血液净化技术概念原理适应症 禁忌症.ppt

《血液净化技术概念原理适应症 禁忌症.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液净化技术概念原理适应症 禁忌症.ppt（69页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、血液净化技术概念、原理、适应症&禁忌症,内容提要,血液净化的概念与基本原理血液净化的发展历史常用血液净化技术的适应症&禁忌症血液净化技术的临床应用,血液净化的概念与基本原理,血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。,Blood purification is a method that help to clear harmful substances away from blood through a purification devices outside the body.,血液净化技术,血液净化疗法（Blo

2、od purification）利用体外技术分离置换血液成分清除血液中的“毒性”物质必要时可补充所需血液成分包括了一组原理不同的治疗技术,基本原理,弥散 对流 超滤 吸附,血液净化方法,血液透析：常规血液透析（HD)、血液透析滤过（HDF)、血液滤过（HF)、联机血液透析滤过（HDF on-line)、腹膜透析（PD)血液灌流（HP)连续性血液净化(CBP)：连续肾脏替代治疗（CRRT）:CVVH系列及缓慢持续透析(SLEED)血浆净化疗法:一次分离法血浆置换（PE)、二次分离法血浆置换（DFPP)、免疫吸附(IA),血液净化的目的 清除血液中的有害物质。不同的净化模式清除原理不同,主要有：弥

3、散、对流、分离及吸附 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。,血液透析(HD),原理：利用弥散清除溶质利用超滤清除水分能够快速纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱,溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散,血液透析-发展历史,历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。蒸气浴治疗“dropsy”（浮肿而死）。1854年，苏格兰的化学家ThomasGraham利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。1943年，被公认为现代透析机之父是荷兰Groningen大学的年轻医生William Kolff。他制造了第一个

4、现代鼓膜透析机。20世纪60年代，华盛顿的Georgetown大学医院的George Schreiner医生开始为肾衰竭病人提供长期的透析治疗。,HF,HDF,HD,血液透析-适应症,急性肾功能衰竭:水,钾,酸慢性肾功能衰竭:水,钾,酸急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸 应争取在服毒后816小时以内进行其他：（1）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；（2）肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水；（3）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；（4）精神分裂症；（5）牛皮癣?。,急性肾功能衰竭透析指征急性肺水肿；高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）；高

5、分解代谢型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升177mol/L（2mg/dl）、钾上升1-2mmol/L、血清HCO-3 下降2mmol/L；如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442mol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率710ml/min、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率13 mmol/L；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；误型输血者，游离血红蛋白800 mg/l。,慢性肾功能衰竭尚无统一标准肌酐清除率10-15ml/min左右,慢性肾功能衰竭透析指征血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）；血肌酐707.

6、2mol/L（8mg/dl）；高钾血症；有代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。,血液透析-相对禁忌症,高危病人:严重心脏病变:严重心律失常、严重心衰或肺水肿 严重颅脑病变：颅内出血或颅高压 严重活动性出血 低血压或严重感染性休克不合作病人：严重精神异常 婴幼儿,近20年透析技术革命与临床关联,透析剂量：Kt/V和在线透析剂量监测，透析时间与频率比Kt/V更重要膜通透性：高通量膜透析监测的软件与硬件革新：在线监测系统和生物反馈，钠，钾，温度，体液和人体成分评估透析液和透析用水纯度提高HF和HDF技术,Norbert La

7、meire,Clin J Am Soc Nephrol 4:S30S40,2009.,尿毒症潴留的主要物质:,尿毒症毒素=“与生物学功能起相反作用”的物质-如何定义?-用什么方法检测?,每一种都是 可能的 毒素,透析膜的应用趋势,高通量透析器定义,超滤系数20 mL(hmmH2)尿素清除率100 mLminB2-微球蛋白清除率20 mLmin,高通量透析（HFD)定义,HFD是指用高通量的透析器(通常透析器超滤系数20 mlhmm Hg)在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。,使用高通量透析器,腹膜透析,腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，通过

8、腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。,腹膜透析-适应证,同血液透析，但是简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。腹膜透析-禁忌证 无绝对禁忌症但不宜在下述情况下透析：广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。妊娠。,血液滤过(HF),原理：利用对流清除溶质 利用滤过压清除水分 补充置换液 模拟肾小球滤过功能,溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧清除,血液滤过-适应证,基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭,等但在下列情况血滤优于血透：

9、顽固性高血压血透治疗 低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透,连续性肾脏替代治疗（CRRT）,CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/

10、day.AJKD 1996;ADQI2000,CRRT或CBP,Kramer首次描述的CAVH(1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,CRRT的技术发展史,1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开2004年，CRRT年会提出 MOST,发生在ICU的ARF八十年代中期,间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式CRRT开始发展腹透仍占一定比例,发生在ICU的ARF九十年代末期,CBP 西欧 40%北美 15%亚洲 10%腹透在这个领域内几乎消失了.,CBP27,第三阶

11、段,CBP将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法IHD仅主要用于治疗单纯 ARF.,CBP8090,目前接受CBP的患者分布,370,000 ARF 患者透析116,000 患者进行 CBP(平均百分比:30%),8,000,4,000 18,000,80,000,4,000,2,000,CBP的临床应用,每百万中的例数,CHF2965,Stage 4495,ARF450,SIRS1900,败血症&感染性休克725+230,ARDS90,TPE25,ARF:急性肾衰CHF:充血性心衰SIRS:系统性炎症反应综合征ARDS:成人呼吸窘迫综合征TPE:治疗性血浆置换,肾脏疾病：非肾脏疾病1:10

12、 南京,CRRT连续性肾脏替代治疗,CBP连续性血液净化治疗,MOST多器官功能支持治疗,CVVH连续性静脉静脉血液滤过治疗,CRRT的技术,CAVH Kramer(1977)CVVH Bambauer-Bischoff(1981)CAVHD Geronemus(1984)CVVHD Uldall(1987)CAVHDF Ronco(1985)CVVHDF Ronco(1994)SCUF Paganini(1980),连续性血液净化治疗（CBP）的特点 血流动力学相对稳定 纠正酸碱紊乱 溶质清除率高 营养支持 清除炎性介质,CRRT与IHD的区别,优 点 缺 点连续替代治疗 更具有生理过程 单

13、位时间内效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学耐受性好 出血危险性高 缓慢超滤 循环内凝血几率高 清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷间断替代治疗 应用普遍 血流动力学耐受性差 单位时间内效率高 超滤受限 活动不受限 较少有生理过程 可用各种透析机 内环境波动较大,一、在复杂性ARF中的应用ARF伴有心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿ARF伴高分解代谢二、CBP在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多器官功能障碍综合征（MODS）挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭,CBP临床应用,血液灌流（HP),由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂

14、的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法,发展历史,1948年最早由Muirhead和Reid首先用狗做了树脂的吸附试验，证实可以清除血液中的尿素氮1964年Yatzidis用未经包裹的活性炭直接接触血液做血液灌流，证实可以清除肌酐、酚类、胍类等含氮废物和水杨酸盐、巴比妥酸盐等药物1970 年加拿大学者张明瑞用白蛋白火棉胶半透膜包裹活性炭进行血液灌流70年代后，血液灌流技术迅速被广泛应用于临床，挽救了很多严重中毒病人的生命,血液灌流的临床应用,治疗急性药物和毒物中毒 治疗尿毒症 治疗其他疾病:肝性脑病,内毒素清除,甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等,血液灌流能吸附的

15、药物和毒物,巴比妥类:苯巴比妥、硫喷妥钠非巴比妥催眠镇静药类：冬眠灵安定类：苯海拉明、地西泮抗精神失常药：阿米替林、三环类抗抑郁药解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、MTX、INH心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯溶剂和气体:CCl4、环氧已烷、三氯化醇其他：氨茶碱、氟乙酰胺（灭鼠药）,应用血液灌流的指征,药物或毒物的血浓度达致死量者（除草剂、杀虫剂低浓度也应HP）出现严重临床症状，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等伴有中度以上脑功能不全或昏迷的病人中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰中毒后虽未出

16、现严重症状，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者药物或毒物的血浓度未达致死量或成分未知，虽经其它措施积极抢救，病情仍然进行性加重者,血液灌流的疗效评价药物或毒物的清除率临床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与 解毒药物的作用机制完全不同。内科保守治疗至关重要,血浆净化治疗，血浆置换(PE)分离置换血浆 清除血浆中蛋白领域致病物质,原理：自身抗体，病理性抗体的清除作用 清除受损血管内皮上附着的免疫复合物 清除血管内病理性蛋白 降低血粘度，改善微循环 炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用 免疫调节作

17、用,1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念 将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆 1959年Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症 引起的高粘滞综合征并获得成功 1967年Lipore应用于重症肝炎治疗 1975年Lockwood用于治疗Goodpasture综合征 1978年Berttle治疗格林-巴列综合征取得成功 1979年Terman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎,血浆净化治疗发展历史,离 心 法：多用于血液成分的分离采取膜分离法：血浆净化治疗的主流方法 单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE)血浆成分交换法：DFPP、HELP 血浆吸附法（Plas

18、ma perfusion,PP）,血浆净化技术的前提血浆分离,血浆置换:Plasma Exchange(PE)非选择性血浆置换法，丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于:重症肝脏疾病,中毒等清除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分,双重膜滤过法(DFPP)分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 Ao）血浆成分分离器，相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回输白蛋白等小分子蛋白。适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身免疫性疾病、高脂血症等。,免疫吸附疗法(IA)免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子,净化血液,达到治疗疾病的目的。全血吸附弊端较

19、多，不主张采用；一般指的是血浆吸附。,可采用血浆净化疗法治疗的疾病,系统疾病 具体疾病 致病因子及性质 结缔组织病 类风湿性关节炎 冷球蛋白-异常蛋白 类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体 免疫复合物 系统性红斑狼疮 抗抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗 体等自身抗体 免疫复合物 进行性系统性硬化 抗非组蛋白核抗体自身抗体 免疫复合物 硬皮病 抗Scl-70抗体自身抗体 免疫复合物 混合结缔组织病 ANA，抗U1 RNP抗体、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗体、RF 自身抗体 干燥综合征 抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、ENA、ANA 自身抗体 重叠综合症

20、抗Ku抗体等 自身抗体 结节性多动脉炎 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白 RF 自身抗体 免疫复合物 雷诺病 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白,神经系统疾病 重症肌无力 冷球蛋白 异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体 多发性硬化 抗髓鞘质抗体 自身抗体 Guillain-Barer 综合征 抗髓鞘质抗体、抗SP-B8抗体 自身抗体 免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎 抗PM-Scl抗体 自身抗体 多神经根神经病 抗SP-B抗体 自身抗体 多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素 异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体血液系统疾病 特

21、发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 免疫复合物 自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗体 自身抗体 自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体 恶性贫血 固有因子抗体 自身抗体 AIDS 抑制因子（？）异常蛋白 抗淋巴细胞抗体 自身抗体 免疫复合物 过敏性紫癜 免疫复合物 副蛋白血症 副蛋白质 异常蛋白 巨球蛋白血症（高粘滞综合症）巨球蛋白 冷球蛋白血症 冷球蛋白肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体 自身抗体 Goodpasture(综合症)抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎 免疫复合物 肾移植排斥反应 抗

22、HLA抗体 自身抗体,癌 症 癌 症 CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等 异常蛋白 肿瘤特异性抗体 自身抗体 免疫复合物 其 它 家族性高胆固醇血症 LDL、VLDL 异常蛋白 中毒 蛋白结合毒素 异常蛋白 I型糖尿病 抗胰岛素受体抗体 自身抗体 支气管哮喘 IgE 自身抗体 荨麻疹 IgE 溃疡性结肠炎 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞 抗体 自身抗体 Graves 病 长效甲状腺刺激物（IgG）自身抗体 自身免疫性甲状腺炎 抗微粒抗体 自身抗体 Addison 病 抗肾上腺皮质细胞抗体 自身抗体 自身免疫性慢性萎缩性胃炎 抗壁细胞抗体 自身抗体 天疱疮 抗上皮细胞膜糖蛋白抗

23、体 自身抗体 血型不合妊娠 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D抗体 内毒素性休克 内毒素 多脏器功能衰竭 细胞因子及各种体液介质 重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质,血浆净化的主要适应征 疾病或综合征 拟被清除的致病因子 血浆净化可作为首选治疗手段的疾病 冷球蛋白血症 冷球蛋白抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）Guillain Barre 综合征 抗髓鞘质抗体高粘滞综合征*IgM微血管病性血小板减少症（TTPHUS）*不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病 因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力 抗乙酰胆

24、碱受体抗体药物过量 过量的药物（如洋地黄等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）*蛋白结合毒素自身免疫性血友病甲 凝血因子抑制物 新生儿溶血 IgM 血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病 急进性肾小球肾炎 不明，抗GBM抗体，ANCA，免疫复合物抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgG累及肾脏的轻链病 轻链系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）抗DNA抗体*当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗,血液净化治疗在常见内科难治性疾病中的应用举例,1.全身炎症反应综合征和脓毒症,CRRT或PE治疗SIRS和脓毒症的机理：对内

25、环境的影响排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；纠正代谢紊乱和血气参数异常；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。,刺激,炎症,脓毒血症序贯学说(Sepsis Serial Theory),脓毒血症平行学说(Sepsis Parallel Theory),刺激,炎症,TIME,低反应状态,低反应状态,促炎分子,抗炎分子,TIME,SIRS,CARS,SIRS,CARS,?,TIME,High Dose steroids,Antimicrobial Agents,Anti Infl.Drugs,Antibiotics GCSF,SIRS/

26、CARS,Sepsis and CRRT:The Concentration Hypothesis（Peak Concentration Hypothesis）,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Antiinflammatory Mediators,SIRS,CARS,2.成人呼吸窘迫综合征 已经阐明排除炎症介质可以改善ARDS预后。,3.肝功能衰竭 指 证：

27、爆发性、可逆性肝功能衰竭可逆性肝昏迷肝肾综合征肝移植术前准备,改善胰腺炎患者对内毒素低反应性；提高多形核粒细胞吞噬功能；降低细菌转位和内毒素血症；急性胰腺炎治疗成功的关键：早期/大交换量。,CRRT治疗急性胰腺炎的机制,4.急性坏死性胰腺炎,5.二硝基苯酚中毒,2009年9月13日，浙江东阳二硝基苯酚集体中毒事件，16例中毒，2例死亡抢救方案：PE+CRRT+HP,病人血液灌流后的血中二硝基苯酚浓度毒物浓度变化（mg/L）,消化系统疾病中的应用,污染，败血症风险 营养物质和激素丢失 每次血滤治疗平均丢失56g氨基酸 蛋白质丢失314g 滤液中发现有胃泌素、胰岛素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素，等药物丢失出血、血栓、空气栓塞水、电解质平衡障碍低温,血液净化治疗的副作用,血液净化的目的 清除血液中的有害物质。不同的净化模式清除原理不同,主要有：弥散、对流、分离及吸附 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。,血液净化技术的发展方向,组合型血液净化技术生物型血液净化技术治疗领域的拓展,