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1、1,抗菌药物在外科感染中的合理应用,2,参考资料应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案-篇 2003.6 2006.7 发表于“中华外科杂志”、“中华实用外科杂志”;抗菌药物临床应用指导原则 2004.8.19 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科学分会、中华外科杂志编委会 抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部卫办医政发(2009)38号 近几年杂志资料,结合本院情况和本人体会,3,本着简单实用的原则,汇报三个方面:一,要重视抗菌药物的合理应用二,外科感染的三类常见致病菌三,外科使用抗菌药物的九个基本理念,4,一.要重视抗菌药物的合理应用,
2、据报道:目前我国使用抗菌药物存在的突出问题:(1)使用率高;在医院排名前 10 位的药品中,抗菌药 物占 2-6 种,使用率80%,(卫生部规定 58%。(2)起点高;新特药、进口药及高价药比例大。(3)联合用药率高;甚至3联,个别有4联者。(4)变换率高;无一定规范,凭个人习惯用药,品种、剂量、次数、给药途径、疗程选择不当;(5)细菌送检率低;一般仅10-20%,规定 50%;院内感染病人的病原学送检率应80%。,5,1,疗效下降,甚至失败,给病人生命造成影响;2,不良反应增多;3,卫生资源浪费;4,增加和强化细菌耐药性。如:肺炎链球菌 耐青霉素从5%(1995年)35%(2004),对大环
3、内酯类耐药的比例更高达70%;MRSA 从20%(1989)50%(2003);喹诺酮类 耐药率迅速上升,有报道大肠杆菌达 70%。铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率从1%(1996)19%(2002)。可能面临“后抗生素时代”,或陷入“无药可选”的困境。,6,我院铜绿假单胞菌耐药率 708株(2005、82007、9),耐药率较低的前5位:1,头孢哌酮/舒巴坦钠(舒普深 SCF)27.5%;2,哌拉西林/他唑巴坦(TZP)60.3%;3,亚胺培南(IMI)63.8%;4,莫西沙星(MXF)68.4%;5,庆大霉素(GM)70.0%,7,二,外科感染的三类常见致病菌,一般认为:G杆菌约60%;G球菌
4、约30-35%,其余为真菌(5-10%)。最常见:金葡菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌,分别占全部 分离菌的15-19%,合计50%以上;比较常见:凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌属、不动杆菌、克雷伯菌属、肠球菌、厌氧类杆菌、等;我院 2006.10.1-2007.9.30 共检出细菌3523例次,其中:G菌占52.5%(1850),G菌占20.8%(733)真菌26.4%(931),白色念珠菌占念珠菌的73.4%。细菌谱有较大变化。,8,G-杆菌中:1,铜绿假单胞菌占总数的17.1%(708/3523);2,大肠埃希氏菌占13.9%(574),其中ESBL+(超广谱 内 酰胺酶)占60.6%(348);
5、3,不动杆菌占总数的10.3%(427);4,肺炎克雷伯菌占7.6%(316),其中ESBL+占43.4%G+球菌中:1,金葡菌占总数的14.7%(609/3523),其中MRSA(耐 甲氧西林金葡菌)占 93.6%。2,表皮葡萄球菌占总数的3.5%(143),其中MRSE(耐甲氧西林表葡菌)占 90.9%。,9,三,外科使用抗菌药物的九个基本理念,(一)诊断为细菌性感染者方有用药指征 1,根据症状、体征、辅助检查初步诊断细菌性感染;2,病原检查确诊为细菌性感染;3,其他:由真菌、分支杆菌(包括TB)、支原体、衣原 体、螺旋体、立克次体、部分原虫的感染;如果:1,缺乏细菌和上述病原微生物感染的
6、证据;2,病毒性感染;均无指征应用抗菌药物。,10,基本理念(二)预防感染不能迷信抗菌药1,开放性损伤-彻底清创-才是预防感染的关键。2,术野感染和术后肺炎的预防-围术期的综合措施 如:术前:积极改善病人全身状况和重要器官功能;科学备皮、处理并发病(糖尿病、肝硬化、COPD)术中:加强无菌操作和严格消毒;术后:正确护理、并发病处理、合理用药等。3,下列情况不宜常规预防用抗菌药:休克、心衰、肿 瘤、昏迷、应用肾上腺皮质激素。,11,但不排斥部分手术预防用药,手术部位感染(SSI)的预防1,概念:手术后30天内(如有人工植入物,在1年内)发生在切 口和手术所涉深部器官或腔隙的感染,约占全部 医院感
7、染的15%,外科患者医院感染的35%40%。不泛指术后一切感染(如 肺炎等)目前将 切口分为4类:感染率 清洁切口:闭合创伤、手术未进炎症区(心血管、N、乳甲)1%清洁-污染切口:涉及呼吸、消化、泌尿生殖道但无污染 7%污染切口:新鲜开放伤、急炎未化脓、三道明显污染 20%污秽-感染切口:陈旧伤口、已化脓或穿孔 40%,12,2,预防性应用抗生素的具体适应证:进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道的手术(类切口);使用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜 置换、人工血管移植、人工关节置换、腹壁大块人工材料修补类清洁大手术,手术时间长,创伤大,一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体
8、静脉分流或断流术、脾切除术、眼内手术;有感染高危因素 高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良 一句话,用于部分类类切口手术 附:已有严重污染的多数类切口及类切口手术(如开 放创伤、消化道穿孔等),应在术前即开始治疗性抗菌 药物,术中及术后继续应用,不列为预防性应用。,13,3,预防用抗生素的选择:原则:广谱、有效(杀菌剂)、安全、价廉;心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术,多为葡萄球菌,首 选一代头孢(唑啉、拉定);进入胸、腹、盆腔空腔脏器的手术,多为G-杆菌,多用 二、三代头孢(呋辛、曲松、噻肟);下消化道、某些妇产科及经口咽部黏膜的头颈手术,需覆盖肠道G-杆菌及厌氧菌,多用二、三代 头孢(或哌拉西
9、林)加 甲硝唑;肝胆系统手术,可用头孢曲松 或 头孢哌酮。附:-病人不宜用头孢时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素;针对G-杆菌可用氨曲南 加 克林霉素;喹诺酮类、万古霉素、氨基糖苷类一般不作预防用药。,14,颈部外科(含甲状腺)手术 头一 乳房手术 头一 腹外疝手术 头一 经口咽部粘膜切口大手术 头一+甲硝唑心脏手术 头一二周围血管外科手术 头一二一般骨科手术 头一 植入物骨科手术 头一二,曲松(内固定、脊柱融合、关节置换),15,胸外科手术(食管、肺)头一二,曲松神经外科手术 头一二、曲松泌尿外科手术 头一二,环丙胃十二指肠手术 头一二肝胆手术 头二或曲松或哌酮/舒阑尾手术 头二或噻肟+甲
10、硝唑结、直肠手术 头二或曲松或噻肟+甲妇产科手术 头一二或曲松或噻肟 涉及阴道+甲剖宫产 头一(结扎脐带后给),16,有人提出:为什么不用青霉素?头孢唑啉、拉定胜过青霉素,不仅对G+球菌作用强,且作用部分G-杆菌(大肠、变形、克雷伯、流感嗜血、产气肠杆菌等);青霉素抗菌谱:一 放(线菌)螺(旋体)二 杆(白梭)球(G阴阳)第三季度我院细菌耐药监测出1384株菌株,G+菌255株占18.42%;前三位是:金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌,对青霉素耐药率分别为96.2%、100%、97.6%;,17,4,预防性抗生素的应用方法:(1)切皮前30 min给药(应在手术室用);(2)30 m
11、in内静脉滴完(不宜加入大瓶液体滴);(3)药物有效浓度应能覆盖手术全过程,常用的头孢菌素血 清半衰期为12h,当手术延长到34h,或失 血量大于1500ml,应补充一个剂量;或 一开始即用头孢曲松 T1/2 为8h;(4)短程使用,一般仅24h(无需用到拆线)。部分病人可用 48-72h(限于有感染高危因素、或接受类手术、或应用假体及植入物)。,18,基本理念(三)抗菌药物替代不了外科干预:外科感染的治疗-综合措施-抗菌消炎、充分引流、维护 机体免疫功能、内环境稳定、营养,治疗并发症 等,抗菌药物只是措施之一。在有手术指征的严重感染时,不能依赖抗生素!该出手时就出手!如:感染组织或脏器的切除
12、、脓肿或感染性血肿的引流、感染性梗阻性管腔或腔隙的疏通、坏死组织或异物的清除、必要时持续冲洗等。,19,基本理念(四)重视微生物学检查:合理用药的基础-临床诊断正确+微生物学检测;重视标本送检:细菌培养、药敏、产酶或其他检测。1,早查:未用抗生素前就查,注意采集手段的科学性。2,快查:细菌培养加药敏是基本检查,但简单的涂片染色,有时可很快有所启发,如发现霉菌丝或孢子;抗酸染色阳性杆菌;大便涂片见 粗大G+杆菌或G+球菌葡萄状;脑脊液涂片见G+球菌3,复查:如病情不见好转、诊断不明应反复查,结合影象学检查结果针对查(如 脓肿穿刺);广泛收集标本认真查(如 疑有二重感染时);包括病理切片(如 TB
13、、曲菌)。,20,细菌培养和药敏结果不能简单对号入座 普通细菌培养阴性,不能否定厌氧菌、真菌、结核、支原体等;痰培养见铜绿假单胞菌,不能马上诊断铜绿假单胞菌肺炎,应结 合病情综合分析,是否有假阳性或污染菌;如遇克雷伯杆菌或大肠杆菌 对部分三代头孢及氨曲南耐药,要想到 可能产超广谱酶 ESBL,不宜再用三代头孢;改用加-内酰 胺酶抑制剂的-内酰胺类、氨基糖苷类 或 碳青霉烯类;若遇阴沟肠杆菌、不动杆菌、拘椽酸杆菌、铜绿假单胞菌等 对全部 三代头孢、头霉素耐药,细菌可能高产Amp C酶,应该用头 孢 四代或碳青霉烯类,不再用青、二三代头孢 或 加-内酰 胺酶抑制剂的复合制剂。如培养出肠球菌,不一定
14、是腹膜炎的主要致病菌,只有当针对G-杆菌 的药物治疗无效,且多次培养出肠球菌,才需对其进行治疗。,21,基本理念(五)经验治疗必须考虑的五条经验:抗菌治疗一般都开始于未获得细菌培养和药敏结果前。1,先初步估计病源菌种;根据诊断,分析常见致病菌;皮肤、胃肠、肝胆胰、腹腔、神外、胸心、泌尿、骨科、烧伤 诊断不明,根据感染部位、性质、脓液特点,估计致病菌;2,熟悉常见病原菌的抗生素选择;不拘泥于个人狭隘经验,应适当结合本院微生物学检测资料3,了解药物不良反应(ADR),把安全放在重要位置4,三种特殊的经验用药法;5,加强学习,深入了解本科室常用抗生素;,22,1,初步估计致病菌种A,根据诊断,考虑常
15、见致病菌,皮肤软组织感染:毛囊炎、疖、痈、浅表创面感染、新生儿皮下坏疽 多为金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌;急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎多为化脓性链球菌 褥疮 多为G-肠杆菌和厌氧菌;另:气性坏疽(梭菌性肌肉坏死及峰窝织炎)由厌氧产气 荚膜梭状芽胞杆菌;彻底清创、应用青+克林。坏死性筋膜炎 和 进展性细菌协同性坏疽:菌 种多,发病急,使用碳青霉烯类 加 甲硝唑。,23,胃肠外科感染:在胃酸缺乏、胃癌、胃出血或幽门梗阻的患者中,胃液的含菌量增高(105-107/ml),多为口腔菌群(链球菌、酵母菌、梭状芽孢杆菌等);消化道越向下,G-杆菌量越多,直肠细菌浓度可 达1010-1012/ml或g粪便
16、,其中90%以上为厌氧菌。术后感染,多为混合感染;需氧的G-肠杆菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌等为主、少 数为肠球菌和假单胞菌)和 厌氧菌(脆弱类杆菌);长期免疫抑制药、广谱抗菌、皮质激素和抗酸者可能出现真菌,一代头孢、抗G+球菌的青霉素类、大环内酯类及万古霉素,不作为胃肠外科感染经验用药;,24,肝胆胰外科感染:肝脓肿:阿米巴性无菌生长;血行性金葡菌;腹胆源性 G-肠道杆菌、厌氧类杆菌、铜绿假单胞菌;胆囊炎,胆管炎:G-肠道杆菌(3/4)、厌氧类杆菌(以急性 胆管炎多见),铜绿假单胞菌(发病数天后,尤其有胆 肠吻合或胆道支架者),不动杆菌;胆源性菌血症(重症胆管炎患者40-50%可发生),多为G-
17、肠杆菌(大肠杆菌1/2、其次绿脓杆菌、不动杆菌)厌氧类杆菌(20%左右),梭状芽胞杆菌(6%)。,25,胆源性胰腺炎:同胆系感染菌种-G-肠道杆菌,(包括绿 脓杆菌),厌氧类杆菌,肠球菌。起病久用抗菌素后可出现不动杆菌、嗜麦芽窄食单 胞菌、假单胞菌属、真菌等条件致病菌;重症急性胰腺炎:常为混合感染,G-(或/和 G+)需氧菌 和 厌氧菌,存在真菌感染危险因素者,可合并真菌感染。选用易透过血胰屏障、局部抗菌浓度高者:三代头孢:噻肟、唑肟、曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦;半合成青霉素类:美洛西林、哌拉西林;氟喹诺酮类:氧氟沙星、环丙沙星;其他:亚胺培南;克林霉素、甲硝唑;而头孢唑啉、头孢布烯、万古、
18、氨基糖苷类不适合;,26,腹腔感染:原发性腹膜炎:G-肠杆菌(3/5),少量假单胞菌;厌 氧菌1-5%。混合感染(含肠球菌、链球菌肠10%)。继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔、坏死(跨壁感染)或 细菌在腹腔内接种,上腹为主者,主要G-杆菌、少量 铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠球菌;厌氧菌不突出。下腹、盆腔为主者,厌氧菌、G-杆菌。腹、盆腔脓肿:后期脓肿形成与厌氧菌关系密切;其它G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠球菌。透析性腹膜炎:多为金葡菌,而G-杆菌仅10%;,27,神经外科感染:1,常见感染菌:主要为G+球菌(金葡菌为首,次为表葡菌、链球菌)、少部分混合感染(包括G-杆菌)。开放性脑外伤或
19、开颅术后引起的脑膜炎:多由葡、链球菌引起,也可见肠道杆菌 和 铜绿假单胞菌;闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏:常见肺炎球菌 和 嗜血流感杆菌;分流术后:常由表皮葡萄球菌 和 肠道杆菌引起。,28,2,根据抗菌药物通过血脑屏障的能力可分三类:能通过正常血脑屏障:氯,SD,SMZ+TMP,甲硝唑:大剂量时能部分通过或能通过炎症脑膜:青、头孢、氨曲南,美洛培南,万古,磷,氟喹诺酮类;不能通过血脑屏障:氨基糖苷类,多粘菌素,大环内 酯类,四环素类和克林霉素。3,经验选药(脑膜炎):首选氨苄西林 加 头孢3代,或头孢噻肟 加 万古霉素;青霉素过敏者,氯霉素(或万古)加 SMZ-TMP;脑脊液涂片革兰
20、染色找细菌,为选药提供快速依据。,29,胸心外科感染:脓胸:儿童多为金葡菌、肺炎链球菌;亚急性或慢性者多为 厌氧菌和G-杆菌(大肠、绿脓);纵隔感染:金葡、凝固酶阴性葡萄球菌、绿脓杆菌为主;手术后肺炎(POP):G-杆菌为多(大肠、肺炎克雷伯、绿脓、沙雷菌),其次金葡菌;约1/5是混合感染。呼吸机相关肺炎(VAP):机械通气(MV)4天后易见;早期轻症肺炎链球菌、MSSA、流感嗜血杆菌;后期重症以G-杆菌为主(1/2为假单孢菌),少数 MRSA、真菌;感染性心内膜炎:多G+球菌(草绿链、金葡和肠球菌)人造瓣膜心内膜炎早期由金葡 或 肠杆菌;1年后链、葡常见;,30,(7)骨和关节感染(1)骨髓
21、炎:急性:多为金葡、链球菌,尤其青少年;老年可G-杆菌;慢性骨髓炎:金葡(急性发作)、G-肠杆菌、绿脓杆菌。骨折复位内固定术后:金葡、G-肠杆菌、绿脓杆菌;足底钉刺伤后,绿脓杆菌多见,(2)化脓性关节炎成人化脓性单关节炎:金葡菌(占2/3,类风关多见),溶血链球菌(占1/5,糖尿病人多见);少数G-杆菌(占1/10,老年和慢性病者多见)。关节穿刺或关节镜术后:表葡菌,金葡菌,肠杆菌科,31,(3)骨与关节结核:TB菌(4)骨科人工植人物感染 早期感染(术后1月内),迟发感染(术后1月-2年,最常见),晚期感染(术后2年以上)。先针对葡萄球菌,苯唑、氯唑;头孢一代;克林;若MRSA频发,宜用万古
22、。疗效不好时覆盖G-杆菌,加用头孢三代或碳青霉烯类。,32,(8)泌尿系感染 主要是 G-杆菌,少数可能是腐生葡萄球菌;急性单纯性下尿路感染:一般无明显全身症状 多为大肠埃希菌(70%95%)和 腐生葡萄球菌(5%20%);急性肾盂肾炎:多有全身症状 大肠埃希菌(占80%以上),其他为G-杆菌 和 腐生葡萄球菌等;复杂性尿路感染 菌种多G-杆菌(铜绿假单胞菌、变形及不动杆菌等),且 多为耐药株;不去除导尿管很难控制。真菌感染:以念珠菌多见,不一定有典型症状。,33,(9)烧伤创面感染:复杂的多菌种感染,但以G-杆菌(如 肠道杆菌等)为最主要,其他有金葡菌、铜绿假单胞菌等;围手术期,特别是大面积
23、深度创面和已感染创面,多针 对:铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等,创面真菌感染多为 曲菌,严重烧伤长期使用广谱抗生素,可发生菌群失调,全身 播散真菌感染,以 念珠菌多见。烧伤的感染性并发症:肺炎、泌尿系、化脓性血栓性静脉 炎、化脓性骨髓炎和关节炎(参考相关标题)。,34,经验治疗考虑 1,初步估计致病菌种,B,诊断不明时,根据感染的部 位、性质、脓液特点,估计是哪类致病菌?例如:皮肤、皮下组织感染以G+球菌可能性大;腹盆腔、会阴、大腿根部感染常见G-杆菌,包括厌氧菌;局部蜂窝织炎严重,当心链球菌;敷料绿染,有霉腥味,极可能是铜绿假单胞菌感染;分泌物有特殊粪臭味,提示厌氧菌感染可能;病程
24、迁延,发热持续,一般抗生素治疗欠效,或 口腔黏膜霉斑,当心真菌感染。,35,经验治疗考虑,2,熟悉常见病原菌的抗生素选择。不拘泥于个人狭隘经验,适当结合本院微生物学检测资料 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)或 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)可用糖肽类(万古、或去甲万古)、次选替考拉宁;可联合利福平、氟喹诺酮类。附:我院对MRSA耐药率低的前5位是:万古霉素0%;呋喃妥因 5.2%;利奈唑烷(恶唑烷酮类抗G+球菌)9.5%;莫西沙星18.1%;复方新诺明45.7%。,36,甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)或甲氧西林敏感凝固酶 阴性葡萄球菌(MSCNS):首选耐青霉素酶青霉素(苯唑、氯唑)、
25、次选一、二代 头孢,或 氟喹诺酮类,可联合利福平链球菌(肺炎链球菌除外):首选青霉素、次选耐酶青霉素、阿莫西林,或大环内酯类(红、罗红、阿奇)。耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)耐药率已超过50%,选三代头孢 或 氟喹诺 酮类,严重者万古类。,37,G-杆菌:广谱青霉素(或加酶抑制剂)、三代头孢、氨基糖苷类、氟喹诺酮类,二代头孢(呋辛,孟多);A,产气杆菌、阴沟肠杆菌、拘椽酸杆菌(高产Amp C酶)四代头孢(吡肟、匹罗);或 碳青霉烯类;氟喹诺 酮类。B,不动杆菌:若耐-内酰胺类(含加酶抑制剂)氨基糖苷类、喹诺酮类,改用 碳青霉烯类,多粘菌素B;附:我院不动杆菌耐药率较低的前5位是:舒普深7.5%
26、;亚胺培南14.2%;莫西沙星25.8%;哌拉西林/他唑巴坦29.2%;氨苄西林/舒巴坦36.7%;,38,C,大肠杆菌、克雷伯杆菌(ESBL):添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(氨苄/舒巴坦、阿莫/克拉维酸、替卡/克拉维酸、哌拉/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南);氨基糖苷类;氟喹诺酮类。附:我院大肠埃希菌耐药率较低的前5位是:呋喃妥因0.9%;亚胺培南2.7%;哌拉西林/他唑巴坦3.5%;舒普深10.6%;头孢吡肟42.5%;附:我院克雷伯菌耐药率较低的前5位是:亚胺培南2.0%;舒普深2.9%;头孢吡肟7.8%;哌拉西林/他唑巴坦9.8%;妥布霉素19.6%;,
27、39,铜绿假单胞菌:抗绿脓广谱青霉素类(派拉/三唑巴坦、替卡/克拉维酸);抗绿脓三代头孢(他啶、哌酮);抗绿脓氨基糖苷类(庆大、妥布、阿米、依替、奈替)氨曲南;四代头孢;碳青霉烯类;组合:+、+附:耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌,可联用环丙沙星、氨基糖苷类、多粘菌素B;附:同时覆盖G-肠杆菌、厌氧菌 和 铜绿假单胞菌:临床多取联合用广谱青霉素(或二、三代头孢、氨基糖苷类、氟喹诺酮类)与硝咪唑类(甲、替、奥),40,厌氧菌(脆弱类杆菌):甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、克林霉素;但一般不单独用。附:同时覆盖 G-肠杆菌 和 厌氧菌:哌拉西林、添加-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素、头霉素类(头孢西丁、头孢美唑),但
28、缺乏抗铜绿假单胞菌的活性;附:深部脓肿、败血症等常规细菌学检查阴性时,往往源于 厌氧菌感染;肛周、腹部和肺部感染和脓肿,厌氧菌和需氧菌混合感染率 达72%92%;G-厌氧菌(类杆菌)居多。,41,经验治疗考虑,3,了解药物不良反应,把安全放在重要位置抗生素引起者约占药物不良反应(ADR)总数的50%。尽管有些药物效果较好,但若其不良反应对患者有严重影响,应权衡利弊,慎重选择。例如:老年人、肝、肾功能不全的病人,应慎用或不用已知对肝、肾有损害 或需经肝、肾排泄的药物;儿童禁用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氯霉素;妊娠和哺乳期妇女除了 青霉素类、头孢类、红霉素、磷霉素相对安全 外,许多抗生素对母体、胎儿
29、和婴幼儿有害;癫痫患者或有癫痫史者慎用氟喹诺酮类;,42,经验治疗考虑,4,三种特殊的经验用药法 降阶梯疗法:重拳出击 降低危及生命严重感染死亡率的一种策略,多选广谱、高效、耐酶、病变组织内浓度高的药物,4-7天即转目标治疗。序贯疗法:临床感染已改善或控制,无胃肠吸收障碍时,可用 敏感抗生素口服制剂,节省医疗资源、缩短住院时 间、减轻经济负担。常用-内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类。提倡轮换用药:长期单一使用,会促使过早发生耐药。注意发挥老抗生素的作用,如青霉素对链球菌(除肺 炎链球菌)仍有较高敏感度,适于烧伤游离植皮用。,43,经验治疗考虑,5,加强学习,深入了解本科室常用抗生素要求临床医生
30、平时要加强学习,根据本专科常 见致病菌种类,明确本专科常用抗生素;认真组织阅读常用抗生素药物说明书是个好办 法;逐 字逐句学,仔细琢磨。了解其抗菌谱、适应证、药 代动力学和不良反应-了解药物不良反应,不仅要看说明书,还要看有关文 献,因为有些不良反应是临床广泛使用后才发现的。,44,(六)目标治疗细审视:一旦获得细菌培养和药敏结果,应重新审视或修改原方案,进行针对性目标治疗,制定方案,包括:1,抗生素品种选择 根据药敏提示,结合药代动力学特征、病员具体情 况、病情、疗效、经济条件)、药物经济学等;2,给药剂量:治疗剂量高限:重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和 抗菌药物不易达到部位的感染(
31、如中枢神经系统);治疗剂量低限:轻症感染(如单纯性下尿路感染)。,45,男74岁,左斜疝修补,术前(8:15)头孢拉定3g静滴,术中(9:55)又用3g,术后3g静滴Bid*2天。引起肾功能损害。说明书:头孢拉定成人0.5-1.0g/次,Q6h;男8岁,左食中指末节损伤清创术后,0.9%NS100ml+头孢西丁1g静滴Bid*7天。但药品说明书上写明儿童用药未进行该项实验且无可靠参考文献。女52岁经腹胆囊切除,术后头孢西丁2g静滴Bid,替硝唑0.8静滴Qd直到第10天出院。抗厌氧菌作用重叠,且用药时间太长。70岁病人术后0.9%NS100ml+头孢呋辛3.0 静滴 Bid;查看输液卡,发现所
32、谓的Bid,实际上在两次输注间仅仅隔了1小时。应头孢呋辛成人0.75-1.5g/次,Q8h。,46,3,给药途径:轻症感染可选口服吸收完全的抗菌药物,重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免,鞘内给药只限于如中枢神经系统感染时;脓腔内注入包裹性厚壁脓肿;创面用药 某些皮肤表层及口腔黏膜的感染;禁止将主要供全身应用的品种作局部用药。青霉素类、头孢菌素类等易过敏反应的药物不可 局部用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,47,4,给药次数:按药代动力学和药效学相结合的原则,间隔时间要考虑 血药浓度(峰值、谷值、最小抑菌浓度MIC、最小杀菌浓度MBC 半衰期T1/2
33、;抗生素后效应(PAE)的时间长短;,浓度依赖性抗生素:在一定范围内PAE的时间与抗菌药物血药峰值浓度 呈平行关系。一日量一次给药:可提高峰浓度,显著超过 MIC,并维持24h;如:氟喹诺酮类(特别是第四代)、氨基糖苷类、大环内酯类(红霉素 例外),48,,时间依赖性抗生素:消除半衰期和PAE时间都较短,投药原则是:缩短间隔时间,使24h 内有60%以上(14h)血药 浓度高于致病菌。一日多次给药:(q 6 8 h)如:青霉素类、头孢菌素类、其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等,49,5,联合应用要有明确指征:病原菌不明的严重感染(特别是免疫缺陷者);混合感染和重症感染(单一抗菌药物不能控制);
34、耐药菌株感染(单一药物不能控制的,特别是医院感染)。需长期用药并防止细菌耐药(结核病、深部真菌、SBE)有协同或相加作用,如:-内酰胺类与氨基糖苷类联合;-内酰胺类抗菌药 与-内酰胺酶抑制剂的联合;两性霉素B 与 氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎。但是,应避免一些问题,如:,50,作用机制相同的抗菌药物联用;如,青霉素钠+头孢曲松钠、青霉素钠+氨苄青霉素钠、阿米卡星+庆大霉素。可因竞争共同靶位而拮抗,甚至诱导耐药菌株,交叉耐药、毒性、浪费药物、患者经济负担。毒性相同的药物联用;如,临床常氨基糖苷类+头孢菌素类合用,若阿米卡星+头孢一代,对肾脏功能不良者有可能增加危害。3种以上药物联用,一般限于 结
35、核 等,否则不良反应。,51,6,疗程:一般急性炎症,用至体温正常,症状消退后3-4天停药;应避免盲目的长期应用;但 败血症、骨髓炎、深部真菌病、结核病、感染性心内 膜炎、化脓性脑膜炎、等需较长疗程方愈,并防止复发。用药不宜过于频繁更动,一般应观察3天,效果好的不轻易改方案;治疗反应不好时,应根据下述可能的原因采取对策。,52,药效不佳的可能原因:,三不:不准-不针对、未覆盖,耐药、混合感染。不力-增加剂量和次数、或联用其它抗生素 不浓-如 胰腺感染用药不能通过血-胰屏障;,出现二重感染:真菌、或其它致病菌。,存在手术必要;恰当辅助检查,该出手时就出手!,合并其它问题:漏诊或误诊,其它部位感染
36、:切口?吻合口瘘?肺炎?其它种类感染:病毒?真菌?不敏感的少见菌种?其它原因:导管热?药物热?糖尿病?肿瘤热?残留炎症吸收热?免疫功能不良?,53,(八)注意特殊人群的用药差异:1,年龄:早产婴、新生儿、老年人,主要由肾排泄的氨基糖甙 类、一代头孢等必须慎用;有前列腺增生老人用大剂量克林霉素类会引起尿潴留;新生儿肝功能发育不全,大剂量氯霉素可引起灰婴综合 征、磺胺类药物可引起核黄疸;18岁以下禁用喹诺酮类;2,妊娠和哺乳期:青霉素类、头孢类、红霉素、磷霉素相对安全;氨基糖苷类、万古霉素类对母体和胎儿均有毒性;四环素类、喹诺酮类、利巴韦林等有致畸作用,禁用;,54,3,肾功能不全:可原量(或略减
37、)使用(肾功能轻度减退):-内酰胺类(阿莫、哌拉、氨苄、美洛、苯唑、头孢曲松、哌酮、噻肟)大环内酯类、克林、甲硝唑、环丙、氯霉素、异烟肼、利福 平、酮康唑、两性 霉素B、伊曲康唑口服液。可用、但必须减量(肾功能中、重度减退):部分-内酰 胺类(青、羧苄、头孢一、二、三、四代),碳青酶烯类、喹诺酮类、林可、氨曲南;氟康唑、吡嗪酰胺。尽量不用、要用必须减量:氨基糖苷类、万古类、多粘菌素 替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑静注液、复方新诺明。禁用:四环素族(多西环素例外)、呋喃类、萘定酸、特 比萘芬、新霉素、长效磺胺类和对氨基水杨酸(PAS);,55,4,肝功能不全:肝功能减退,肾功能尚好,用青、头孢唑林
38、、他啶、万古类 氨基糖苷类、亚胺培南、氟喹诺酮类、氨曲南;多粘菌素类;肝肾功能均减退需减量使用:广谱青霉素类(哌拉、美 洛、羧苄、阿洛)、三代头孢(哌酮、曲松、噻肟、噻 吩)、红、克林、甲硝唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶;尽量不用,要用必须减量:大环内酯类(不包括红霉素 酯化物)、林可;异烟肼、培氟沙星。禁用于肝脏疾病:四环素族、磺胺类、两性霉素B、红霉 素酯化物、氯霉素、利福平、氨苄西林酯化物、特 比萘芬、酮康唑、咪康唑等;,56,5,免疫缺陷患者感染继发性细胞免疫缺陷:肿瘤病人放化疗、器官移植、免疫抑制 剂,结核、AIDS,易细菌、真菌、病毒和原虫感染体液免疫缺陷:免疫球蛋白和补体缺乏,易发生肺炎
39、球菌、流感 杆菌、脑膜炎球菌引起的肺炎、脑膜炎;粒细胞缺乏:肿瘤化疗后、蛋白质营养不良、糖尿病、肝硬化、用皮质激素;易肠杆菌、绿脓、金葡、真菌感染处理:尽早经验治疗、尽早明白病原;适当选用杀菌剂、足量、毒性低、静脉给药(亚胺培南、万古、三代头孢+氨基糖苷类、)(或抗真菌、抗病毒),辅用细胞因子。,57,(九)警惕深部真菌感染(侵袭性真菌感染 invasive fangal infection,IFI)1,据致病真菌的致病力分类:条件致病性:念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌;致病性:组织胞浆菌、球胞子菌、皮炎芽生菌、暗 色真菌、孢子丝菌2,深部真菌感染发病情况:(1)念珠菌仍占80
40、%左右(白色念珠菌占1/2-2/3,非白色 渐升为 1/3-1/2,我院27%);是口咽部和消化道常见定植菌,因此最多见。,58,(2)新生隐球菌:感染好发于中枢N系统脑膜炎,其次肺炎,临床表现缺乏特异性,印度墨汁 染色诊断阳性率70%。(3)曲霉菌:感染易侵犯肺脏,形成肉芽肿肺 曲霉球,被月牙形空气所包绕的一团致密 影,或呈网筛样粗糙紊乱的海绵状结构。(4)毛霉菌:感染是最为凶险,嗜血管,阻塞致 组织坏死溃疡或穿孔,易经血管播散脑、肺、心、胃肠等,死亡率可达80%以上。,59,3,真菌感染的高危因素:(1)高龄、糖尿病、恶性肿瘤、急性肾衰、白血病 G-菌脓毒症、粒缺、COPD、AIDS;(2
41、)使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、长住ICU;(3)严重创伤、重大手术、多发伤、烧伤、器官或 干细胞移植;(4)体内置管:静脉、肠外营养、导尿、气管插管 机械通气;,60,4,诊断:(1)高危因素患者:72h 的 顽固发热;或炎症反应缓解后再现高热,合理的广谱抗生素治疗 无效;或出现粘膜念珠菌病;不明原因出血、咯血、意识障碍、突发视力障碍等,(2)尽早多部位标本(消化道、呼吸道、泌尿道、菌血症)真菌培养,同时直接涂片镜检或组织切片;当无菌部位送检标本阳性、应立即抗真菌经验性治疗;(3)血:G试验:(BG,1、3-D葡聚糖+20ng/L、或 20pg/ml);GM检测:(半乳甘露聚糖,曲菌+0.5);,61,4,治疗:及早停用原抗生素、开始经验性抗真菌治疗 A,白念首选氟康唑(首剂0.4/d,此后0.2-0.4/d);B,曲菌首选伊曲康唑(0.1-0.2/d*3月或0.2*2/d*7d);C,伏立康唑对念珠菌、曲菌和部分足放线菌有效;D,两性霉素B:用于有血源性感染证据,且血液动力学不稳 定、或氟康唑治疗无效、或疑隐球菌(联合5-FC)、毛 霉菌、非白色念珠菌等感染;控制和治疗原发疾病及危险因子;立即移除(或更换)所有体内置管(静脉、导尿、气管);合理的营养支持;强化机体免疫系统(粒细胞单核细胞集落刺激因子、干扰素)手术切除曲霉菌、毛霉菌、放线菌等肉芽团块;,
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