甲亢.脂代最新修.ppt

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1、1,甲状腺机能亢进症（简称甲亢）,2,复习前课-导入新课,1、大夫们：我们上次课学习的是ITP，大家说说ITP的主要表现有哪些？亲爱的各位“大夫们”：1、您见过明媚大眼，目光无神的病吗？2、吃得多，饿的快、消瘦的病人吗？3、他们最终都被诊断为什么病？2、今天将学习的是：内分泌病中的一个常见病-即：甲亢,3,一、目的要求（一）掌握：临床表现、诊断、治疗（二）熟悉：病因、病机、鉴别；（三）了解：相关检查。二、教学内容 1.概述：甲亢的概念、定义、特点、分类 2.病因及机理 3.临床表现 4.辅助检查、介入诊疗 5.诊断与治疗要点,教学目标,4,甲状腺解剖、生理回顾,5,甲状腺解剖甲状腺动静脉,6,

2、甲状腺解剖神经,7,甲状腺生理回顾,（）,肌肉、骨骼,体格,神经智力,代谢,8,一 概述（一）定义:甲亢是由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多，引起以高代谢症候群、弥漫 性甲状腺肿大、突眼征三大征群，及血T3、T4升高。为主要表现的一组临床综合征.（二）分类：1、甲状腺性甲亢：(1)GD(2)多结节性，(3)自发性高功能腺瘤(4)滤泡性甲状腺癌(5)碘甲亢(6)TSH受体基因突变致甲亢（7）新生儿甲亢;(8)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢。2、垂体性甲亢：,9,分类：,3、异源TSH性综合征或HCG相关性甲亢：（1.恶性肿瘤伴甲 亢，如肺癌；2.HCG相关性甲亢，如葡萄胎）4、卵巢甲状

3、腺肿伴甲亢。5、暂时性甲亢（1.亚急性甲状腺炎。2.慢 性L.C性甲状腺炎。6、医源性甲亢本章主要阐述弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症（raves病）简称,10,（raves病）简称,弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症（raves病）简称 本病又称：弥漫性毒性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿。是甲亢中最长见一类型。临床表现特点：高代谢症候群、弥漫 性甲状腺肿大、突眼征三大征群，及 血T3、T4升高。是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。,11,GD的病因和发病机制:,一、病因：尚未阐明，目前公认：（1）遗传为基础；（2）自身免疫反应是关键（3）应激因素为诱因，如感染、精神刺激等,

4、12,GD的病因和发病机制:,二、病机：遗传为基础+诱因 体内免疫功能紊乱 T.L.C功能异常：Ts免疫监护和调节异常 B.L.C Th不适当致敏 特异 性自身抗体（TSH）-（TRAb）,13,TSH受体刺激性抗体 TSH刺激阻断性抗体 与垂体分泌的甲状腺生长免疫球蛋白 TSH 类似物 甲状腺 T3、T4 甲亢发生,14,GD的临床表现,一、典型的GD表现：发病特点：1.2040岁青年女性多见,男:女1:46多数起病 缓慢,少数应激后急性起病。2.高代谢症候群、弥漫 性甲状腺肿大、突眼征三大征群单独或先后出现，程度可不一致。血 T3、T4升高。（一）甲状腺激素过多症候群:1.、高代谢症候群:

5、（1）TH分泌过多交感神经兴奋性增高,产热增多，散热增多。-体温升高,15,GD的临床表现,（2）消耗增多，糖、脂肪代谢增强，可致 IFG或DM加重、血总胆固醇降低。（3）蛋白质分解增强，负氮平衡，体重下降。2、精神、神经系统：（1）以兴奋症状为主，（2）偶有抑郁、淡漠。（3）多有手、眼睑、舌震颤，腱反射亢进。,16,GD的临床表现,3、心血管系统：（1）窦性心率增快，休息和睡眠时HR仍快，是本病特征之一。（2）S1亢进，SM2/6杂音。（3）心律失常：房早、房颤、VAB。（4）心力衰竭、甲亢心脏病（5）SMBP DMBP 脉压差增大，周围血管征。,17,GD的临床表现,4、运动系统：肌无力和

6、肌肉消瘦；甲亢性肌病；低钾性周期性瘫痪；骨质疏松。骨病5、消化系统：多食、善饥、消瘦为特征之一。食欲亢进、腹 泻6、生殖、内分泌系统：女性月经减少或闭经、不孕。男性阳痿、乳房发育。早期ACTH升高。7、造血系统：W.B.C偏低，L.C、单核C增多，血小板寿命缩短，可有紫癜、和贫血。,18,GD的临床表现,8、其他：（1）典型的对称性黏液性水肿、局部皮肤 增厚、变粗。（2）可伴继发感染和色素沉着。（3）毛发脱落、早生白发、皮肤白斑病。,19,GD的临床表现,（二）甲状腺肿大：1.弥漫性、对称性。2.质软、无压痛。3.有震颤、有血管杂音。*甲状腺震颤、血管杂音。为特征性体征。,20,21,GD的临

7、床表现,（三）突眼征：1、单纯性突眼：（良性）交感神经兴奋性增高所导致。轻度、双 侧、对称。突眼度一般小于18mm，（正常小于16mm）Stellwag征：瞬目减少 Dalrymple征：向前凝视 joffroy征：向上看时额纹消失 Graefe征：向下看时眼睑不能随眼球下垂 Mobius征:集合运动（辐奏运动）减弱。,22,浸润性突眼：（恶性）突眼度大于18mm，可高达30mm可不 对称，睑厚闭合不全，易发生感染、失明。,2、浸润性突眼：（恶性）,23,甲亢面容,24,甲亢的眼部特征,25,二特殊临床表现及类型：（）甲状腺危象：诱因、表现（高热、心动过速、心律失常、吐泻、脱水、休克）（）甲亢

8、心脏病：房颤、心衰（）淡漠性甲亢：老年（）型甲亢：T3增高（5）4型甲亢：T4增高（6）甲亢性周期性麻痹（7）浸润性突眼（8）妊娠期甲亢（9）亚临床甲亢：T3、T4正常，TSH降低。,26,实验室检查：分甲状腺测定和甲状腺功能间接检查两大类。1甲状腺激素测定：如血清T3，T4，FT3，FT4，sTSH等 2甲状腺功能间接检查法：如BMR，131I摄碘率T3抑制试验。BMR%=脉率脉压111.甲状腺刺激性抗体（TSAb测定），甲状腺自身抗体测定。5影象学检查：CT、MRI。6.超声、核素扫描、穿刺活检。,27,【实验室和辅助检查】,&l血清FT3与FT4:FT3、FT4不受血TBG变化的影响，直

9、接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性高于TT3、TT4&2血清TT3 TT3:为早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。&3血清TT4 是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。,28,【实验室和辅助检查】,&4TSH测定:甲状腺功能改变时，TSH的波动 较T3、T4更迅速而显著，血TSH是反映下丘脑一垂体一甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。&5.TSH受体抗体测定:未经治疗的GD病人，血 TSAb阳性检出率可达80100，有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值，还可作为治疗后停药的重要指标。&6.TRH兴奋试验:

10、甲亢时血T3、T4增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋。,29,甲状腺摄131I率测定：,甲状腺摄131I率：正常：24小时：3040%甲亢：2小时 25%，24小时 50%3.血清T3和T4：甲亢：T3 正常4倍 T4 正常2.5倍,30,X线 胸骨后甲状腺肿,31,诊断,一、诊断要点：1.病史 2.症状，体征 即可确诊 3.实验检查二、诊断步骤:(一)功能诊断 典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。(二)病因诊断 先排除其他原因所致的甲亢。结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿、血TSAb阳性等，可诊断为GD。,32,综合诊

11、断,（1）血FT3、FT4（或TT3、TT4）增 高及TSH降 低者-符合甲 亢；（2）仅FT3 和/或 TT3增高而FT4、TT4正常者-为T3型甲亢；（3）仅FT4 和/或 TT4增高而FT3、TT3正常者-为T4型甲亢；（4）血TSH降低，FT3、FT4正常者-符合亚临床甲亢。,33,鉴别诊断,1.单纯性甲状腺肿。2.神经官能症。掌握与3.结节性甲状腺肿。甲亢的鉴别要点4.器质性心脏病5.结核慢性肠炎等,34,鉴别诊断,1与其他甲亢的鉴别：主要应与结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌伴甲亢及TH不敏感综合征等鉴别，亦应注意与亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎、一过性甲亢的鉴别

12、。2与非甲亢疾病的鉴别：(1)单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大，无甲亢症状与体征。甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移，T3抑制试验可被抑制。血T3、T4、TSH和TRH兴奋试验正常。(2)更年期综合征：更年期妇女有情绪不稳，烦躁失眠、阵发潮热、出汗等症状，但发作过后可有怕冷。甲状腺不大，甲状腺功能正常。,35,【治疗】,*原则：病因尚未明确，目前以抗甲状腺药物、放疗、手术、其他药物治疗为主。(一)一般治疗（1）适当休息（2）注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，但应限制碘的摄入量。（3）精神紧张、不安或失眠较重者，可给予地西泮类镇静剂。(二)药物治疗1抗甲状腺药物：(1)适应证：

13、适应于所有甲亢患者的初始治疗；岁以下、孕妇、不易受术者、术前准备、放疗辅助。,36,【治疗】,（2）药物：常用的抗甲状腺药物分两类：硫脲类有：甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)。咪唑类有甲巯咪唑(MMI，他巴唑)和卡比马唑(CMZ，甲亢平)。（2）机制：抑制过氧化物酶活性 无机碘不能转化为活性碘影响酪氨酸碘化并抑制碘化酪氨酸的偶联 T3、T4降低甲状腺兴奋性抗体的作用PTU还可抑制T4转化为T3.故甲危时首选。,37,长疗程治疗,(3)治疗方案：长疗程治疗分：初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU 300450mgd，或MM，或 CMZ 3040mgd，分2

14、3次口服。至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。此期约13个月。减量期：约每24周减量一次，MTU或PTU每次减50100mg，MMI或CMZ每次减510mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。此期约23个月。,38,长疗程治疗,维持期：MTU或PTU 50100mgd，MMI或CMZ 510mgd，如此维持152年。必要时还可在停药前将维持量减半。此期约12年。,39,单剂量短疗程治疗法,今年来提倡用MMI小剂量、短疗程服用法。可选用甲巯咪唑15-45mg qd PO直到症状和体征恢复正常后停药。一般为1-4个月。目前仅试用于年轻、甲肿小、轻症的甲亢患者。,40,【治疗】,（4

15、）抗甲状腺药物的不良反应主要有：粒细胞减少(MTU多见，MMl次之，PTU最少)，严重时可致粒细胞缺乏症。药疹较常见，可用抗组胺药物控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎应立即停药抢救。肝损伤：ALT,肝坏死，应立即停药。甲减、再障等。,41,【治疗】,（5）复发问题：复发:系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者。复发率40-60%。主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。为减少复发，要求除临床表现及T3、T4和TSH正常外，T3抑制试验或TRH兴奋试验亦正常才停药则更为稳妥；血TSAb浓度明显下降或阴转提示复发的可能性较小。,42,【治

16、疗】,（6）停药指征：治疗后甲肿明显缩小；所需药物维持量已很小；血T3、T4、TSH长期测定正常；T3抑制试验及TRH兴奋试验转为正常;TSAb转阴。,43,2其他药物(1)复方碘溶液：仅用于术前准备和甲亢危象。(2)-受体阻滞剂：有多种药物可供选择。除阻滞-受体外，还可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期(如普萘洛尔1040mg，每日34次)的症状，近期疗效显著。此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲亢危象时。,44,（三）、放射性同位素131I治疗1.机制：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出射线对甲状腺的生物效应射线在组织内的射程约2mm，电离辐射仅限于甲

17、状腺局部而不累及甲状旁腺和其他毗邻组织)，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。放射性碘治疗具有迅速、简便、安全、疗效明显等优点。2适应证：中度甲亢，年龄在25岁以上者；对抗甲状腺药物有过敏等反应而不用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；某些高功能结节的甲亢患者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。,131 I,(,(,(,(,45,（三）放射性同位素131I治疗,2禁忌证：妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)；年龄在25岁以下者；有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；外周血白细胞在3 109L以下或中性粒细胞低于15109L者；重症浸润性

18、突眼症；甲亢危象；甲状腺不能摄碘者。适应症：岁以上，抗甲状腺药物无效，不宜手术者。3.剂量与疗程：据甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。2.63.7MBq放射量/g重，2-4W后症轻，3-4月后完全缓解者60%。若半年后未缓解者可再治。,46,(四)手术治疗,1.手术方式；甲状腺次全切除术的治愈率可达70 以上。但可引起多种并发症。2适应证 中、重度甲亢长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。3禁忌证 较重或发展较快的浸润性突眼者；合并较重心、肝、肾、肺疾病，全身状况差不能耐受手术者；妊娠早期(第3个月前)及晚期(

19、第6个月后)；轻症可用药物治疗者。,47,4.术前准备：（1）宜先用抗甲状腺药物控制病情后再用本疗法。（2）使HR小于80/分，T3、T4正常。（3）术前7-10天加服复方碘液，35滴/次，Tid PO 5.并发症：（1）创口出血；（2）R道梗阻；（3）感染；（4）甲状腺危象；（5）N损伤；（6）甲减；（7）甲旁减；（约10-15%）（8）突眼征加重。,48,49,(五)甲亢危象的防治,1.去除诱因 防治基础疾患是预防危象发生的关键。尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生危象则需积极抢救。2.抑制TH合成 此项措施应在确诊后立即并最先进行。首选：PTU，首次剂量600mg口服或经

20、胃管注入。继用PTU(或MTU)200mg或MM(或C MZ)20mg，每日3次，口服，待症状减轻后改用一般治疗剂量。,50,(五)甲亢危象的防治,3.抑制TH释放 服PTU后12h再加用复方碘溶液，首剂3060滴，以后每68h 5l0滴。或用碘化钠0510g加入5葡萄糖盐水中静滴1224h，以后视病情逐渐减量，一般使用37d停药。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.51.5gd，分3次口服，连服数日。,51,(五)甲亢危象的防治,4抑制组织中T4转换为T3：和(或)抑制T3与细胞受体结合。PTU、碘剂、受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织中T4转换为T3。如无哮喘或心功能不全，应加用普萘洛尔30

21、50mg，每68h口服一次。或利血平0.5-1mg，IVgtt 5降低血TH浓度：在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度；,52,(五)甲亢危象的防治,6支持治疗：应监护心、肾、脑功能，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等。7对症治疗 包括供氧、防治感染，高热者给予物理降温。必要时，可用中枢性解热药；如对乙酰氨基酚(扑热息痛)等。8防止复发 待危象控制后，应根据具体病情。选择适当的甲亢治疗方案。,53,（六）浸润性突眼的防治,54,（六）浸润性突眼的防治,严重突眼征不宜行甲状腺次全切除术；慎用放射性同位素131I

22、治疗。主要措施如下：1.护眼.2.减轻局部水肿高枕、限盐、利尿、眼药3.甲状腺制剂.4.糖皮质激素.5.免疫制剂.6.生长抑素类似物如奥曲肽7.球后或结膜下注射激素或环抱素8.手术或球后放疗,55,？,治疗要点,56,思考题：,1.简述甲亢的临床特点及并发症？2.简述甲亢的诊断标准？3.甲亢的治疗原则是什么？4、甲亢初诊时检查最好是 ATT3、TT4、TSH测定 BT3抑制试验 CIBH兴奋试验 DFT3、FT4、TSH的测定 ETT3、TT4、rT3的测定,57,布置练习题,1、甲亢危象的表现为：A早期伴中等发热，恶心、呕吐 B以后发热可达40 C 体重明显下降 D 心率常在160次/分以上

23、 E进行性肌无力 2、关于TSH测定正确者为：A甲状腺功能改变时，T3、T4的波动较TSH更迅速而显著 B 对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义 C 放射免疫法（RIA）又称为超敏TSHD免疫放射法（IRMA）测定TSH一般可取代TRH兴奋试验 E免疫化学发光法（ICMA）测定TSH敏感性进一步提高,58,59,甲亢-学习结束 结束,60,61,62,63,64,甲亢-学习结束 稍稍休息1有兴趣的同学可自我浏览 血脂异常,65,下面是补充自学内容,血脂异常 与脂蛋白异常血症,66,血脂异常 与脂蛋白异常血症,67,一、概述：血脂，脂蛋白和载脂蛋白的定义和分类二、脂蛋白的构成和代谢乳糜颗

24、粒极低密度脂蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白脂蛋白（a）Lp 包括ApoB100 及ApoA,68,三血脂及其代谢血脂的组成胆固醇；甘油三酯；磷脂游离脂肪酸四脂蛋白代谢中的主要酶脂蛋白酯酶（PL）2磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶（）,69,五高脂血症的分类：主要有三种（一）原发性高脂蛋白血症分型特点：按修订的分类系统，可分为型，连亚型在内可分为型（）型高脂蛋白血症（）a型高脂蛋白血症（）b型高脂蛋白血症,70,表型分类法有助于高脂血症的诊治，但较繁琐，简易分型法是将高脂血症分为高胆固醇血症，高甘油三、酯血症和混合性高脂血症（和均升高）（一）按是否继发于全身疾病分类原发性高脂血症：排除继发性后可诊断为原发性，部分由先天性基因缺陷所致，部分原因不名继发性高脂血症：由一些全身疾病引起的血脂异常,71,（）糖尿病（）甲减（）肾病（）药物（）其他（三）基因分类,72,六诊断（一）病史及体格检查（二）实验室检查.血脂包括和.脂蛋白：包括及,73,七治疗（一）防治目标水平（二）饮食治疗（三）药物治疗 用药指征 调脂药的分类（）胆酸鳌合树脂类（）烟酸类,74,（）羟甲基戊二酸单酰辅酶（o）还原酶抑制剂，又称他汀类（）氯贝丁酯类又称贝丁酸或纤维酸类（）其他.调节血脂药的选择（四）外科治疗（五）血浆净化疗法（六）基因治疗 八预防,