理基础：脑黑质纹状体多巴胺神经元脱失，多巴胺(DA)释放减少，多巴胺受

5、体(DAR)处于失神经元支配的超敏感状态，受体密度增加；或由于纹状体递质功能紊乱。,概述,概述病因病理,概述病因病理,正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。,概述病因病理,正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。,正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。,18F-氟多巴是L-dopa的同类化

6、合物，其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性，从而间接反映黑质多巴胺神经元数目和病情的严重度。PET显示：PD病人的纹状体区的18F-氟多巴的积聚明显较正常人低。,概述病因病理,18F-氟多巴是L-dopa的同类化合物，其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性，从而间接反映黑质多巴胺神经元数目和病情的严重度。PET显示：PD病人的纹状体区的18F-氟多巴的积聚明显较正常人低。,真正诊断帕金森病需要脑组织的病理诊断，在脑组织的切片中能找到帕金森病的特异性病理指标 路易氏体（lewy).,概述病因病理,概述临床表现,静止性震颤,肌强直,运动迟缓,姿势步态异常,铅管样强直：屈肌与伸肌同时受累；齿轮样强直：

7、肌强直与静止性震颤叠加所致,起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓；表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住；随意动作减少，始动困难,站-屈曲体姿；行-步态异常；转弯-平衡障碍；下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失；转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动；慌张步态,少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤；部分患者可合并姿势性震颤,概述治疗原则,提高生活质量,延缓病程,改善症状,药物为主,综合治疗,掌握好用药时机，PD 一旦被诊断就应及早保护性治疗,细水长流，不求全效,low and slow,强调治疗个体化,概述药物治疗原则,抗

8、PD药物,儿茶酚-氧位-甲基转移酶(C0MT)抑制剂,复方左旋多巴,单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂,金刚烷胺,多巴胺受体激动剂,抗胆碱能制剂,抗PD药物的分类,PD仍以药物治疗为主,分 类,Part 3 治疗进程及监护,Day 1,依据患者典型表现-帕金森治疗,左手安静或休息时出现明显震颤，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失,精细动作困难，如扣纽扣，翻身睡觉等日常生活难以完成。由于面肌活动减少可出现瞬目减少，表现表情痴呆，呈“面具脸”。,行走时步幅变小，启动困难，但启动后以及小的步幅向前冲，越走越快，不能及时停步或转弯，呈“慌张步态”,震颤,运动迟缓,步态异常,Day 1,Day

9、 5,患者仍表情呆滞，行动迟缓，左上肢静止性震颤，查体时患者左上肢血压测不到，脉搏触摸不到，行双上肢、颈动脉彩超示1.双侧颈动脉硬化并多发斑块形成；2.左侧颈总动脉及颈内动脉狭窄；3.左侧颈内动脉血栓形成；4.双上肢动脉流速减低；,Day 6,行选择性全脑血管造影术，发现颈动脉多发狭窄；左侧锁骨下动脉闭塞。建议患者考虑行脑血管狭窄部位支架置入术。,Day 12,同患者及其家属协商后，同意行脑血管狭窄部位支架植入术，联系外院专家。,Day 13,疾病转归,出院带药,患者经治疗后行走较前平稳、灵活，面部表情较前丰富，病情明显好转，今日出院，出院后继续口服药物治疗。拟择日行脑血管狭窄部位支架植入术,

10、阿司匹林 0.1g po 1/晚；氯吡格雷 75mg po 1/晚；阿托伐他汀钙 10mg po 1/晚；多巴丝肼片 0.0625 po 3/日；茴拉西坦胶囊 0.2g po 3/日,1.多巴丝肼服药时间：空腹用药药效好，应在餐前1h或餐后1.5h后服药，因为食物(特别是高蛋白食物)可减少胃肠道对本药的吸收。此外，食物中的蛋白质降解为氨基酸后可与本药竞争运输入脑，因而可使本药的疗效减弱或不稳定。不得随意停药或减药，坚持长期服用。2.阿司匹林的服药时间：宜在饭后用温水送服以减少对胃肠道刺激，不可空腹服用。若不耐受可在服本药前30分钟给予硫糖铝，有防止胃粘膜受损的作用。3.长期用药需定期监测血压、

11、血常规和肝、肾功能，凝血指标；患者有冠心病，应定期进行心血管检查（包括心电图检查）。,药学监护计划及结果,监护计划,药学监护计划及结果,结 果1.血压:,药学监护计划及结果,2.肝、肾功及肌酶水平2.血常规3.血脂水平,Part 4 讨 论,讨 论 点,讨 论 一,讨论1 帕金森氏病药物选择,帕金森病疾病临床分期Hoehn-Yahr 疾病分期评分 I 期：单侧受影响II 期：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期：出现姿势平衡障碍IV 期：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动V 期：生活完全不能自理，必须卧床,讨论1 帕金森氏病药物选择,中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学

12、组帕金森病药物首选原则：,帕金森病治疗指南1（第二版）2009,摘自中国帕金森病治疗指南(第二版),不能用左旋多巴对早期PD患者进行对症治疗。(A级)不应使用左旋多巴控释片延缓早期PD患者运动系统并发症的出现。(A级)可用多巴胺受体激动剂对早期PD患者进行对症治疗。(A级)可用单胺氧化酶B 抑制剂对早期PD 患者进行对症治疗。(A 级),英国发布帕金森病诊断与管理指南22005 提出了56项推荐意见及推荐等级,多巴丝肼的选择,多巴丝肼的选择,陈生弟、王刚 帕金森病药物治疗与展望 中华神经内科杂志（2008）文中指出：复方左旋多巴仍是目前治疗帕金森病的金标准!,多巴丝肼的选择,将如何选择？,早还

13、是晚使用左旋多巴？,并发症的出现,生活质量,某些患者,如果出现认知功能减退,或因特殊工作之需,需要显著改善运动症状,复方左旋多巴也可作为首选1。帕金森治疗指南（二）因此，患者为初诊帕金森氏病，早期用药选择“复方左旋多巴”，虽未完全符合指南意见，但遵循大量高质量研究文献所得出的询证医学客观证据，虽值得商榷，但具有一定的合理性。,结 论,多巴丝肼的剂量,几乎所有的抗帕金森病药物均须从小量开始、缓慢增量,进行“剂量滴定”,达到用最小有效剂量维持最佳效果。帕金森病治疗指南（二）患者给予多巴丝肼0.0625g（1/4#）tid，药物剂量合理。,复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):初始用量6

14、2.5 125 mg,2 3次/d,根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止,餐前1 h或餐后1.5h服药1。,讨 论 二,大量研究证实，他汀的作用具有多效性特点，除调脂外还具有以下5个方面的作用3。稳定斑块、抗炎作用；抗动脉硬化作用；改善和恢复血管内皮功能；改善心肌供血作用；抗血栓作用:,讨论2 阿托伐他汀钙的应用,阿托伐他汀钙,患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病，颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化并斑块形成，阿托伐他汀具有靶向治疗动脉粥样硬化疾病的特点大量研究显示，阿托伐他汀钙可显著降低冠心病患者非致死性心肌梗死、致死和非致死性卒中等的风险。2010年6月，国家食品药品监督管理局（SFDA）

15、批准了阿托伐他汀钙直接治疗冠心病的明确适应症，不再受基线胆固醇水平影响。摘自中国医学论坛报2011年4月14日,讨论2 阿托伐他汀钙的应用,阿托伐他汀钙,讨论2 阿托伐他汀钙的应用,ATROCAP(+)20mg减少颈动脉斑块内炎症因子,ASAP（+）80mg逆转颈动脉斑块,ARBITER（+）80mg逆转颈动脉斑块,ESTABLISH（+）20mg逆转冠脉内斑块,REVERSAL（+）80mg阻止冠脉斑块进展,GAIN（+）32.5mg阻止冠脉斑块进展,随机对照临床试验证实20-80mg/d阿托伐他汀有效稳定、逆转斑块。,ATROCAP(+)20mg减少颈动脉斑块内炎症因子,ESTABLISH

16、（+）20mg逆转冠脉内斑块,ASAP（+）80mg逆转颈动脉斑块,ATROCAP(+)20mg减少颈动脉斑块内炎症因子,ESTABLISH（+）20mg逆转冠脉内斑块,REVERSAL（+）80mg阻止冠脉斑块进展,ASAP（+）80mg逆转颈动脉斑块,ATROCAP(+)20mg减少颈动脉斑块内炎症因子,ESTABLISH（+）20mg逆转冠脉内斑块,ARBITER（+）80mg逆转颈动脉斑块,REVERSAL（+）80mg阻止冠脉斑块进展,ASAP（+）80mg逆转颈动脉斑块,ATROCAP(+)20mg减少颈动脉斑块内炎症因子,ESTABLISH（+）20mg逆转冠脉内斑块,目前，神经

17、内科常规给予阿托伐他汀钙10mg/d用于稳定斑块，该剂量与国外研究结论相比偏小，其所起到的实际意义有待进一步证实。,讨论2 阿托伐他汀钙的应用,阿托伐他汀钙,患者后续药学监护指标结果,.,中国成人血脂异常防治指南制定了血脂异常危险分层方案：危 险 分 层 TC5.18-6.19 mmol/L或 TC6.22mmol/L LDL-C3.37-4.12 mmol/L 或LDL-C4.14mmol/L无高血压且其他危险因素数3 低危 低危高血压或其他危险因素3 低危 中危高血压且其他危险因素数1 中危 高危冠心病及其等危症 高危 高危 注:其他危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、低HDL-

18、C、肥胖和早发缺血性心管病家族史,讨论2 阿托伐他汀钙的应用,不同的危险人群，需达到的TC、LDL-C目标值,讨论2 阿托伐他汀钙的应用,表1 不同血浆胆固醇水平患者所患疾病的频率,首都医科大学附属北京友谊医院营养科 对住院患者低胆固醇血症的调查与分析 中国临床营养杂志 2007，16（23）,*包括肺炎、肺脓肿、肺大疱、慢性阻塞性肺疾患、肺心病和呼吸衰竭;#包括高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管病,讨论2 阿托伐他汀钙的应用,目前,高胆固醇血症是造成冠心病和脑血栓等心脑血管疾病高发生率的主要原因之一。采用限制胆固醇摄入(小于300 mg/d)或/和他汀类降脂药降低血浆胆固醇可减少心脑血管疾病的

19、发生率。但是,血浆胆固醇水平并非越低越好,血浆胆固醇水平太低将引起低胆固醇血症。低胆固醇血症对预后有不利影响,主要表现为病死率增加、住院时间延长、并发症增多和再入院率增高等方面 4,.,因此，结合患者的众多高危因素，应积极应用阿托伐他汀干预以达到稳定和逆转动脉粥样硬化斑块进展的目的，但针对患者现在处于的低血脂水平，继续给予阿托伐他汀也会不利于疾病预后。如何权衡利弊？,讨 论 三,讨论3 联合抗血小板药物的应用,脑动脉狭窄是缺血性脑血管病发病的重要危险因素。在缺血性脑血管病的治疗和预防中,抗血小板药物应用是其基本的方法。采用血管内支架植入术治疗颅内脑血管狭窄引起的脑供血不足，具有微创和疗效好的优

20、点但术中及术后存在狭窄病变闭塞和再狭窄的可能,应用抗血小板药物是预防术后闭塞和再狭窄的有效方法5,6因脑血管介入治疗开展较晚,目前的抗血小板药物治疗方案仍在参考心血管介入治疗过程前后的用药经验5,患者TCD检查示全脑血流速度减慢，行脑血管造影提示颈动脉多发狭窄，左侧锁骨下动脉闭塞，故建议其行“脑血管狭窄部位支架置入术”。给予阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷钠联合抗血小板治疗。,（1）机 制,Text in here,pptcn is a Design Digital Content&Contents mall developedby Guild Design Inc.,Text in here,p

21、ptcn is a Design Digital Content&Contents mall developedby Guild Design Inc.,一种血小板聚集抑制剂,能选择性抑制二磷酸腺苷与其血小板受体结合及继发二磷酸腺苷介导的糖蛋白GPII b/III a 复合物的活化,不可逆地抑制血小板聚集8,阿司匹林,氯吡格雷,奥扎格雷钠,三种抗血小板药物各自作用机理,为特异性强力血栓烷A2 合成酶抑制剂,能有效地抑制血栓素合成酶,减少血栓烷A2的生成,促进前列环素生成,抑制血小板聚集,抑制血栓形成7,不可逆地抑制环氧化酶,能阻止血小板聚集和释放反应,起抗血栓作用,但不能抑制血小板分泌和在损伤

22、上皮黏附,对二磷酸腺苷等其他刺激产生的血小板激活也无明显抑制作用7,（2）联合用药方案,动脉粥样硬化是涉及多血管床的系统性疾病。已有多个研究表明,曾有一处动脉血管发生粥样血栓形成事件的患者中,25%的患者已经在其他动脉存在一个以上的病变,具有再次发生缺血事件的高度危险性9,10。,.,氯吡格雷、阿司匹林、奥扎格雷钠抗血小板聚集的作用机制不同，三者联合理论上可起到更好的抗血小板作用。但三联应用的效益与风险比结果尚无足够的询证医学证据支持。,因此针对这些患者采取积极地治疗具有事半功倍的作用。近年来的基础研究和临床试验表明,联合使用抗血小板药物优于单药治疗的效果。如何联合？,（2）联合用药方案,阿司

23、匹林是抗血小板药物中循证医学证据最充分的药物。多国权威指南普遍推荐，100 mg/d 的阿司匹林长期用于心脑血管疾病的一级和二级预防 5指出：建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况；同时指出，急性冠状动脉综合征的患者，建议联合阿司匹林和氯吡格雷。,阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2005）,（2）联合用药方案,近期有学者对3 种抗血小板活性药物(阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑)联用进行了研究,结果显示,3 种药物联合应用能更好的预防术后支架血栓,而且患者也能较好的耐受11。,针对诊断明确的动脉粥样硬化患者进行二级预防是减少发病率和病死率的关键,阿

24、司匹林+氯吡格雷+奥扎格雷钠联用的研究少见。联合使用抗血小板药物较单剂治疗对预防复发性缺血事件更有效。但是否可以采用3 种药物联用来预防支架血栓,还需要其他的研究进一步补充和证实。,故患者抗血小板药物选择阿司匹林+氯吡格雷两者联合。,讨 论 四,讨论4 行脑血管支架置入治疗时的用药,建议长期服用阿司匹林的患者,在PCI 之前应口服阿司匹林75 325 mg。,至于氯吡格雷,认为术前至少6 h 服用负荷剂量300 mg 为最佳,术后口服75 mg/d,至少1 个月。,术后对于无阿司匹林抵抗、过敏及出血危险性增加的患者,应服用阿司匹林325mg/d,至少1 个月,以后长期口服阿司匹林75 162

25、mg/d。,对于未长期服用阿司匹林的患者,至少在PCI 前2 h 或最好在24 h 内口服阿司匹林300 325 mg。,1,2,3,4,美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影与介入联合会于2005 年发布PCI 指南更新本5,抗血小板药物在脑血管支架置入治疗前后使用的时机及方案：,讨论4 行脑血管支架置入治疗时的用药,国内外专家共识5,(1)脑动脉支架置入术围手术期需要加强抗血小板药物治疗;(2)目前常使用的药物为阿司匹林与氯吡格雷;,(3)术前一般需进行抗血小板药物治疗的准备,时间为3 5天,阿司匹林的剂量一般为300 mg/d,合用氯吡格雷75 mg/d;,(6)国外文献报道抗血小板药

26、物给予的剂量较国内大;(7)必要时加服胃黏膜保护剂。,(4)术后口服阿司匹林300 mg/d,1 3 个月以上,合用氯吡格雷75 mg/d,1 个月以上;,讨论4 行脑血管支架置入治疗时的用药,1.根据患者诊断及病情，建议患者围手术期（3-5天）给予阿司匹林300mg/d+氯吡格雷75mg/d双抗治疗。术后应长期服用1-3个月。,.,2.患者因帕金森病服用多巴丝肼片，需注意服用多巴丝肼治疗的病人需在进行外科手术前12-48小时内应停用多巴丝肼，手术后可恢复使用多巴丝肼并将剂量逐步增至手术前水平。因为在接受氟烷麻醉时可致血压波动和心律失常。,参考文献：,1中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病

27、学组.帕金森病治疗指南J.中华神经科杂志，2009,39:409-412.2英国发布帕金森病诊断与管理指南J.中国全科医学，2005，8（20）3 IvesDG,Bon ino P,T ravenND,et al.M orb idity and ortal.ity in rural community.dwe lling elderly w ith low total erumcho lestero l J.J Geronto,l 1993,48(3):M103-M107.4徐泽昌，裴保香.他汀对血脂正常者的心血管事件预防作用J.中国药理学通报,2003，19（11）：1208-1211.5李

28、华军,石进.抗血小板药物在脑动脉狭窄血管内支架置入治疗中的应用J.中华老年心脑血管病杂志，2008,9（10）：718-720.6肖承江,陈俊抛，等.脑血管狭窄行支架成形术疗效及并发症分析J.中国介入放射学2008,3（2）7程旺强.氯吡格雷联合阿司匹林、奥扎格雷钠治疗进展性脑梗死疗效观察J.中华实用诊断与治疗杂志，2010,10（24）:1016-1017.8陈书艳,桑震池,李月华,等.氯吡格雷在冠心病患者中对阿托伐他汀降脂的影响 J.实用诊断与治疗杂志,2007,21(5):336-338.9 Kannel WB.Risk factor for atherosclerotic cardio

29、vascular outcomes indifferent at erial territories.J Cardiovasc Risk,1994,1:333.10 Ness J,Aronow Ws.Prevalence of coexist ence of coronary artery disease,ischemic stroke,and peripheral arterial disease in older persons,mean age 80 years,in an academic hospital-based geriatrics pract ice.J Am Geriatr Soc,2003,47:1 255.11翟莉.联合使用抗血小板药物预防复发性缺血事件的研究进展J.武警医学,2008,9（19）:839-840.,