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1、外科病人的体液失衡,本章内容,体液平衡体液失衡,体液平衡,体液的分布四大平衡及调节,体液的分布,体 液,细胞外液(Na+)(20%),细胞内液(K+)(40%),功能性细胞外液,无功能性细胞外液(1-2%),组织液(15%),血浆(5%),功能性细胞外液,能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡,这部分组织液称功能性细胞外液。,无功能性细胞外液,脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能,但不直接参与体液的交换,与维持体液平衡作用不大,称为无功性能细胞外液。,四大平衡,水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡,水平衡,入,出,饮水-10001500ml饮食-700ml内生水-30
2、0ml,尿液-10001500ml粪便-100ml皮肤-400ml呼吸-500ml,20002500ml,电解质平衡,Na+:细胞内,135150mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃不排K+:细胞外,3.55.5mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃也排Ca2+:肌细胞内,2.252.75mmol/LCl-:细胞内,98106mmol/L,渗透压平衡,290310mmol/L晶体渗透压:离子胶体渗透压:蛋白渗透压2的变化,刺激下丘脑垂体后叶ADH系统。失水达4时,刺激肾素醛固酮系统,一般是先通过下丘脑垂体后叶ADH系统,维持正常渗透压,继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。渗透压增高时刺激渴感
3、中枢,引起口渴,酸碱平衡,7.357.45mmol/L缓冲对肺肾,缓冲对,最重要的是HCO3-/H2CO3二者比值保持201(HCO3-24mmol/L,H2CO3 1.2mmol/L)PH即可在正常范围,肺调节,呼吸改变:酸中毒时呼吸深快 碱中毒时呼吸浅慢排出挥发性酸(H2CO3),肾调节,排出非挥发性酸(乳酸等)尿液酸化H+-Na+、H+-K+交换泌NH4+HCO3-重新收,排酸保碱,体液失衡,容量失调、浓度失调、成分失调水钠失衡电解质失衡酸碱失衡,水钠失衡,缺水(脱水)水中毒,缺水,等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水,等渗性缺水,急性缺水/混合性缺水,最常见水钠等比例丢失,血清钠正常、细胞外
4、渗透压正常代偿:醛固酮分泌水钠重吸收 细胞外液量,重点,等渗性缺水,病因:消化液的急性体外丧失(肠外瘘、大量呕吐、腹泻)体液的体内丧失(丧失在感染区或软组织内的体液,如肠梗阻、腹膜后的感染),等渗性缺水,临床表现:缺水:舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛、少尿 缺钠:恶心、厌食、乏力 血容量下降:短时间内体液丧失达体重的5%,出现脉搏细速、肢端湿冷,超过6%时可以出现严重的休克并代谢性酸中毒。,等渗性缺水,轻度缺水:2-4%口渴,脉细中度缺水:4-6%严重口渴,乏力,眼窝凹陷,肢凉,尿少,尿比重高,血压下降,烦燥。重度缺水:6%极度口渴,乏力,眼窝凹陷,肢凉,尿少,尿比重高,血压下降,烦燥,谵妄、
5、昏迷。,等渗性缺水,诊断:病史 临床表现 血常规示血液浓缩现象、血清钠离子在正 常范围、尿比重增加、血气分析提示酸碱 情况。,等渗性缺水,治疗:去除病因补液:首选平衡盐液,低渗性缺水,慢性/继发性缺水水钠同时缺失、失钠多于失水代偿:ADH分泌减少、尿量增加、提升渗透压 醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量,低渗性缺水,病因 消化液的慢性丢失(持续、大量)大创面的慢性渗液 长时间应用排钠利尿剂,低渗性缺水,临床表现:主要是缺钠轻度:血钠135mmol/L,食欲差、头晕、疲乏、手足无力中度:血钠130mmol/L,恶心呕吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降重度:血钠120mmol/L,神志不
6、清、休克、腱反射减弱和昏迷,低渗性缺水,诊断:病史临床表现血钠测定低于135mmol/L,血液浓缩现象尿比重常小于1.010,尿钠和氯明显减少,低渗性缺水,治疗:去除病因 补液:主要是补钠,高渗性缺水,原发性缺水水钠同时缺失、但缺水多于缺钠代偿:刺激口渴中枢,口渴而摄水,提高血容量ADH分泌增加,尿量减少,降低渗透压醛固酮分泌增加,尿量减少,提高血容量,高渗性缺水,病因:水分摄入不足(吞咽困难、高渗液补充过多)水分丧失过多(高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法),高渗性缺水,临床表现:主要是缺水轻度:2%4%,轻度口渴中度:4%6%,极度口渴、乏力、尿少、尿比重增高、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷
7、重度:6%,躁狂、幻觉、甚至昏迷,高渗性缺水,诊断:病史 临床表现 血清钠测定150mmol/L,血液浓缩现象 尿量减少、尿比重增高,高渗性缺水,治疗:去除病因 补液:主要是补水、同时注意补钠,电解质失衡,钾的异常 低钾血症-5.5mmol/L低钙血症-2mmol/L低镁血症-0.6mmol/L,低钾血症,病因:(1)补充钾不足-禁食或静脉补液中钾盐补充不够(2)钾丢失过多-呕吐、持续胃肠减压、肠瘘(3)钾分布异常-葡萄糖和胰岛素治疗、碱中毒,重点,低钾血症,临床表现:最早-肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫 消化系-吞咽困难、腹胀、肠麻痹 循环系统-心律失常,典型心电图是早期出 现T波降低、变宽
8、、双向或倒置,随后出 现ST段降低、QT间期延长和U波,低钾 未必都有心电图改变 合并碱中毒,反常性酸性尿,低钾血症,诊断:病史+临床表现血清钾3.5mmol/L心电图检查,低钾血症,治疗:积极治疗原发病 补钾,低钾血症,补钾:注意事项(1)能口服不静脉应用(切忌静脉推注)(2)浓度不过高(40ml/h后)(6)密切监测(血钾、心电图、病情),高钾血症,病因:输入钾过多(大量输入库存血、静脉补钾过多)排钾障碍(急性肾功能衰竭)钾分布异常(酸中毒、缺氧、挤压伤等致细胞内钾外移),高钾血症,临床表现:可无症状、也可轻度神志改变、感觉异常、四肢软弱危险-心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停。典型心电图改变为
9、早期T波高尖、QT间期延长,随后出现QRS增宽、PR间期延长,高钾血症,诊断:病史+表现血钾5.5mmol/L心电图检查,高钾血症,治疗:重在预防停止钾的摄入降低血钾浓度-促钾内移(葡萄糖+胰岛 素;碳酸氢钠)阳离子交换树脂 透析对抗心律失常-氯化钙/葡萄糖酸钙,低钙血症,病因:急性重症胰腺炎、甲状旁腺损伤、肾功能衰竭临床表现:主要是神经肌肉兴奋性增强的症状(烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进)检查:血清钙低于正常治疗:积极治疗原发病 补钙(氯化钙/葡萄糖酸钙),低镁血症,病因:长期禁食、厌食、长期深静脉营养未补镁;小肠大部分切除、肠瘘、慢性腹泻、长期胃肠引流;慢性肾炎甲状
10、旁腺功能亢进或不足临床表现:神经肌肉兴奋性增强检查:血清镁低于正常治疗:控制原发病 补镁(硫酸镁),酸碱失衡,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,PH值HCO3-PCO2,代谢性酸中毒,最常见 体内HCO3-的减少病因:碱丢失过多(胆瘘、胰瘘、肠瘘)酸产生过多(休克、创伤、心肺复苏)排酸障碍(肾功能不全),代谢性酸中毒,临床表现:呼吸深快、可带酮味面部潮红、心率加速、血压偏低疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁神志不清或昏迷,代谢性酸中毒,诊断:病史+临床表现血气分析观察HCO3-浓度或二氧化碳结合力治疗:积极治疗原发病碱剂治疗(碳酸氢钠)注意:HCO3-为1618mmol/L时可不
11、补碱,若补可经验用药(100200ml),代谢性碱中毒,体内HCO3-增加病因:酸性胃液丢失过多(最常见)、低血 钾、利尿剂应用、碱性药物的使用临床表现:轻者无症状,重者呼吸变浅变慢 和中枢神经症状治疗:治疗原发病,稀盐酸或氯化铵静滴,呼吸性酸中毒,PCO2增高病因:呼吸道梗阻、医源性因素、慢阻肺临床表现:呼吸困难、气促、发绀、胸闷、血压下降、瞻望、昏迷治疗:去除病因、改善肺泡通气功能、必要时气管插管或气管切开,呼吸性碱中毒,PCO2减少病因:感染高热、低氧血症、轻度肺水肿、甲状腺危象、呼吸机使用不当等临床表现:无典型表现,可出现手足麻木和抽搐治疗:积极治疗原发病,面罩增加呼吸道死腔,吸含有C
12、O2的O2,补液,补多少?补什么?怎样补?,补多少,累计丢失量生 理 需 要 量额外丢失量,累计丢失量,入院前的失液量轻度:体重的2%4%中度:体重的4%6%重度:体重的6以上,第一日补总量的一半,生理需要量,20002500mL生理盐水5001000mL余量由5%葡萄糖补充,额外丢失量,大量呕吐胃肠减压液发热35mL5%GS/Kg出汗 5001000mL(中),10001500mL(大)气管切开1000mL,补什么,(1)等渗性脱水:首选平衡液或糖盐各一半(2)低渗性脱水:可给5%高渗NaCl 缓慢静脉滴(3)高渗性脱水:输0.45%低渗盐水,补钠量(mmol)=Na+正常值-Na+测得值K
13、g0.6(女为0.5),怎样补,能口服者尽量口服静脉补液:1.首先扩容:首选平衡液 晶:胶=2:1 2.补液的原则:先快后慢 先浓后淡 先盐后糖(高渗缺水例外)见尿补钾(尿40 ml)3.分次补充,观察调整.补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充,边监测观察、边调整。,患者男,40岁,体重60Kg,因腹痛、腹胀、无肛门排气排便2天收入院。做X线检查提示小肠低位梗阻。既往因阑尾炎穿孔行阑尾切除手术,病人有恶心、呕吐、乏力、尿少、头晕等表现,但无口渴,尿量600ml/天。体格检查:体温37.5,脉搏101次/分,血压90/60mmHg,呼吸21次/分。病人神志清晰,口舌干燥,面色潮红,眼窝凹陷,皮肤弹性减低。右下腹见切口瘢痕,脐周见肠型、蠕动波,腹软,全腹压痛,无反跳痛,肠鸣音亢进,实验室检查:血钠135mmol/L,血氯93mmol/L,HCO3-13mmol/L,尿比重1.032,红细胞6.01012,血红蛋白160g/L,红细胞比容0.58。,病例分析,
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