神神经外科.ppt

《神神经外科.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神神经外科.ppt（127页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、蚌埠医学院附属医院 神经外科,第十九章 颅内压增高increased intracranial pressure,第一节 概述,颅内压增高(increased intracranial pressure)定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。,颅内压(Intracranial Pressure ICP)是由脑、脑脊液、血液三种内容物对颅腔形成的压力。,5,颅腔内容物,脑组织：85%神经元500-700ml 胶质细胞700-900ml 细胞外液1

2、00-150ml 脑脊液 10%100-150ml脑血流 2-7%70-100ml,颅内压的正常值,成人：0.7-2.0Kpa或（70-200mmH2O)儿童：0.5-1.0 Kpa或(50-100mmH2O),ICP的调节与代偿,与血压的关系：收缩期时ICP增高。舒张期时ICP下降。与呼吸的关系：呼气时，ICP增高。吸气时，ICP下降。,ICP的调节与代偿,部分依靠：颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环中去。主要依靠：脑脊液（CSF）量的增减来 调节。ICP增高时，CSF分泌减少，吸收增加。ICP降低时，CSF分泌增加，吸收减少。,颅内压增高的原因,1）颅腔内容物的体积增大。2）颅内占位性病变。

3、3）先天性畸形使颅腔容积变小。,颅内压增高的病理生理,1.年龄 婴、幼儿及老年人在ICP增高时病情进展缓慢，病程较长。2.病变的扩张速度：体积/压力关系曲线,颅内压增高的后果：1 脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡 2 脑移位和脑疝 3 脑水肿 4 Cushing(Cushing Reaction)反应 5 胃肠功能紊乱及消化道出血 6 神经源性肺水肿,脑水肿,血管源性脑水肿：颅脑损伤和脑肿瘤的 早期,血管通透性增加，细胞外水肿。中毒性脑水肿：脑细胞缺氧、缺血性改变 时。细胞代谢功能障碍，细胞内水肿。,库欣（Cushing Reaction）反应,当急性ICP时，初期 BP，P，R 晚期BP，脉搏

4、细弱，潮式呼吸；最终，呼吸停止，心脏停搏，死亡。定义：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项 生命体征发生变化，这种变化称为库欣反应。,颅内压增高的类型,根据病因不同可分为：1.弥漫性颅内压增高 2.局灶性颅内压增高根据病变发展的快慢不同可分为：1.急性颅内压增高 2.亚急性颅内压增高 3.慢性颅内压增高,引起颅内压增高的疾病,1.颅脑损伤 2.颅内肿瘤 3.颅内感染 4.脑血管疾病 5.脑寄生虫病 6.颅脑先天性疾病7.良性颅内压增高 8.脑缺氧,ICP的临床表现,、头痛：晨或晚加重 进行性加重 额颞部或向眶部放射、呕吐、视乳头水肿-最重要体征之一，

5、与急性视乳 头炎鉴别、意识障碍，及生命征变化,视乳头正常和水肿对照,五、诊断,对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：1.定征2.定性3.定位结合详细病史、神经系统检查、影像学检查。,治疗原则一般处理病因治疗降低颅内压冬眠或亚低温治疗脑脊液体外引流辅助过度通气,第三节 急性脑疝,当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。,脑疝(brain hernia)的定义,脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后

6、果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。,脑疝的分类,按疝出的解剖部位名称分类：1.小脑幕切迹疝 2.枕骨大孔疝 3.大脑镰下疝按疝出的组织名称分类：1.颞叶疝 2.小脑扁桃体疝 3.扣带回疝,小脑幕切迹疝的临床表现,1.颅内压增高症状：剧烈头痛、频繁呕吐。2.典型瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，患侧散大，对光反 射迟钝或消失。上睑下垂、眼球外斜。3.运动障碍：对侧肢体肌力减弱或消失、病理征阳性。4.意识障碍进行性加重：表现为嗜睡、浅昏迷、昏迷。5.生命体征紊乱：表现为心率、血压、呼吸、体温的不 稳定，最终呼吸循环衰竭死亡。,两种脑疝的鉴别诊断,病 因：幕上病变 幕上或幕下病变病 程：

7、较长，进展较慢 较短，进程较快意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深晚期不规律至停止 常突然停止小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要区别：枕骨大孔疝无典型的意识和瞳孔改变,脑疝的处理,、快速静脉或静脉推注20%甘露醇和速尿、已确定病变和部位，应立即手术、姑息性手术：1）侧脑室外引流术 2）脑脊液分流术 3）外减压术及内减压术。,第二十章 颅 脑 损 伤(Craniocerebral trauma),颅脑损伤的分类,1.头皮损伤2.颅骨损伤3.脑损伤,头皮的解剖,1.皮肤层；2.皮下层；3.帽状腱膜层；4.帽状腱膜

8、下层；5.骨膜层,头皮损伤,1.头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤,皮下血肿,头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,头皮血肿皮下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤,帽状腱膜下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,1.头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤,骨膜下血肿,头皮裂伤,特点：1.处理时应注意伤口深处有无骨折及碎 骨片。2.头皮血供丰富，抗感染能力强，清 创缝合时间允许放宽至24小时。,头皮撕脱伤,特点：出血量大、疼痛剧烈，易导致失血性休 克和疼痛性休克。急救处理：压迫止血、输血扩容

9、抗休克，清 创、抗感染、保护好撕脱的头皮。,颅骨损伤,1.颅骨骨折：指颅骨受暴力作用所致颅骨结 构改变。2.分类：按骨折部位分：颅盖骨折；颅底骨折 按骨折形态分：线形骨折；凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分：开放性骨折；闭合性骨折,颅盖骨折,线形骨折单纯线形骨折不需要特殊处理。骨折线通过脑膜中动脉沟时，应小心硬膜外血肿的发生。,线形骨折,颅盖骨折,凹陷性骨折特点：成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折；婴幼儿骨折多为“乒乓球”样凹陷性骨折。,凹陷性粉碎性骨折,粉碎性骨折,凹陷性骨折,颅盖骨折,凹陷性骨折 的手术指征：1）.大面积骨折片凹陷，引起颅内压增高、中线移位、有脑 疝可者。2）.骨折片压迫重要部位

10、引起神经功能障碍。3）.位于大静脉窦处的凹陷性骨折，手术要慎重。4）.在非功能区的的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度 超过1cm者，为相对适应症，可考虑择期手术。5）.开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部去除。,颅盖骨折,诊断依据：主要依靠X线摄片确诊。,颅底骨折,诊断依据：主要依靠临床表现 来确定。,颅底骨折的临床表现,部位 瘀血 漏 颅损伤颅前窝“熊猫眼”征 鼻漏 嗅、视N颅中窝 耳后及咽喉壁 耳漏或鼻漏 面、听N颅后窝 枕下及乳突部 无少见 Battle征,颅底骨折的处理,颅底骨折本身无需特别治疗。着重于观察：有无脑损伤及处理脑脊液 漏等情况。,颅底骨折合并脑脊液漏时：,a.禁忌鼻腔或外

11、耳道冲洗、填塞、滴药。b.禁忌腰穿。c.避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻。d.头高位卧向患侧。e.大剂量抗生素应用，预防感染。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合，如超过1个月仍未愈合，可考虑手术修补硬脑膜。,颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血,颅中凹颅底骨折耳后瘀血,脑损伤,分类 按脑组织与外界是否相通分为：开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。,脑损伤,开放性颅脑损伤的定义：当锐器或火器伤时，如头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂三者同时存在时，称为开放性颅脑损伤。,闭合性脑损伤的机制,（1）加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部，脑伤多发生在直接受力部位。（2）减速性损伤：运动的头撞于静止的物体，又叫对冲性损伤

12、，脑伤多发生在撞击处的对侧。,脑损伤,分型：原发性脑损伤（primary brain injury）：受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑 挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继 续加重，无需手术；继发性脑损伤（secondary brain injury）：颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段 时间内出现且进行性加重，常需手术。,脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟(影响醒觉中枢，上行激动系统)2、逆行性遗忘3、头痛、头晕、恶心、呕吐、皮肤苍白、出汗 等植物神经系统紊乱症状。4、神经系统及生命体征无异常5、CT无异常，腰穿csf无红细胞。处理:1、平卧休息 2、对症处理,脑挫裂伤,1、意识障碍较严重

13、，昏迷的时间较长，30分钟2、出现局灶症状与体征，如偏瘫、失语等。3、出现高颅压症状。4、并发脑水肿及颅内血肿脑疝5、CT检查可见挫裂伤的具体部位和范围。,颅内血肿Intracranial Hematoma,按血肿部位分：1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿,1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿,颅内血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿,颅内血肿,按血肿引起颅内压增高或 早期脑疝症状所需时间分;急性型（3天,3周）。,1、硬膜外血肿epidural hematoma,典型症状：昏迷清醒意识好转再昏迷 即存在“中间清醒期”。出血来源:脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉 等。

14、其中最主要的出血来源是脑膜 中动脉头颅CT颅骨内板下见梭形高密度影。,急性硬膜外血肿CT扫描,急性硬膜外血肿,出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高脑疝 出血来源:,急性硬膜下血肿subdural hematoma,脑皮质血管静脉回流入窦处,2、硬膜下血肿,急性头部外伤后 3天亚急性头部外伤后3天3周 以内慢性3周以后头颅CT颅骨内板下见新月形高密度影。,急性硬膜下血肿,好发于50岁以上的老年人3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现头颅CT颅骨内板下见新月形等或低密度影。,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血

15、肿,慢性硬膜下血肿,脑内血肿intracerebral hematoma,脑内血肿（对冲伤）,急性脑内血肿CT扫描,脑损伤的处理重点,主要是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的早期发现和预防。,Glasgow昏迷评分法Glasgow coma scale score,脑损伤的分级,按伤情轻重分级：1）.轻型（级）：单纯脑震荡，有或无骨折，昏迷20分钟以内。2）.中型（级）：轻度脑挫裂伤、颅内血肿，昏迷6小时以内。3）.重型（级）：广泛脑挫裂伤、颅内血肿，脑干损伤，昏迷6小时以上。,脑损伤的常见并发症,1.高热2.躁动3.蛛网膜下腔出血4.外伤性癫痫5.消化道出血6.尿崩症7.急性神经源性肺水肿,第二

16、十一章 颅脑和脊髓先天性畸形,先天性脑积水congenital hydrocephalus,定义：先天性脑积水或称婴儿脑积水(infantile hydrocephalus)，指婴幼儿时期由于脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多使脑脊液大量积聚于脑室系统或蛛网膜下腔，导致脑室或蛛网膜下腔扩大、颅内压增高和脑功能障碍。,先天性脑积水,分类：1）.梗阻性脑积水（非交通性脑 积水）2）.交通性脑积水,婴儿脑积水,临床表现：1.头围明显增大2.囟门扩大隆起3.颅缝增宽4.头皮静脉怒张5.面颅小于脑颅6.颅骨变薄、扣诊“破罐音”7.“落日眼”征。,脑积水的治疗,1.解除梗阻的手术2.建立旁路引流的手术.如

17、Torkildsen手术、三 脑室造瘘术。3.分流术,颅裂和脊柱裂,颅裂和脊柱裂是较常见的先天性畸形，是由于胚胎发育障碍所致。发生率均为新生儿的1/1000。两者有时同时存在，或伴有脑积水。常合并身体其它部位器官畸形如腭裂、唇裂、先天性心脏病、皮肤血管瘤、藏毛窦，以及耳廓、脊柱、肋骨、外生殖器或手足畸形等,颅 裂,分类：脑膜膨出 脑膨出 脑膜脑囊状膨出 脑囊状膨出,脊柱裂,分类：脊膜膨出 脊髓脊膜膨出 脊髓膨出,第二十二章 颅内和椎管内肿瘤,分类1.神经上皮肿瘤。如星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、脉 络丛乳头状瘤、松果体瘤、神经节细胞瘤、多 形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤等。2.脑膜肿瘤。

18、如脑膜瘤、脑膜肉瘤。3.神经鞘细胞瘤。如神经鞘瘤、恶性神经鞘细胞瘤。4.垂体前叶肿瘤5.先天性肿瘤。如颅咽管瘤、上皮样囊肿、瘤畸胎瘤等。6.血管性肿瘤。如血管网状细胞瘤等7.转移性肿瘤8.邻近组织侵入到颅内的肿瘤如颈静脉球瘤等。,颅内肿瘤的共有临床表现,1.颅内压增高症状：如头痛、呕吐、视 乳头水肿等。2.局灶性症状体征：即神经系统定位症状，为肿瘤 对周围组织压迫或破坏所致。取决于肿瘤生长部位。如精神 症状、癫痫、偏瘫、失语等。,脑转移瘤,最主要的转移来源是肺部，约占转移瘤的70-80%。其次为乳、肝、胰、胃肠等。生长迅速，病程短，常见中老年，转移方式多为血行转移通过动脉或椎静脉系统逆流可 达

19、颅内。,鞍区肿瘤的临床表现,1.视力、视野改变：视力下降，视野呈双眼颞侧 偏盲，筒状视野。2.眼底检查可见原发性视神经萎缩。3.内分泌功能障碍：PRL分泌过多，女性病人现闭经、泌乳、不育；男性本人出现性功能减退。GH分泌过多，成人出现肢端肥大，儿童出现巨人症。ACTH分泌过多，出现Cushing综合征。,桥脑小脑角肿瘤的临床表现,1.患侧的神经性耳聋、听力下降。2.同侧三叉神经及面神经受累，面部感觉减退及周围性面瘫。3.侵及9、10、11对颅神经，出现饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等。4.ICP增高的症状如头痛、呕吐等。,第二十二章颅内和椎管内血管性疾病,第一节自发性蛛网膜下腔出血,定义：蛛网膜

20、下腔出血（Subarachnoidhemmorrhage,SAH）:是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网 膜下腔的统称。,蛛网膜下腔出血,临床表现：1、出血症状2、颅神经损害 一侧动眼神经麻痹常见。3、面瘫、失语、癫痫4、视力视野障碍5、颅内杂音,颅内动脉瘤,定义：颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）:系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成SAH的主要原因。仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。好发于40-60岁的中老年人，青少年少见。,颅内动脉瘤的临床分级Hunt分级：级：无症状或有轻度头痛，颈项强直级：脑神经麻痹中重度头痛，颈硬级：轻度局灶神经功能缺失嗜睡或错乱级：昏迷

21、，中重度偏瘫，去大脑强直早期级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态,脑卒中的外科治疗,高血压脑出血的外科治疗,高血压脑出血好发于50岁以上的高血压动脉硬化的病人，男多于女，是高血压死亡 的主要原因。出血部位多位于基底节壳部，可向内扩延至内囊部。出血的血管主要是豆纹动脉。随着出血两的增多形成血肿，破坏脑组织，其周围脑组织水肿压迫邻近组织，甚至发生脑疝。,高血压脑出血的手术指征,1.幕上的血肿量大于30毫升，中线偏移大于1.0cm以 上的患者，应积极手术。2.幕下的血肿量大于10毫升，因后颅窝容积小，应积 极手术，防止出现枕骨大孔疝。3.血肿量进行性增加，患者的意识障碍进行性加重者4.年龄过大，有系统性疾病如新、肝、肾功能不全，手术 应慎重，防止出现严重的并发症。,