腰脊神经后支痛.ppt
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1、腰脊神经后支痛,引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激,脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来,随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入,源于脊神经后支的疼痛问题,越来越受到重视。此类疼痛发病率高,约占非特异性腰腿痛的80%,并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神经前支那样明显,常常造成诊断上的困难。常规疗法效果较差,且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病,对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。,一、应用解剖,脊神经共有31对,出椎间孔后,迅速分为前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊膜,交通支连接脊神经与交感干。一般来讲脊神经前支较粗而后支较细,后支穿过横突间隙向后行,分布于项部
2、、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮肤,很多邻近脊神经的前后支相互交通成网,有利于脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其较为复杂的神经网络分布,造成了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确,给诊断及治疗带来一定的困难。临床上可根据解剖结合疼痛区域,大体确定脊神经后支受损范围。,12/7/2023,脊神经的分支:1、前支粗大,除胸神经前支在胸、腹部保持明显的节段性分布外,其余脊神经前支相互交织,形成神经丛,由丛发出分支分布到头颈、上肢和下肢。脊神经丛有:颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。,12/7/2023,2、后支 经相邻椎骨的横突之间向后走行(骶神经后支经骶后孔),分为后内侧支和后外侧支。分布于项、背、腰
3、、骶部的肌肉和皮肤。3、脊膜支 细小,返回椎管,分布于脊髓被膜。4、交通支 连接脊髓与交感干之间的细支。起于脊髓连于交感干的叫白交通支,起于交感干连于脊髓的叫灰交通支。,腰部脊神经后支近年来研究比较多,该后支较细,上腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出,其主干长约0.51cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行,以60角分为内侧支和外侧支。,内侧支较细,紧贴横突根部骨纤维孔下行,并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内
4、、背侧行走,下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧,使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选择L24棘突向外侧23cm处进行穿刺,阻滞L13后支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺,阻滞L45后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带,又要通过骨纤维管,故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变,均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛,疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。,骨纤维孔:又称脊神经后支骨纤维孔。位于椎间孔的后外方,开口向后,与椎间孔的方向垂
5、直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘,下界为下位椎骨横突的上缘,内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。其体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上:上位点在第l腰椎平面后正中线外侧2.3cm,下位点在第5腰椎平面后正中线外侧3.2cm。骨纤维孔有腰神经后支通过。,脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管,骨纤维孔 上外侧界:横突间韧带的内侧缘 下界:下位横突的上缘 内侧界:下位上关节突的外侧缘 内容:腰神经后支,骨纤维管:又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突与副突间的骨沟处,自外上斜向内下。前壁为乳突副突间沟,后壁为上关节突副突韧带,上壁为乳突,下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质,后壁为韧带,有时后壁
6、韧带骨化形成完全的骨管。其体表投影在同序数腰椎棘突下外的两点连线上:上位点在第 l 腰椎平面后正中线外侧约2.1cm,下位点在第5腰椎平面后正中线外侧约2.5cm。管内有腰神经后内侧支通过。腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中,都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下,这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管神经的作用。但由于孔道细小,周围结构坚韧缺乏弹性,且腰部活动度大,易拉伤,或因骨质增生使孔道变形变窄,压迫通过的血管神经,而导致腰腿痛。,脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管,骨纤维管 前壁:乳突副突间沟 后壁:上关节突副突韧带 上壁:乳突 下壁:副突 内容:腰神经后内侧支,
7、体表投影:连接L1平面后正中线外侧2.1cm与L5平面后正 中线外侧2.5cm两点,骨纤维管投影于同序数腰椎棘突下外方该两点的连线上。,脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管,骨纤维孔上外侧界:横突间韧带的内侧缘下界:下位横突的上缘内侧界:下位上关节突的外侧缘内容:腰神经后支,投影:连接L1平面后正中线外侧2.3cm与L5平面后正中线外侧3.2cm两点。该 孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。,外侧支较粗,沿横突背面下行,也向同位及下位小关节发出分支,并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜,并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧
8、支长,供应广泛。L13、4后外侧支与T12后外侧支组成臀上皮神经,越过髂嵴抵过臀部皮肤,有时可达股骨大转子平面。,腰神经后支及其分支在行走过程中,均分别通过各自的骨纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间隙。在生理状况下,这些通道结构具有保护其内神经、血管的作用机制。但由于这些通道结构本身比较窄小,而相邻组织坚韧缺乏弹性,再加上腰部负重程度及活动度较大,很容易因腰椎退行性变使得上述通道结构发生变形、变窄、粘连等改变,影响其中的神经血管而导致腰腿痛。脊神经后支不仅支配脊柱后侧的韧带、肌肉和椎间关节,维持脊柱正常活动,还可将韧带的神经传导、韧带的本体感觉传入中枢,反射性地引起肌肉收缩,以保持脊柱稳定及防止
9、损伤。另外腰神经后支尚能通过神经反射调节腰骶部肌肉的紧张度,与腹直肌保持平衡。由于腰神经后支及其分支之间形成极为复杂的神经网络,互相吻合,故可将其视为腰后丛,所以单个后支的分支的神经纤维,常含有附近23个脊髓节的成分,使疼痛的定位诊断更为困难。,大体上讲,可沿上下腰椎小关节左右各做一条连线,发生于两线中间区域的疼痛,多考虑为来源于后支内侧支,而连线外侧区域的疼痛则多为后支外侧支痛。内侧支在上关节突的外侧面或其内下方,外侧支在横突背面,后支总干则位于椎间孔处。最近几年来有关腰神经后支性疼痛的研究很多,如采用外科切断、神经阻滞、化学毁损、激光、高频电凝及冷冻术方法进行治疗,均取得了较好的效果。,二
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