急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南.ppt
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1、急性非静脉曲张性上消道出血诊治指南,出处,2009,杭州中华内科杂志编委会中华消化杂志编委会中华消化内镜杂志编委会,定 义,定义,指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率为50150/10万病死率为6%10%,诊 断,诊断,呕血、黑便,伴头晕 面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本可成立内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,可确诊,鉴别诊断,误诊:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管,服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑漏诊:部分患者出血量
2、较大,肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,病因诊断,常见:消化性溃疡 上消化道肿瘤 应激性溃疡 急慢性上消化道黏膜炎症非甾体消炎药、阿司匹林、抗血小板聚集药物,病因诊断,少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。,常见的上消化道出血病因(1),消化性溃疡,常见的上消化道出血病因(2),食管、胃底静脉曲张,常见的上消化道出血病因(3),急
3、性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因(4),胃癌,十二指肠疾病,少见的上消化道出血病因(1),十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,少见的上消化道出血病因(2),肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,少见的上消化道出血病因(3),十二指肠降部平滑肌肉瘤,溃烂伴出血,少见的上消化道出血病因(4),胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血,少见的上消化道出血病因(5),食管中段憩室并反复上消化道出血,少见的上消化道出血病因(6),胃窦部异位胰腺并间断出血,少见的上消化道出血病因(7),食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,少见的上消化道出血病因(8),十二指肠降
4、始部异位胰腺,少见的上消化道出血病因(9),十二指肠水平段低分化腺癌并出血,少见的上消化道出血病因(10),胃底间质瘤溃烂出血,病因诊断,重视病史与体征在病因诊断中的作用:消化性溃疡:慢性反复发作上腹痛史应激性溃疡:多有明确的创伤史恶性肿瘤:多有乏力、食欲不振、消瘦等症状胆道出血:有黄疸、右上腹绞痛症状,病因诊断,内镜检查:出血后2448小时内进行(急诊胃镜),备好止血药物和器械。禁忌证:心率120次/min,收缩压30 mmHg)HB50g/L危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。,病因诊断,应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处,这些部位是易遗
5、漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变,要判断哪个是出血性病灶。,病因诊断,内镜阴性:仍有活动性出血,应急诊行选择性腹腔动脉动脉造影或放射性核素扫描(如99m锝标记患者的红细胞),以明确出血部位和病因,必要时同时作栓塞止血治疗。在出血停止,病情稳定后可作胃肠钡剂造影。有条件者,可考虑做胶囊内镜或小肠镜检查。对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者,病情紧急时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位。,定性诊断,对内镜检查发现的病灶怀疑恶性可能情况许可应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质,评 估,出血严重度与预后的判断,实验室
6、检查:胃液、呕吐物、粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等出凝血时间、凝血酶原时间、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查,失血量的判断,病情严重度与失血量呈正相关呕血与黑便不是判断指标临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、脉搏和血压、实验室检查)来判断失血量休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标,上消化道出血病情严重程度分级,休克指数=心率/收缩压,活动性出血的判断,判断出血有无停止,对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(0.5ml/kg/h),提示出血停止。大量出血的患者可留置并冲洗胃管,对判断是否有活动性出血
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