外科讲稿：围手术期.ppt

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1、围手术期,病人确定施行手术之日起，到基本康复为止的时间。,围手术期处理：包括:充分的术前准备;完善的术中管理;严密的术后监测;防治并发症等 四个主要方面。,病人从入院开始，到施行手术 称为手术前期。手术是外科治疗的重要手段，同时又是一个创伤过程，应做 好术前准备。,病情评估：1.急症手术：需在最短时间内，进行必要的 准备，并迅速展开治疗。紧急手术：必须争分夺秒进行治疗，抢救 病人生命，如:大血管破裂等。,2.择期手术：有充分术前准备时间,选择 适当时机进行手术。,3.限期手术：手术时间可以选择,但不能任意 延长,尽力缩短准备时间,以免 延误手术时机.如:恶性肿瘤等。,手术耐受性评估,耐受性良好

2、：1级:全身情况好,疾病对健康无影 响或影响极小。2级:全身情况较好,疾病对身体有 一定程度影响.但易于纠正,手术打击不明显增加代偿负 荷。,耐受性差：3级:全身情况差,疾病对全身 影响明显,手术打击可能 加重一些器官的代偿负荷。4级:全身情况不好,疾病对全 身造成明显影响,一些器 官功能有失代偿表现需细 致准备.,一般准备 心理准备：解释工作；手术必要性.疗效等打消病人 不必要的顾虑。(做好家属工作也十分重要,交待 病情预后.术中.术后可能发生的 问题取得合作与谅解.),生理准备：改善全身情况、皮肤准备、胃肠道准备、药物过敏试验、备血、适应性训练等。以及预防感染。,手术前:禁食12小时,禁饮

3、4小时.主要是为麻醉提供方便。胃肠道手术:宜术前12日,给 清淡易消化食物,术前排 尽大小便.安置胃肠减压管。,结肠直肠手术：还需术前2-3天口服肠道制菌 药物，同时术前一日清洁浣肠。麻醉前30分钟给术前药，镇静和 减少口腔和呼吸道分泌物。,急症手术病人：进行必要的病史询问,体检和有价 值的辅助检查(以少搬动病人为原 则),同时作必需的紧急处理,进行 最基本的准备。多发性损伤病人,应优先处理危及 生命的损伤。如:休克病人,应在术前较短时间有 效抗休克治疗,抓紧时机手术 或积极同步进行手术治疗。,常见疾患处理：1.高血压病人：血压在160100mmHg(20.3/13.3kPa)以下，不必处理。

4、,2、心脏疾病：心律失常:心房纤颤和冠心病 引起的心动过缓应处理；心力衰竭:应控制后3-4周,才可 考虑手术；心肌梗塞:控制后6月,方可考虑 手术；,3、肝功不全：营养不良、腹水、黄胆一般 不宜手术。,4.肾功能不全：24小时肌酐廓清率(ml/min)轻 度 中 度 重 度 51-80 21-50 20 血尿素氮（mmolL）7.514.14.625 25.335.7 严重损害,只有在有效透析支持下方能 胜任手术。,5.糖尿病：血糖在6.611.3mmolL、尿糖 十卄时，可接受手术。但术前应使用抗菌素准备。用口服降糖药或注射长效胰岛 素者,应改为普通胰岛素,便 于术中.术后掌握用量。术前不要

5、禁食时间太长。,6.肺功不全：戒烟2周以上,祛痰.抗感染，防止术后肺不张和感染。动脉血气分析,对了解肺功 能有帮助。,血气分析与肺功能 正常 轻度不全 重度不全氧分压 9.3kPa 8 6.6 氧饱和度 90%90%84%CO2分压 5.2kPa 6.4 7.1最大通气量70%60-70 60-40,7.肾上腺皮质功能不全：在使用或近期1-2周使用皮质 激素者,应术前2日开始用氢 化可的松,防止应激反应能 力不全。,术后处理：是指手术结束至基本康复,这一时期的处理(包括麻醉 所致的不良反应)。,一.监护：1.生命体征观察：呼吸、脉搏、血压等。中.小手术可24小时一次。大手术或可能发生内出血、气

6、管受阻者3060分钟一次，直至病情平稳。,2.根据病情需要观察：颅脑手术后的神志.瞳孔变化。肢体手术后的末梢循环.感觉 及运动、伤口出血等。胃肠道手术后,应着重了解消 化道功能恢复情况。,3.特殊治疗装置观察：橡皮引流条一般2448小时拔除。胃肠减压:引流量减少,无反流,肠功能恢复正常,可拆除。胸腹腔的各种引流管:注意量和 颜色,结合病情而定。,二.卧床与活动：全麻未清醒或昏迷患者：侧俯卧位或平卧位头转向 一侧。,腰麻后:去枕平卧68小时。颅脑术后:无昏迷休克体位 15-300头高脚低斜坡 卧位。颈胸手术后:高半坐卧位。腹部手术后:宜低半坐卧或低斜 坡位。脊柱臀部术后:俯卧位或仰卧位。四肢手术

7、后:肢体抬高等。,若病情允许,鼓励病人间隙翻 身逐步加强床上锻炼;尽早下床活动:能减少肺部并发症发生;促进胃肠道功能恢复;减少尿潴留发生;防止下肢静脉血栓形成。,三.饮食与输液：除腹部手术外,其余部位手术 宜尽早恢复消化道饮食。腹内手术,等待胃肠功能恢复，大约34天(肛门排气肠鸣正常),方可进少许流汁,开始不含糖,逐渐加量和稠度。,四.缝线拆除:一般7天左右。头面颈 45天；四肢 1012天；下腹会阴部 67天；胸和上腹.背.臀部 79天；关节或减张缝合处 14天；少年儿童可适当提前；老年人营养不良者应推迟拆线。,五.切口分类：类清洁伤口:无污染的手术切。(甲状腺.疝手术)。类可能污染切口:胃

8、肠道及口鼻 腔手术.包皮环切.清创时间较 晚或创伤坏死组织多。污染切口:直肠结肠吻合切口.阑尾穿孔手术;已感染切口(如脓肿切开引流等)。,愈合分类：甲级愈合:创口无不良反应,早期愈合；乙级愈合:有硬结.红肿.有积血.积液,但无化脓;丙级愈合:发生感染,需换药处理.记录方式：I甲 甲 丙 丙,术后不适：1.疼痛:2.发热:凡老年人术后,体温升 高1以上或术后3日,仍发 烧,应警惕并发感染；3.恶心呕吐:常为麻醉反应；,4.腹胀:麻醉作用或腹部手术后，肠蠕动受抑制.以及低钾等。分析原因:采取适当方法处理，胃肠减压.肛管排气.低压 温盐水浣肠,低钾者补充 钾盐等。,5.呃逆:顽固,又是上腹手术 应警

9、惕,是否膈下感染。6.尿潴留:易导致泌尿路感染。多因麻醉疼痛,尿道括约 肌痉挛及习惯原因所致。,术后并发症：1.术后出血：术后24小时内,发生的早期 出血.多由于血管结扎处缺 血坏死,线结脱落。晚期多因感染和坏死引起。,2.切口感染：指-类切口发生感染。多见于年老体弱.营养不良.免疫 功能不良.无菌技术发生问题。预防：术前提高患者抵抗力(治疗糖尿病.低蛋白血症.肝肾功不良)。术中严格无菌技术。止血完善,避免出现血肿。缝合伤口不留死腔。避免减少组织坏死,不留或少留异 物。,3.切口裂开：原 因:患者营养不良,切口结扎 不良,缝合口张力大,固定不 良,突然用力或不合作者。表 现:多在7天左右发生;

10、伤口内溢出血性液体;局部疼痛;已恢复的肠功能又消失。,治 疗：部分非全层裂开2cm可减张 包扎观察；大的或完全裂开或有内脏脱出，应立即全层减张缝合；加强营养支持治疗。,4.肺不张：原因:多见于老年人,特别是肺部 原有慢性感染。胸腹部手术后,影响呼吸和 咳嗽.昏迷病人吸入分泌物。表现:早期发热.WBC坛加.呼吸.心跳加快 肺底叩浊,呼吸 音降低和湿鸣音。X-Ray:可见肺有炎性变或肺不张。PaO2:下降；PaCO2:升高。,预 防：术前积极治疗肺部疾患,抗感染,禁烟2周以上。防吸入多翻身.勤拍背.鼓励深呼 吸.多说话.湿化气道.协助咳嗽。胸腹部手术后,可给止痛药。治 疗：早期抗感染;刺激咳嗽.排痰,必 要时用纤维支气管镜,吸出分泌 物.甚致气管切开。,5.后期并发症：褥疮：深静脉血栓形 Deep venous thrombosis：常见肥胖者,经产妇,卧床活动 少者。有高脂血症,血液粘滞度高,成 高凝状态,静脉血流缓慢。静脉壁有损伤。尿系统感染或尿路结石形成：,