外科讲稿：移植学.ppt

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1、移植术Transpantation,将一个体的细胞或器官用手术方法 或其他手段，移植到自体或另一个 体的某一部位，称为移植术。,人类移植学科的发展，是20世纪医学最杰出的成就之一。输血是最早开展的细胞移植。二次世界大战，对皮肤移植有了 深入研究和取得重大进展，为移 植生物学奠定了基础。,1954年Murray et，在同卵双胞胎 姐妹间进行活体供肾移植取得成功。标志器官移植进入临床应用阶段。20世纪60年代，放射疗法和免疫抑 制药物(硫唑嘌呤、泼尼松和抗淋巴细 胞血清)问世，使器官移植获得稳步 发展。随着分子生物学发展，移植术 将会前途无限光明。,分类：一、按供体和受体关系是否同一个 体分为：

2、自体移植和异体移植；二、按供体和受体遗传学关系分为：1、同质移植或同基因移植。不会发生排斥反应。如自体移植和同卵双生间异体移植。,2、同种异体移植：种属相同但基因不同之间的移植，移植后会发生排斥反应。如人与人之间的移植。3、异种移植：不同种之间的移植，移植后会发 生强烈排斥反应。如人与狒狒之间的移植，,三、移植物植入受体部位分：1、同一解剖部位，称原位移植。如断肢再植、心脏移植等。2、不在原解剖部位，称异位移植。,四、移植物是否保持活性：1.活体移植，如输血、肾、肝移植、角膜移植等。2.结构移植或支架移植，如冻干血管、骨库存骨的移植等。移植物已失去活力，目的是提供机械结构保 留外形，使受体的同

3、类细胞得以生长存活，移植后不出现排斥反应。,免疫原则：除同质(同基因)移植外，都存在排 斥反应，故在选择受体与供体时，必需熟悉在正常情况下机体免疫 系统是如何排斥消灭非自体的同 源组织、应用免疫学知识，针对免 疫系统特殊性治疗排斥反应。,临床移植免疫特点,一、供体异质抗原表达 主要组织相容性复合物MHC抗原(major histocompatibility complex)是一种独特的抗原，仅能被T细胞 识别的异蛋白，不需被分解为较 小的肽类。,二、受体体内有两套不同的抗原 提呈细胞APC(antigan presenting cells)，通过表达不同的MHC抗原，有效 的刺激免疫系统。,移

4、植抗原的临床意义：免疫系的激活，需要受者的B细胞 或T细胞识别异体抗原，目前已鉴 别出有三类抗原：A、MHC抗原；B、次要组织相容性mH抗原(minor histocompatibility antigen)；C、内皮糖蛋白(endothelial glycopoteins)，包括血型抗原。,MHC(组织相容性抗原复合物)：是移植物中最强的抗原，存在人类染色 体6的短臂上的分子基因产物，称为人类 白细胞抗原(humam leucocyle angten)HLA。类抗原几乎存在身体的所有细胞内；类抗原主要存在于树突细胞、巨噬细胞、B细胞和其他有抗原提呈功能细胞中。故要测定供者与受体抗原相容性，及

5、为 HLA配型，力求使排斥反应减少到最小程度。,mH抗原(次要组织相容性抗原)：是等位基因变异的细胞蛋白肽构成，引起细胞介导的移植物排斥反应。不具备MHC抗原结构，这些抗原单 独刺激仅引发微弱的排斥反应。,血型抗原(内皮糖抗原)：是糖蛋白呈现在红细胞和其他类型细 胞表面的糖类决定簇。有三个主要血型抗原，O、A和B型各起 源于一个单一的糖类主要成分。人体内没有针对血型抗原的T细胞免疫 反应。AB型血的人，对其他血型不形成抗体；O型血的人，产生抗A、抗B抗体；A型和B型血的人，仅对对方的抗原产生 抗体。,移植免疫反应的激活：B细胞和T细胞是对移植组织起反 应的两种主要成分，还有其他成分，如自然杀伤

6、细胞NK（骨髓移植患者）和各种非细胞群体，如巨噬细胞。,1、B细胞：B细胞产生的抗体在移植排斥反应中起重要作用，直接对抗供者的血型抗原或供者的MHC抗原。最初的抗原反应的抗体主要是IgM，如果有活化 的T细胞参与，B细胞趋向于转向不同的IgG产物。在移植中反应特征：1如果受体在移植前就存在抗体，可引起 超急性排斥反应。2如果抗体在移植中迅速出现，可引起快 速血管排斥反应。3如果抗体出现在移植之后数周（月）可 引起慢性排斥反应。,因此，术前应测定受者是否存在对 抗供者MHC抗体的技术（交叉配型 cross match）：供者淋巴细胞与受者血清共同孵化，然后加入兔补体。如果供者细胞溶解，称交叉配型

7、阳性，意味移植后有发生超急性排斥反应 和快速血管排斥反应的危险。故而，血型配合障碍和交叉配型阳性 者，是器官移植的禁忌证。,2、T细胞：有两类主要的T细胞参与移植物的排斥反应。CD4+T细胞直接对异基因MHC 类抗原起反应，或对自体类分子的修饰型 起反应。如果缺乏，将不会发生移植物被排斥。CD8+T细胞能直接对异基因的MHC类分子起 反应，或对自身I类分子修饰型 起反应。大多数是细胞毒性T细胞、巨噬细胞和B细胞，在移植物排斥反应的主要作用是直接溶解供 者细胞。激活巨噬细胞和CD4+T细胞，发生迟发性超 敏反应，引起移植物排斥。,3、异种移植Xenotransplantation：用人类作为器官

8、移植的供者，不能满足临 床需求。异种移植的排斥反应机制，不同于同种异 基因移植。他引起的排斥反应极为强烈。他与ABO血型配伍障碍的同种异基因移植 的超急性排斥反应有许多相似之处，取决 于产生凝血和血小板凝集物的补体。另外风没有限制和控制补体级联的能力，以及延迟异种移植排斥反应。,4、移植耐受transplanttion tolerance：手术技巧、器官灌注和保存的改进，HLA 配型和免疫抑制药物的联合应用，极大 的提高了移植物的存活率和存活时间。但是长期应用非特异的免疫抑制剂造成 的并发症发生率和死亡率，特别是引起 感染和恶性肿瘤，大大增加。如能实现供者的特异性免疫抑制，而同时 完整保留受者

9、免疫系统的全部功能，这将 提高移植耐受，避免长期使用非特异性免 疫抑制药物带来的诸多并发症和问题。,移植耐受的特点：1、对一些特定抗原长期不发生免疫反应；2、对其他抗原可发生正常免疫反应；3、无需采用现行的免疫抑制剂。,如何能达到移植术后供体和受者相安共存，科学家作了很多实验，希望获得移植耐受，这些实验都几乎是针对T细胞的。1）清除-通过凋亡，去除特异性的T细胞或T细胞 克隆。2）无能-T细胞的功能性无反应或失活，而不伴同 细胞死亡。3）调节或抑制-抗原特异性T细胞，仍然保留在外 周血循环中，但免疫反应性被其他细胞抑制或 改变。4）忽略-T细胞忽略一种抗原，尽管这种抗原在体 内存在并表达，但是

10、T细胞却无反应性。,目前，所进行的诱导移植耐受方法，主要是 针对灭活抗供者MHC/抗原肽复合物的T细 胞，以期达到移植耐受目的。但是人类不同于其他生物，能达到血管内 皮细胞对MHC抗原不表达；另外在这种情况下，当病毒抗原肽被供者 MHC递呈时，受者将不能对抗同种异体移 植物的病毒。此时，同种异体移植物的细 胞内感染的影响可能是破坏性的。因此，道路仍然漫长。,临床排斥反应综合征：,一、超急性排斥反应hyperacute rejection：受者的血液循中预先存在抗供者组织 抗原的抗体，这种抗体粘着供者内皮 抗原、激活补体系统，立即引起内皮激 活，导致细胞分离（出血和液 体外渗），释 放促凝血因子

11、（血管内凝血），发生超急 性排斥反应。可能是发生于受者、供者血型不合，再 次移植，反复输血，多次妊娠，长期血 液透析。,移植器官在血管吻合接通后24小时内，甚至更短时间，发生移植器官严重弥漫 性出血，移植器官功能迅速衰竭。这种现象是可以预防的，关键在于受者 和供者血型必须相同，并且禁忌抗淋巴 细胞抗体强阳性、交叉配型阳性者作器 官移植。发生这种情况，唯一的治疗措施是再移植。,二、加速血管排斥反应accelerated vascular rejection 又称血管排斥反应或体液排斥反应humoral rejection 这类反应罕见。特点是：小动脉纤维蛋白样坏死，伴明显的血管内血栓 形成；细胞

12、浸润较少。是由于体液介导，并依赖于新的、发展迅速的 抗供者抗体。通常发生在移植术后一周之内。是抗体袭击导致不同类型的血管内皮激活，称型内皮激活，依赖新基因的转录。可用血浆除去法，除去已经形成的抗供者抗体，使用预防B细胞反应的药物（环磷酰胺等）。增 加抗T细胞免疫抑制剂等，可以治疗某些血管 排斥反应。,三、急性排斥反应acute rejection：主要是T细胞的免疫反应所致，一般是移植术后4天至 2周左右出现，80-90%是发生在移植后1月内，并往往 在几周乃至术后一年内多次反复发作。此外，巨噬细胞和NK细胞也参与急性排斥反应的组织 损伤。主要症状：突然发生寒战高热、移植物肿大，局部胀痛、移植

13、器官功能减退、全身一般情况差。接受现代免疫抑制剂治疗的移植病人这种反应可不明显。组织学主要表现：弥漫性间质性水肿和圆细胞浸润（小淋 巴细胞、浆细胞巨噬细胞等）。移植物的小动脉和毛细血管 内有纤维蛋白和血小板沉积引起梗死。一旦发生移植器官丧失功能，急性排斥反应的诊断即可 成立，但要逆转已很困难，因此术后一年内应加强监测。,四、慢性排斥反应chronic rejection：是移植物功能丧失的原因，可发生在移植 术后数月至数年。就其病因尚有争论，是急性排斥反应的反 复发生，药物毒性，反复感染，慢性梗阻 或是移植器官不理想（有缺血、老年供者），不适当免疫抑制药物应等等，尚不明确。主要表现：血管慢性排斥，血管内皮损伤，以及组 织器官退行性变。目前治疗尚难奏效。其治疗是再次移植。,