外科讲稿：感染新概念 ppt.ppt

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1、感染新概念,随着分子生物学的发展,对感染地 病理生理,有了更深入的认识,使传 统的感染的用词发生了变化。以往临床将感染分为：内科感染和外科感染;全身感染和局部感染。现在,增加了病原微生物感染和 非病原微生物感染之分。,病因分类：1.物理性因子：高低温度,机械损伤,紫外线和 放射线等。2.化学性因子：A.外源性:强酸强碱和强氧化剂,以及芥子气等。B.内源性:为坏死组织细胞分解 产物,以及堆积在体内的代 谢产物。,3.生物学因子(各种病原微生物):病毒:可通过在细胞内复制,导致 感染细胞坏死。细菌:释放胞外酶,内毒素和外毒 素激发炎症。一些病原体,如寄生虫感染和结核 杆菌,通过抗原性诱发变态反应。

2、,4.组织坏死产物:因缺血缺氧,造成组织细胞坏死,释放潜在的致炎因子。5.变态反应:引起不适当的或过度的免疫反应,造成组织细胞损害。,全身炎性反应综合征SIRS Systemis inflammatory response syndrome,1973年Tilney,他根据自己一例,腹 主动脉破裂患者经抗休克处理,手 术治疗后,出现发烧反应,细菌培养 阴性,虽给多种抗生素治疗无效。接发生呼吸衰竭,继之又发生肾功 衰竭.,死亡后尸体解剖并未发现感染病灶。他复习一百多例类似死亡病例,首 先提出序贯性器官衰竭.这一概念很快得到医学界公认。1975年Baue提出改称多器官衰竭综 合征MOSF.Multi

3、ple organ system failur,但是存在以下问题,未能得到解答：一.无MOF的诊断标准,是借用各个 器官系统衰竭表现来诊断,故 不能早期认识。,二.器官功能发生衰竭,治疗好转后 生存质量差。三个以上器官功能衰竭,死亡率 几乎百分之百。三.为甚么会发生同时或序贯性,多 器官功能衰竭,机理不清。,30多年来,经众多学者研究：第一阶段(70-80年代)：认为系脓毒症所致。,但 1.约1/3尸解结果,无感染灶存在。2.控制感染,不能阻止病情发展。3.动物模型,用无菌酵母多糖激活 补体,诱发MOF发生。4.除感染因素外,其它一些严重疾 患(休克严重创伤等),也可导 致MOF发生。,第二阶

4、段(80-90年代)发现补体激活后,出现多种促炎因 子,参于全身炎性反应和造成MOF 的发生。确定:1.过度全身反应,导致器官损害，也可诱发MOF。2.取消趋动因子,促炎因子仍趋 动病情发展。,MOD警戒线 R:成人30次/分 婴儿50次/分 有缺氧表现,一般给氧法不能纠正。P:100次/分、ECG有改变、脉压差:25mmHg。尿量:25ml/h.血钾进行性升高。脑:有意识改变表情淡漠.瞻望等。,病理生理：在严重创伤.感染.休克等后,可刺 激机体释放大量炎症介质物。包括:白介素IL.肿瘤坏死因子TNF.一氧化氮NO.过氧化合物H2O2.活性氧化代谢产物.前列腺素.心肌抑制因子MDE.缓激肽.血

5、栓 素.白三烯.集落刺激素等.毒性产物,相互作用。特别存在感染.坏死组织时,形 成瀑布样连锁放大反应。,炎 性 介 质 介 质 释放细胞 激发因子 不良作用 PAF血小板 中性粒细胞 氧自由基 血压心排出量 活化因子 单核巨噬细胞 感染毒素 血管通透性 抗原物 血小板 血小板 组织胺缓激肽 聚积成微粒 发生DIC 肥大细胞 中性粒细胞粘 附脱颗粒 TNF肿瘤 单核巨噬细胞 感染毒素 发烧 中毒反应 坏死因子 抗原物等 补体Cas 分解代谢产物 血管通透性 组织水肿 PAF IL-1 LT PG5(花生四烯酸)PAF作用 IL-1 巨噬细胞 感染毒素 抗原物 发烧反应 白介素 淋巴细胞 损伤产物

6、 中性粒细胞 粘附脱颗粒 另还有许多介质物 如心肌抑制因子MDF 前列腺素E NO等氧自由基,主要炎症介质的作用 功 能 炎 症 介 质 种 类 血管扩张 组胺 缓激肽 NO PGE等 血管通透性增加 组胺 缓激肽 C2a LT PAF 氧化活性物 PLT激合因子 趋化作用 C5a LTB4 细菌产物 中性粒 细胞阳离子蛋白 C因子 IL8 发 烧 C因子 IL TNF PG 疼 痛 PGE2 缓激肽 组织 损伤 氧自由基 溶酶体酶 NO,花生四烯酸代谢 细胞膜磷脂 其它脂质+氧酶 磷脂酸（受类固醇抑制）HPETE3花生四烯酸 5脂质+氧酶 环加氧酶受阿斯匹林消炎痛抑制 HETE3 5HETE

7、5HPETE PGG2PGH2 前列腺素 趋化作用 白 LTB4 LTA4 合成酶 合成酶 三 PGI2 TxA2 烯 收缩血管 LTC4 抑制PLT聚集 PLT聚集 系 血管扩张 血管扩张 列 支气管痉挛 LTD4 PGD2 PGE2 PGF2 血管透性增强 LTE4 血管扩张 水肿加剧,花生四烯酸 IL1和TNF在炎症中的作用 细胞产物 免疫复合物 毒素 物理损伤 其他C因子 巨噬细胞或其它细胞被激活 IL1或TNF 急性期反应 内皮细胞效应 成纤维细胞作用 发烧 嗜睡 食欲不振 促白细胞粘附 成纤维细胞增殖 急性期白细胞增加 PGI2合成增多 胶原合成增加 血液动力学改变 PAF(PLT

8、活化因子)胶原酶分泌增多 中性粒细胞作用增强 合成增多凝血活性增强 蛋白酶分泌增多 抗凝活性下降 PGE合成加剧 IL1分泌增加,一.正应性反应：伤后各种免疫细胞和多种体液 介质,参与炎症反应平稳发展,促使炎症反应逐步消除,损伤 组织得以修复愈合。,二.超强反应(免疫亢进)全身炎性反应综合征：免疫细胞被激活,加上致伤因子(组 织坏死物,感染细菌毒素刺激)作用，释放大量炎性介质物,作用于靶细 胞,靶细胞又释放新的更多的炎性 介质物,发生多极介质释放称联极 反应。是促炎因子占优势,招致自身组织 器官和细胞受损害.最终发生SIRS,导致MOD。,三.无能反应(免疫抑制)：发生炎症反应时,抗炎反应占优

9、 势,表现免疫麻痹,称代偿性抗 炎反应综合征 CARS Compensatory anti-inflammtory response syndrome，使机体对外来刺激应无能,易引 起严重感染。,SIRS和CARS 都是反映机体对外来刺激反 应失控,均可致MOD发生。,如：严重闭合性损伤、急性坏死 性胰腺炎、绞窄性肠梗阻时，都可表现出全身炎症反应，但并无细菌感染存在。说明炎性介质物 也可引起感 染样中毒反应,并非细菌感染所特有。,1991年ACCP/SCCM(全美胸科大会/全美急重症大会)，提出机体免疫功能紊乱,导致炎 症介质极联反应,仍致病情恶化。介质物十分关键。提出废除败血症这一名词。,现

10、在基本认为：MOF的发病基础,是炎症介质所为，称SIRS。除感染因素外,也可由非感染疾病 因素诱发,若得到及时合理治疗，本综合症仍有逆转可能。,故而认为：应在多器官功能不全MOD Multiple organ dysfunction 时认识,着手治疗将事半功倍,提高治愈率,提高生存质量。,SIRS诊断基础：T:38.5或36 P:90次/分 R:成人25次/分 婴儿40次/分 PaCO232mmHg(35-45mmHg)PaO2 80mmHg(80-100mmHg)白细胞:12109或4109 未成熟WBC10%以上六项中,出现二项或二项以上 变化,并存在严重疾患,应视有早 期MOD。,疾病诊

11、断依据：菌 血 症:细菌侵入机体,有全身感染 表现,血培养阳性。脓 毒 症:有全身感染表现,并有感染 依据。脓毒综合征:有脓毒症表现,同时有 组织灌流不足现象。S I R S:有全身感染中毒表现,但 无细菌学依据。,针对SIRS的治疗方案：1.减轻各种有害因子对机体的袭 击,搞好内环境平衡。2.预防控制感染,避免病原微生 物,共同击发炎症反应。,3.针对炎性介质物治疗,用细胞因 子拮抗剂,细胞单克隆抗体，氧自由基清除剂。4.保护胃肠粘膜,补充谷氨酰胺,早日恢复肠道饮食。5.氢化考地松100-200mg静滴。,治疗进展,一.免疫学治疗：经筛选脓毒症患者,用人工胸腺肽 TP 7-10日治疗。显示H

12、LA-DR(是CD14单核细胞表达),由27.5%,速升至58.9%,存活 率提高 75%。存活组与死亡组之间,HLA-DR 差异十分显著。若30%不用TP治疗,也全部存活。,二.抗凝治疗：炎性介质物,可抑制抗凝物,并激活 外源性凝血系统,使脓毒症早期 处于高凝状态,易发生DIC。故目前提倡,早期对脓毒症患者,作 常规抗凝治疗。用低分子肝素:40-80mg/d预防 加强溶纤治疗,用尿激酶。因脓毒症时,纤溶活性被血浆素源 活化,抑制抗凝血酶。补充到正常的1.5倍,可使脓毒症患 者死亡率下降15个百分点。,三.皮质激素应用：以前强调大剂量短程治疗(氢考 30mg/Kg 12日)。截止1995年以来

13、,研究报告持否定态度。持续小剂量皮质激素,对脓毒症患者 是益的,因患者肾上腺皮质功能不全,死亡组较对照组低约1/3。用量:氢考50100mg/q8h 10mg/h持续泵入。或首剂:100mg,然后200mg/d(总 量不超过300mg/d),疗程57日.,四.血管活性药物：去甲肾上腺素几乎被废除,近来 研究认好若和小剂量多巴酚丁胺 35ug/Kg/min 合用，具有良好升压作用。可增加胃肠粘膜灌注和提高Phi，以及增加组织氧供。,五、补充治疗：在尿液中发现,含有一种胰蛋白酶 抑制物-乌司坦丁Ulinastatin。当发生感染,高烧.患恶性肿瘤.妊 娠.休克.大手术后或使用糖皮质 激素等时,他的

14、活性明显增加,对 维持机体内环境平衡,起稳定作用。,他具有以下作用：1.抑制多种蛋白,糖和蛋白水解酶 活性。2.抑制炎性介质物过度释放。3.改善微循环和组织灌注。,经对急性坏死性胰腺炎治疗,在给予 乌司坦丁补充治疗。观察到：显示出对SIRS症状缓解和减少 MOD发生,有明显阻断抑制作用。特别是一些重症患者,尿液中乌司 坦丁减少者,补充乌司坦丁,更具有 明显预防SIRS和MOD作用。,附 肠菌移（异）位,早在1966年，Wolochow就描准肠 道细菌和毒素,对全身感染影响的 问题,近来成为广泛观注的肠菌移 位理论基础。认为人体带菌达1271g,其中肠道细 菌占1000g(78.7%).并存在数

15、倍致死 剂量的内毒素或代谢的中间有害毒 物.故称肠道是机体内最大的致病 菌库和毒素库。,但因肠道,具有独特地免疫功能，故正常情况下并未引起异常情况。,原 因：1.肠道内还存在成千上万的G氏 阳性细菌,产生相互竞争.相互 制约作用。厌氧菌:占据邻近上皮空间,发挥 抵抗作用(殖民抵抗)被粘膜包 裸,形成比较稳定的防御屏障,阻止需氧菌和外来菌在粘膜上 定居。,中间层:是寄生的杆菌。表 层:是大肠杆菌,是游动菌，又称肠腔菌群。,2.完整肠粘膜屏障作用:和强大的 消化 酶及免疫系统,防止细菌和 毒素移位,并控制无序的发展。3.正常的肠道运动功能:阻止细菌 和毒素滞留,使之大量排出体外。4.肝脏的中和分解

16、毒素的作用:也 不可勿视。,在无体内感染的动物模型证实：动物创伤后24小时,肠粘膜层内.肝窦内可见G阴性杆菌；48小时肺泡可见G阴性杆菌。并证实为肠道内寄生菌。,移位机理,1.休克时,外周血管阻力增加1.5倍，而内脏(肠道.肝)阻力血管阻力增 加 2.3倍,故肠胃道发生缺血.缺氧 更为严重。2.低血容量:致粘膜损害,早期为绒 毛膜顶端上皮出现裂隙,继之上皮 与基层分离,出血.溃疡形成,细胞 侵润。,3.伤后分解代谢增强,负氮平衡，影响肠道功能和粘膜再生。4.静脉输液中长期缺乏谷氨酰胺，特别是全消化道外营养,造成 消化道粘膜细胞损害。,5.免疫功能受损,使IgA分泌减少,粘膜屏障作用下降。6.肠菌平衡失调。,