内科教学：肝性脑病（肝昏迷） .ppt

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1、肝 性 脑 病,目的要求,一、掌握肝性脑病的病因，发病原理二、掌握肝性脑病的临床表现、诊断 和鉴别诊断三、熟悉肝性脑病的治疗原则,定 义,肝性脑病（Hepatic Encephalopathy HE)过去称肝昏迷（hepatic coma）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,发病机制,肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一、氨中毒学说 二、氨基丁酸苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说,三、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同作用,四、假神经递质学说,五、氨基酸代谢不平衡学说,一 氨中毒学说,(一)氨的形成和代谢 氨的形成:血氨主要

2、来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。氨的代谢:机体清除血氨的主要途径为：1.尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢转变为尿素,2.脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；3.肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也可以NH4+形式排出大量的氨；4.血氨过高时可从肺部呼出少量。,（二）肝性脑病时血氨增高的原因1.摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物2.低钾性碱中毒 低钾时促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。3 低血容量与缺氧：消化道出血、大量放腹水、利尿.,4 便秘5 感染6 低血糖7其他：

3、镇静、催眠剂、麻醉剂、手术.,（三）氨对中枢神系统的毒性作用:,脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰 脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。ATP HN3+-酮戊二酸 谷氨酸+HN3 谷氨酰胺合成酶-酮戊二酸 辅酶A、ATP 谷氨酰胺-酮戊二酸 是三羧酸循环重要的中间产物ATP 谷氨酸 HN3 可直接抑制大脑,二 氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时，可绕过肝脏进入体循环。近年在爆发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现GABA血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高。,大脑突触后神经元的

4、GABA受体显著增多 这种受体不仅能与GABA结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮卓类（Benzodiazepines,BZs）结合，故称为GABA/BZ复合体。上述三者的任何一种与受体结合后，都能促进氯离子传导进入突触后神经元，并引起神经传导抑制。,三 氨、硫醇和短链脂肪酸的同毒性作用,甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇极及其衍变的二甲基亚砜，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明显。,短链脂肪酸:（主要是戊酸、己酸和辛酸）是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，它能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病

5、患者的血浆和脑脊液中也明显增高。,氨、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。,四、假神经递质学说,神经冲动的是通过神经递质传导的.1,兴奋性神经递质有:儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等；2,抑制性神经递质只在脑内形成。,食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪氨和苯乙胺。肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经羟化酶的作用分别形成鱆胺（羟酪氨）和苯乙醇胺。,鱆胺（羟酪氨）和苯乙醇胺。二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。当假神经递质被神经细

6、胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，即可出现意识障碍与昏迷。,五 氨基酸代谢不平衡学说,肝硬化失代偿患者血浆内：芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多。支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少。,上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质、诱发昏迷。,病 理,急性:常无明显异，但大多有脑水肿慢性:大脑,小脑灰质,皮下组质的星 状细胞肥大和增多，大脑皮质变薄，神经原和纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至可累及小脑和基底部。,一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。可有扑

7、翼样震颤，脑电图多数正常。,临床表现,二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。,三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。扑翼样震颤仍可引出。锥体束征常呈阳性。脑电图有异常波形。,四期（昏迷）神志完全丧失，不能唤醒。脑电图明显异常。,扑翼样震颤,肌张力增加,踝阵孪Babinski征阳性,实验室和其他检查,一、血氨 正常人空腹静脉血氨:40 70g/dl.二、脑电图检查高幅波47次/秒,或4次/秒三、诱发电位:视觉,听觉,躯体感觉诱发电位四、心理智能测验:木块图试验,数字连结试验 可用于轻型脑

8、病的诊断.,诊 断,严重肝病（或）广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。,鉴 别 诊 断,糖尿病 低血糖 尿毒症 脑血管意外 镇静剂过量,昏迷前期：精神病昏迷期：,治 疗,肝性脑病尚无特效疗效，治疗应采取综合 措施一、消除诱因：药物、感染、出血、电解质 紊乱。二、减少肠内毒物的生成和吸收：（一）饮 食：禁食蛋白质、补充足够热量、静滴10-25%GS、氨基酸、白蛋白、脂肪 乳。,（二）灌肠或导泻：盐水或弱酸液灌肠、25%mgso3 导泻。清除肠道积血（三）抑制细菌生长：新霉素2-4g/d、甲硝唑0.8/d、利

9、福昔明1.2g/d 乳果糖 30-60/d(分三次）乳梨醇 30-40g(分三次）（酸化肠道环境，抑制细菌生长）,三、促进有毒物质的代谢清楚，纠正氨基酸代谢的紊乱（一）降氨药物 谷氨酸钠：6.3g/20mlx4支1-2/d vi 谷氨酸钾:5.75g/20mlx4支1-2/d vi 精 氨 酸:10-20g/d vi 苯甲酸钠:5g bid 鸟氨酸-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸:20g/d vi,(二)支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)(三)GABA/BZ复合受体拮抗药(氟马西平0.51mg vi)四,人工肝（分子吸附、血流灌洗、血透析）五,肝移植：全肝移植、部分肝移植、肝细胞 移植,其他对症治疗,1 纠正水、电解质和酸碱平衡2 保护脑细胞功能3 保持呼吸道通畅4 防治脑水肿,预 后,良好：诱因明确、能去除者（出血、缺 钾、感染）、肝功能良好者。不良：腹水、黄疸、出血倾向最差：暴发性肝性脑病,预 防,预治肝病、诱因、早期诊断、治疗,参考文献,1、中华内科学陈敏章主编；人民卫生出版社，第一版；2368-2374.,