脑血管病.ppt

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1、病 例,病史：53岁男性，活动时突发出现口角歪斜，伴有左侧肢体无力，不能行走，无头痛、恶心、呕吐及大小便失禁等伴随症状。既往无特殊可记。主要体征：左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，病理征阳性。诊断：？,第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,CVD,脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因,不同于欧美，卒中已是我国城乡居民死亡的第一位原因，超过了IHD。,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手,每年新发病例:200万每年死亡病例:150万,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,脑血管病经济负担沉重,全国每年用于脑血管病的直接治疗费用 100亿每年因脑

2、血管病的支出 200亿,高致残率高额的医疗费用卒中后抑郁人群 1/3,第一节 概 述,要点提示,脑血管疾病(CVD)：是由各种原因导致的急慢性脑血管病变脑卒中(Stroke)：是急性脑循环障碍导致局限性&全面性 脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件,流行病学,我国1986-1990年大规模人群调查资料,脑卒中年发病率109.7-217/10万 患病率719-745.6/10万 死亡率116-141.8/10万 男:女=1.3-1.7:1 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是45-54岁组5-8倍 特征：北方南方 西部东部,CVD是神经系统常见病&多发病 是目

3、前人类疾病三大死亡原因之一 50%-70%的患者遗留瘫痪失语等严重残疾,脑血管疾病分类,依据神经功能缺失持续时间或病理性质的不同有多种分类方法,我国1995年将CVD分为10类：（见表8-1）,1995我国脑血管疾病分类简表,脑血液供应,1.脑动脉系统,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位),脑血液供应,大脑半球内侧面血液供应,大脑半球外侧面血液供应,血流量丰富(750-1000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%-30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,脑血液供应,脑血液循环调节及病理生理,灰质的血

4、流量高于白质 脑皮质的缺血易发生出血性梗死（红色梗死）白质的缺血易出现缺血性脑梗死（白色梗死）不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感不同 大脑皮质（第3、4层）海马神经元最敏感 纹状体&小脑Purkinje 细胞、脑干运动神经核较高,脑血管病的病因,1、血管病病变：高血压性动脉硬化&动脉粥样硬化的血管损害最常见结核、梅毒、结缔组织疾病&钩端螺旋体等所致的动脉炎先天性血管病（动脉瘤、血管畸形、先天性狭窄）各种血管损伤（外伤、颅脑手术、导管插入、穿刺等）药物、毒物、恶性肿瘤等引起的血管病损,2、心脏病&血流动力学改变高血压、低血压血压的急骤波动心功能障碍、传导阻滞、风湿性&非风湿性 心瓣膜病、心

5、肌病及心律失常，特别是房颤,3、血液成分和血液流变学改变 高黏血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症）凝血机制异常（应用抗凝剂、避孕药、DIC、血液性疾病）4、其他病因 空气、脂肪、癌细胞&寄生虫等栓子 脑血管受压、外伤、痉挛,诊断原则,病史体格检查辅助检查脑卒中危险因素,治疗原则,挽救生命 降低残疾 预防复发 提高生活质量,治疗&管理措施卒中单元溶栓治疗抗血小板凝集治疗细胞保护治疗血管内治疗外科手术治疗康复治疗,第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack,TIA,第一节 短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作(TIA)：因脑血管病变引起的短暂性、局限性 脑功

6、能缺失&视网膜功能障碍,临床症状持续10-20分钟、多在1h以内最长不超过24h.不遗留 神经功能缺损症状CT.MRI无责任病灶临床症状持续超过1h且影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA,TIA是脑卒中的高危因子，一次发作后，脑卒中发生率在一月内为4%-8%，一年内为12%-13%，5年内为24%-29%，TIA发作频繁者48小时内发生缺血性脑卒中的几率可达50%。,病因&发病机制,1、血液动力学改变：各种原因导致的颈内动脉系统&椎-基底动 脉的严重狭窄、血压的急剧波动侧枝循环 维持的脑区一过性缺血2、微栓子形成：,3、其他因素：锁骨下动脉盗血综合症/血液系统疾病,临床表现,1、一般特点好发于

7、中老年人（50-70岁）男性多于女性多伴有高血压/动脉粥样硬化/糖尿病/高血脂发病突然、历时短暂，最长时间不超过24h局灶性脑&视网膜功能障碍恢复完全，无后遗症反复发作,2、颈内动脉系统TIA大脑中动脉（MCA)缺血对侧肢体单瘫/轻瘫/面瘫/舌瘫/偏身感觉障碍/对侧同向偏盲优势半球受损失语&失用非优势半球受损空间定向障碍大脑前动脉（ACA)人格&情感障碍、对侧肢体无力颈内动脉（ICA)眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑蒙/失明&对侧偏瘫/感觉障碍，Horner交叉瘫（病侧Horner征/对侧偏瘫）,3、椎-基底动脉系统TIA单独&伴有肢体瘫痪/感觉障碍，脑干缺血综合症 眩晕/平衡障碍/眼球运动异常

8、&复视/单侧&双侧部/口周麻木,几种特殊表现：（1）跌倒发作：转头&仰头，下肢突然失去张力跌倒，无意识丧失，很快自行站起，系下部 脑干网状结构缺血（2）短暂性全面遗忘症（TGA):短时间记忆丧失，数分钟-数十分钟，是大脑后动脉 颞支缺血累及边缘系统的 颞叶海马/海马沟回&穹窿（3）双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶 视皮质受累，引起暂时性皮质盲,辅助检查,CT/MRI大多正常部分病例（发作60分钟)DWI可见片状缺血灶 CTA/DSA可见血管狭窄&动脉粥样硬化斑 TCD可发现颅内动脉狭窄,诊 断,发作病史/典型症状体征/临床表现PWI/DWI/CTP/SPECT有助于诊断,鉴别诊断

9、,（1）癫痫的部分性发作数秒-数分钟的肢体抽搐&麻木针刺感，从躯体的一处开始，向周围扩散/脑电图异常/CT&MRI发现局灶性病变（2）梅尼埃病：发作性眩晕/恶心/呕吐，发作24h,伴耳鸣耳阻塞感/听力减退/眼震（3）心脏疾病：阿-斯综合症/心律失常（4）其他：颅内肿瘤/脓肿/慢性硬脑膜下血肿/颅内寄生虫,治 疗,1、病因治疗 控制血压/糖尿病/高血脂 2、预防性药物治疗（1）抗血小板凝集剂：较少微栓子发生，减少TIA复发 阿司匹林75-150mg/&氯吡格雷75mg/d（2）抗凝药物：肝素/低分子肝素/华法令 3、其他：高纤维蛋白原症降纤酶 手术,预 后,未经治疗&治疗无效 1/3 脑梗死 1

10、/3 继续发作 1/3 自行缓解,第二节 脑梗死（cerebral infarct）,脑梗死（cerebral infarct）,又称缺血性卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损 分型：脑血栓形成 动脉粥样硬化&动脉炎脑栓塞 心源性&非心源性栓子腔隙性脑梗死 高血压/动脉粥样硬化/微栓子,脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT),是脑梗死最常见的类型脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血 流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经 系统症状体征,病因&发病机制,1、动脉粥硬化 高血压病糖尿

11、病&高脂血症可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部见部位,2、动脉炎 结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等3、少见病因 药源性(可卡因安非他明)红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板 减少性紫癜弥漫 性血管内凝血镰状细胞贫血等 脑淀粉样血管病Moyamoya病肌纤维发育不良 夹层动脉瘤等,病理&病理生理病理 脑梗死发生率：颈内动脉系统约占80%椎-基底动脉系统约20%病变血管依次为：颈内A 大脑中A 大脑后A 椎-基底A,病理&病理生理,病理脑

12、缺血性病变病理分期:超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经细胞胶质细胞 内皮细胞显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞 淋细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成 胶质瘢痕,大病灶中风囊,病理生理 脑组织对缺血缺氧损害极敏感阻断血流30s 脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止，脑缺血5min 脑梗死 神经元缺血损伤具有选择性,轻度缺血仅某些 神经元丧失，完全缺血神经元胶质C内皮C 均坏死,

13、急性脑梗死病灶：周围缺血半暗带(ischemic由中心坏死区&周围缺血半暗带存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如 血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,病理生理缺血半暗带：脑组织损伤时有时间限制的 即时间窗(TTW)脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,临床表现,脑梗死一般临床表现 安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h&1-2d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍,1、颈内动脉闭塞的表现：30%-40%可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏

14、瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等(远端大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆,2、大脑中动脉闭塞的表现：1）主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)优势半球完全性失语非优势半球体象障碍,2）皮质支闭塞上部分支闭塞：病灶对侧面部上下肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)通常不伴意识障碍下部分支闭塞：对侧同向性上1/4视野缺损 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态,3）深穿支闭塞 最常见

15、的是纹状体内囊梗死：对侧中枢性均等性轻偏瘫对侧偏身感觉 障碍/对侧同向性偏盲 优势半球病变出现皮质下失语，常为底节性失语，表现为自发性言语受限，音量小，音调低，持续时间短暂。,3、大脑前动脉闭塞的表现：分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性 面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损),4、大脑后动脉闭塞的表现：,主干闭塞取决于侧枝循环 1）单侧皮质支闭塞：对侧同向性偏盲上部视野较 下部视野受累常见、黄斑区视力不受累。优势 半球受累可出现失读、命名性失语、失认等。2）双侧皮质支闭塞：完全型皮

16、质盲/视幻觉/面容失认证 3）大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑 中央和下丘综合征,4、椎-基底动脉闭塞的表现：基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热中脑受累-中等大固定瞳孔脑桥病变-针尖样瞳孔,1）闭锁综合症：基底动脉的脑桥支闭塞致双侧 脑桥基底部梗死2）脑桥腹外侧综合症：基底动脉短旋支闭塞，同侧面神经、展神经&对侧偏瘫3）脑桥腹内侧综合症：基底动脉的旁中央支闭塞，同侧周围性面瘫、对侧偏&双眼向病变同侧同向运动不能,4）基底动脉尖综合症：基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底 动脉中部,栓塞多在基底动脉尖眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神

17、经部分&完全麻痹光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累),5）延髓背外侧综合症：由小脑后下动脉或椎动脉 供应延髓外侧的分支动脉 闭塞所致,分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI),是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低 心源性&动脉源性栓塞 卒中样发病症状较轻恢复较快,特殊类型的脑梗死,分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI

18、),皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死病灶 位于额中回以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍/情感障碍强握 反射局灶性癫痫主侧病变出现 经皮质运动性失语,皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死 病灶位于顶枕颞交界区偏盲,下象限盲为主皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻情感淡漠记忆力减退&Gerstmann综合征主侧病变-经皮质感觉性失语,非主侧-体象障碍,皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与 深穿支分水岭或大脑前动脉 回返支(Heubner动脉)与大脑 中动脉豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等,出血性脑梗死(hemorrhagic infarc

19、t),脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后,多发性脑梗死(multiple infarct),2个&以上不同供血系统脑血管闭塞 引起的梗死 反复发生脑梗死所致,辅助检查,1、血液化验和心电图检查：2、神经影像学检查：CT/MRI DSA/CTA/MRA3、腰穿检查：仅在无条件进行CT检查时4、TCD:对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛&血管侧 枝循环建立情况有帮助5、超声心动图检查：可发现心脏附壁血栓等,对脑梗死 不同类型间鉴别有意义,诊 断,中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态 下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性 脑损害的症状和体征，能用一动脉供血区功能 损伤来解

20、释CT&MRI发现梗死灶可明确诊断,脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血 脑梗死,1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上2.TIA史 多无 常有3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中4.起病速 急(分、时)较缓(时、日)5.血压 明显增高 正常或增高6.全脑症状 明显 多无7.意识障碍 较重 较轻或无8.颈强直 可有 无9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明其中最重要的是2、3.两条。,（2）脑栓塞：常有栓子来源的疾病，如心源性（房颤、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜 炎。非心源性（颅内外动脉粥样 硬化斑块脱落、空气、脂肪滴)大脑中动脉栓塞引起

21、的大面积脑梗死最常见（3）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和 脑脓肿可呈卒中样发病，CT&MRI检查有助于确诊,治 疗,1、治疗原则超早期治疗,力争发病后3-6h治疗时间窗内溶栓治疗,个体化治疗,根据患者年龄卒中类型病情程度&基础疾病采取最适当的治疗,整体化治疗 针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗 和早期康复治疗，对卒中危险因素预防性干预,2、治疗方法,应在卒中单元（SU)中接受治疗（1）一般治疗:对症治疗，维持生命体征和处理 并发症 1）血压：缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24-48h Bp220/120mmHg(&平均动130mmHg)可服用卡托

22、普6.2512.5mg,2）吸氧和通气支持：脑干卒中和大面积梗死等病情 危重患者&气道受累者，需要气 道支持3）血糖：过高&过低均加重缺血性脑损伤10mmol/L 宜用胰岛素4）脑水肿：发病后3-5天为脑水肿高峰期 20%甘露醇 125250ml,快速静滴,1次/6-12h速尿 20-40mg,i.v注射6-8小时一次甘油果糖 250500ml，1-2次/日还可用七叶皂钠&白蛋白辅助,5）感染：意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗 生素控制感染保持呼吸道通畅吸氧 防治炎症预防尿路感染&褥疮6）上消化道出血：易发生应激性溃疡，建议应 用静脉抗溃疡药,7）发热：可增加患者死亡率及致残率对于中枢者，应以

23、物理降温为主，必要时给以人工冬眠8）深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，下肢抬高 下肢瘫痪侧避免输液9)水电解质平衡紊乱：常规进行水电解质监测并加以 纠正10）心脏损伤：是脑心综合症的表现之一，及时发现 及时治疗11）癫痫：及时控制癫痫发作,（2）特殊治疗：1)静脉溶栓疗法静脉溶栓疗法 尿激酶(UK)100150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA）0.9mg/kg,最大剂量90mg10%剂量 i.v推注,其余在60min i.v滴注,溶栓并发症梗死灶继发出血溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞,2）动脉溶栓：DSA直视下超选择介入动脉溶

24、栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素 i.v滴注,3）抗血小板凝集治疗：阿司匹林&氯吡格雷4）抗凝治疗：不推荐，在房颤、或合并有高凝状态 有形成血栓危险的，可以应用低分 子肝素华法林等5）脑保护治疗：自由基清除剂：依达拉奉 阿片受体阻断剂:纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子,6）血管内治疗：颈动脉狭窄70%,考虑支架置入术7）外科治疗：幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位 效应&脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化 后颅窝减压术,8）其他药物治疗：降纤治疗：巴曲酶/降纤酶中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究9）康复治疗：早期进行,

25、个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练,腔隙性梗死,腔隙性梗死-长期高血压引起大脑半球&脑干深部穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔隙,最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%,许多病例无临床症状,病因&发病机制,高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要 原因大脑中动脉&基底动脉粥样硬化形成小血栓 阻塞深穿支动脉血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死空气动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源-颈动脉颅外段粥样硬化 斑块红细胞增多症血小板增多症高凝状态等,病理,腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形 直径多为34

26、mm常见豆纹A丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支腔隙-含液体小腔洞软化灶,临床表现,中老年高血压病患者,男性较多 突然或逐渐发病 约20%的病例TIA样起病,5种常见的腔隙综合征,（1）纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis,PMH),常见约占60%轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫 不伴感觉视觉障碍失语 脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视,(2)纯感觉性卒中(pure sensory stroke,PSS),较常见特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常 麻木烧灼感刺痛 僵硬感)病灶:对侧丘脑腹后外侧核,(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH),病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济

27、失调 偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻 指鼻试验跟膝胫试验(+)病变部位：脑桥基底部/内囊/皮质下白质,(4)构音障碍-手笨拙综合征(dysarthric-clumsy hand syndrome,DCHS),起病突然,症状迅速达高峰 构音障碍吞咽困难病变对侧中枢性面舌瘫 对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)指鼻试验不准轻度平衡障碍病灶：脑桥基底部/内囊前支&膝部,(5)感觉运动性卒中(sensorimotor stroke,SMS),以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫病灶：丘脑腹后核&邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉 分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞,腔隙状态(lacunar state),

28、反复发作引起多发性腔隙性梗死,严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁,辅助检查,CT可见内囊基底节区 皮质下白质单个&多数 圆形卵圆形病灶边界清晰 无占位效应MRI显示更清晰CSF检查正常EEG无阳性发现,MRI显示腔隙性梗死,诊 断,中老年发病,长期高血压病史临床表现符合腔隙综合征之一CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶 EEGCSFDSA正常预后良,多在短期内恢复,鉴别诊断,小量脑出血&脑桥出血脱髓鞘病囊虫病Moyamoya病脑脓肿颈动脉颅外段闭塞转移瘤,治 疗,有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化减少 腔隙性卒中发病,是预防本病的关键扩血管药,增加脑

29、血液供应促进 神经功能恢复钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛改善 脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率活血化瘀类中药控制吸烟糖尿病高脂血症等危险因素,预 后,本病预后一般良好 死亡率&致残率较低,复发率较高,脑出血,脑出血（ICH）,原发性非外伤性脑实质内出血 约占全部脑卒中的20%30%急性病死率为30-40%,病因&发病机制,1.病因脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病(白血病 再障血小板减少性紫癜血友病红细胞 增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,2.发病机制,脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺

30、乏外弹力层豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血 的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流 冲击,易发生粟粒状动脉瘤,病 理,高血压性脑出血发生部位基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各10%,高血压性脑出血好发部位,豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶&颞叶白质分支-10%非高血压性脑出血 多位于皮质下，多无动脉硬化表现,病 理,壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室 血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室 向外损伤内囊脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室,病 理,幕上半球出血,血肿

31、向下挤压丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,脑疝是脑出血最常见的直接死因,临床表现,高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多 活动激动时发病,多无预兆剧烈头痛呕吐血压明显升高临床症状数min至数h达高峰症状体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷,大脑髓质,投射纤维,【内囊】,穹隆,是位于豆状核、尾状核和丘脑之间的呈开口向外的“V”字形 的白质纤维板，属投射纤维。,内囊分部,内囊前肢,内囊膝(部),内囊后肢,临床表现,（1）基底节区出血 壳核

32、出血-豆纹动脉外侧支破裂较严重运动 功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶 对侧凝视不能主侧半球可有失语,丘脑出血 较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症丘脑出血特点 上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球 向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,尾状核头出血 较少见,颇似蛛网膜下腔出血 头痛呕吐轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现,(2)脑叶出血,脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性肿瘤 头痛呕吐

33、失语症视野异常脑膜刺激征 癫痫发作较常见,昏迷少见 顶叶出血-常见,偏身感觉障碍空间构象障 碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲,(3)脑桥出血,基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡,(3)脑桥出血,小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹

34、可无意识障碍,可恢复较好 大量出血(5m1,重型)：昏迷早且重,四肢 弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多于2448小时内死亡。,（4）中脑出血,罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征重症:深昏迷四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT 可确诊,(5)小脑出血,小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&共济失调等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊,小量出血:一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震大量出血:12-24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性 面神经麻痹两眼凝视病灶对侧瞳孔 小而光反应存在肢体瘫&病理反射，晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:

35、发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别,（6）脑室出血,占脑出血的3%-5%，分为原发性&继发性脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血 小量脑室出血(多数),头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好,大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情凶险,迅速死亡,辅助检查,CT检查,CT检查-首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应脑室铸型(大量积血)脑室扩张血肿吸收低密度&囊性变,2.MRI检查,分辨4-5w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸

36、形流空现象根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间超急性期(0-2h):T1WI低信号,T2WI高信号 与脑梗死不易区别急性期(2-48h):T1WI等信号,T2WI低信号亚急性期(3d-3w):T1T2WI均高信号慢性期(3w):T1WI低信号,T2WI高信号,3.DSA,一般不需检查，除非怀疑有以下疾病：脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎4.CSF检查,注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿,诊 断,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状剧烈头痛呕吐意识障碍CT检查可以确诊,鉴别诊断,（1）须与脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT)小脑出血 可酷似脑干

37、&小脑梗死(CT,MRI)（2）须与全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)(3)外伤性颅内血肿(闭合性头部外伤),治 疗,安静卧床 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和90%以上)调整血糖，维持血糖水平在6-9mmol/L之间 明显头痛、过度烦躁不安者，酌情给予适量镇静 止痛剂，便秘用缓泻剂,1、内科治疗（1）一般处理,（2）降低颅内压（ICP)：,脑出血48h水肿达高峰,维持3-5d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药-20%甘露醇10%血浆白蛋白利尿药-速尿,(3

38、)调整血压,Bp是脑血管自动调节机制(ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化,血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg),(4)止血治疗,高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸止血环酸等立止血（5）亚低温治疗,(5)并发症防治,感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染可根据经验药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗,应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1-2次/d,p.o奥美拉唑40mg/d,1-2次/d,p.o&40mgi.v注射,抗利尿激

39、素分泌异常综合症（又称稀释性低钠血症）,10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少尿排钠 血钠降低加重脑水肿,应限制水摄入量为800-1000ml/d缓慢纠正低钠,补钠9-12g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症,脑耗盐综合征,心钠素分泌过高低血钠症输液补钠,痫性发作,常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10-20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠1520mg/kg,i.v缓慢推注,中枢性高热,物理降温有学者提出可用多巴胺受体激动剂溴隐亭,下肢深静脉血栓形成或肺栓塞,一旦发生应用：肝素100mgi.v滴注,1次/d低分子肝素4000ui.H,2次/d,2、外科治疗,(1)手术适应证 脑出血病人颅内压

40、增高伴脑干受压体征如脉缓 血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等 小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml血肿破入 第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性 脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者,(2)常用手术方法,小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血),3.康复治疗,病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量,预 后,死亡率约为40%预后与出血量部位病因&全身状况有关脑干丘脑&大量脑室出血预后差,蛛网膜下腔出血,概念及病因,概念：各种原因

41、出血血液流入蛛网膜下 腔称蛛网膜下腔出血病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病,蛛网膜下腔出血-临床表现,青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍,蛛网膜下腔出血-并发症,1.再出血紧张、激动、用力、活动等为诱因，两 周内为多发期 2.化学性脑膜炎23天后发生 3.迟发性血管痉挛发生于病程两周左右 症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血 4.脑积水梗阻性：急性期发生正压性：晚期发

42、生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁 5.脑梗塞,辅助检查,腰穿：最可靠的诊断依据，脑脊液压力 增高，外观呈均匀一致的血性，可见邹缩红细胞，一周后脑脊液 黄变CT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无 肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有 无脑室积血血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术,图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高可检出90%以上的SAH,诊断及鉴别诊断,诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液鉴别诊断：脑出血有无定位体征。无肢体瘫痪 的脑出血靠CT鉴别 脑膜炎腰穿 有精神

43、症状者与精神病鉴别,治疗,治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.脱水，减轻脑水肿5.对症 6.手术,预后及预防,预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关急性期死亡率30%两周内最易复发，存活时间愈长，复发机会愈少,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,不可干预危险因素 年龄 性别 种族 家族遗传性,可干预危险因素 吸烟、酗酒 其他不良生活方式 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 颈动脉狭窄,脑血管疾病鉴别表,