结直肠癌术后复发转移的外科处理.ppt

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1、结直肠癌术后复发转移的外科处理,结直肠癌术后复发转移的定义,定义：结直肠癌根治术后，又长出和原发癌病理性质相同的病灶。复发通常是指手术后原发肿瘤部位或手术野范围局部再出现的肿瘤，而转移则是指远处器官出现的肿瘤，是肿瘤复发的一种表现，转移与局部复发常同时存在。不包括非根治术切除（R1R2）或姑息性切除病例。,结直肠癌术后复发状况,I、II期结肠癌术后复发率为40%，III期结肠癌术后复发率高达70%。直肠癌术后总体复发率为10%40%，随着全直肠系膜切除（TME）的普及，术前新辅助和术后辅助治疗的应用，局部复发率明显下降，为3%11%。60%80%的局部复发在术后2年以内，绝大多数复发时间在术后

2、822个月。,结直肠癌术后复发形式,1.结肠癌术后依据复发部位分为:吻合口复发 结节性复发 腹腔内复发以及混合型复发,2.按复发途径分为,转移性复发：血行转移性复发 淋巴转移性复发 播散性复发：腹膜播散性复发 脏器播散性复发 肠道内播散性复发 腹壁、盆壁浸润性复发,结直肠癌术后复发形式,3.直肠癌术后局部复发常见 吻合口 会阴部 骨性盆部 盆腔内邻近脏器 淋巴结 腹膜和腹壁切口,根据复发病灶与肠壁的关系分为,腔内型 壁内型 腔外型,根据肿瘤的固定情况分为,活动型 一侧固定型 两侧或多出固定型,根据肿瘤与骨盆的位置关系分为,中央型 中央型复发根治性切除率较高，疗 效较好 前方型 前方型复发次之

3、后方型 后方型复发疗效差 侧方型 侧方型复发疗效差,结直肠癌术后复发原因,肿瘤相关因素：包括肿瘤部位、分期、组织学类型及分子生物学特性、淋巴结转移、脉管神经侵犯、是否合并梗阻或穿孔等。病人相关因素：如性别、年龄、免疫功能状态等。3.新辅助放化疗、辅助放化疗,3.手术相关因素：包括手术医生经验及技术水平、手术方式及操作、切除范围和淋巴结清扫范围等。3.1 无瘤操作技术：如由远及近全面探查，不接触隔离技 术，先高位离断相应肠管的供养血管，肿瘤两端肠管结扎，先清扫远处淋巴结，然后清扫临近淋巴结，整块切除，避免肠壁损伤破裂，肿瘤切除后更换手套、器械等。,3.2 手术方式选择：严格掌握局部切除、保 肛手

4、术适应症、腹腔镜手术与开腹手术的选择。3.3 肿瘤近远端切缘 3.4 肿瘤环周切缘 3.5 肿瘤距离肛缘距离 3.6 直肠系膜切除范围 3.7 侧方淋巴结清扫,结直肠癌术后复发转移的预防,1.重视结直肠癌初始治疗前的分期和评估2.合理选择治疗方案和术式3.重视手术操作规范4.重视结直肠癌规范化治疗原则，制定合理的个体化多学科综合治疗方案。5.定期复查随访,结直肠癌术后复发转移的术前评估,1.病史:了解首次手术的具体情况、术前分期、术前辅助治疗；了解有无淋巴结转移、肿瘤的位置、大小、局部浸润、远处转移情况、吻合方法等；术后临床病理分期，术后辅助治疗及随访情况。2.临床表现,结直肠癌术后复发转移的

5、术前评估,3.检查方法：目的在于评估肿瘤 是否复发、复发类型和部位、复发 肿瘤与周围脏器关系 是否有其他部位的转移 复发肿瘤实施综合治疗后疗效 判断复发肿瘤能否行根治性切除,主要检查方法有,3.1 直肠指诊、阴道内诊 3.2 纤维结肠镜检查和病理活检 3.3 钡灌肠检查 3.4 超声检查、内镜超声检查,主要检查方法有,3.5 胸部x线检查 3.6 CT或MRI检查：MRI诊断的敏感性、特异性和精确性优于CT 3.7 肿瘤标志物检查 3.8 PET-CT检查,结直肠癌术后复发转移的外科治疗,应采取以手术为主的多学科综合治疗，再次手术是结直肠癌术后复发转移唯一可能治愈的方法。再次手术的目的：结合其

6、他综合治疗，通过再次手术达到根治，延长病人的生存时间；缓解肿瘤复发引起的症状，减轻病人的痛苦，提高生存质量。,结直肠癌术后复发转移的外科治疗,常用手术方式有 根治性切除 扩大根治性切除姑息性手术,结直肠癌术后复发转移的外科治疗,1、结肠癌术后局部复发：根治性切除、联合脏器切除。2、结肠癌术后局部复发伴肠梗阻，全身及腹部情况不能切除，可行肠造口或短路手术，解除梗阻。,3、结直肠癌术后50%70%的晚 期病人会出现肝转移。,结直肠癌术后复发转移的外科治疗,结直肠癌术后复发转移的外科治疗,结直肠癌术后肝转移行肝切除适应证 肝转移灶局限，转移灶能全部完整切除；除肝转移外，没有其他血行转移、腹膜转移和远

7、处淋巴转移；肝功能良好，没有严重的全身疾病；根治术后无局部复发；异时性肝转移切除后的残肝能维持在30%以上。,切除原则,距肿瘤边缘至少1cm切除全部肿瘤组织，多行肝楔形切除，或行肝段、肝叶切除，也可行肿瘤不规则切除。术中应用超声检查可明确转移灶部位、数目以及与周围血管的关系。行根治性肝切除术后5年生存率可达25%40%。,4、结直肠癌术后肺转移 多发生在肝转移之后，手术切除机会不多。对少数不伴肝转移的肺转移，转移灶为单个或虽为多个但局限，能完全切除者，可行肺的区域切除或肺叶切除。,结直肠癌术后复发转移的外科治疗,5、直肠癌术后局部复发根治术式复发肿瘤切除术 直肠切除术后盆腔脏器切除术 全盆腔脏

8、器切除术 经腹骶直肠切除术,再次手术适应症,病人全身情况良好，无重要器官功能不全；仅有盆腔会阴部复发而没有无法切除的远处转移；会阴部复发肿瘤局限，未侵犯盆壁，无下肢水肿、坐骨神经痛等表现。,结直肠癌术后复发转移的外科治疗,5.1 首次手术为经肛门局部切除或前切除术，复发局限在直肠吻合口或吻合口附近，即中央型复发，可行前切除术或经腹会阴联合切除术，必要时加骶尾骨切除。5.2 首次手术为miles术，会阴部复发，可行经会阴或经腹会阴切除术。,5.3 直肠癌术后局部复发侵犯卵巢、子宫及阴道，即前方型复发，可行后盆腔脏器切除术。5.4 直肠癌术后局部复发侵犯膀胱、输尿管、前列腺、精囊腺，亦即前方型复发

9、，可行全盆腔脏器切除术。5.5 经腹骶直肠切除术适用于后方型复发，将受侵犯的骶骨连同肿瘤整块切除。,结直肠癌术后复发转移的外科治疗,6、直肠癌术后复发转移，肿瘤无法切除 如伴有肠梗阻，可行肠造口术。,Thank You!,病例1,张xx，男，49岁。2010年10月12日在某省级三甲医院开腹行Dixon术，术后病理报告直肠腺癌II-III级，侵出外膜，侵及神经，脉管见癌栓，浸润性，两切缘阴性，淋巴结5/5阳性。术后行FOLFOX方案化疗4周期。术后一直感肛门疼痛，大便次数多达十余次/天，不易控制，常解少量鲜血便。2011年2月10日到复旦大学附属肿瘤医院做肠镜检查及病理报告肛管溃疡。因大便无法

10、控制，大便次数每天10余次到20次，体重减轻15kg，病人非常痛苦，强烈要求切除肛门，于2011年3月11日在我科行Miles术，期间CEA,CA19-9正常，术后病理报告直肠炎性组织，脉管内见癌栓，切缘阴性。术后转入内科行FOLFOX化疗。,病例2,肖xx，女，50岁。2007年9月出现腹痛，肠镜报告结肠溃疡恶变，CEA、CA19-9正常，于2007年10月24日在我科因升结肠癌行右半结肠切除术。术后病理报告右半结肠低分化腺癌，侵及浆膜，两切缘阴性，淋巴结1/22阳性。临床病理诊断Dukes C期，术后转内科予以CAPOX方案化疗7周期。2009年5月22日遵医嘱来本院复查，CT报告肝多发转

11、移，胆囊结石，CEA、CA19-9正常。于2009年6月2日行肝右叶部分切除加胆囊切除术。术中见2枚肿瘤位于VII段，大小分别约3.5cm3cm2.5cm，3cm2.5cm2cm。术后病理报告右肝管状腺癌伴大片坏死。术后予以希罗达化疗1周期。定期复查至今无异常。,病例3,李xx，男，46岁。2010年7月因腹泻右腹部包块，经B超、肠镜等检查诊断结肠肝曲癌，在某市医院行伊立替康+CF+5-Fu方案化疗1周期。2010年9月14日在该院行根治性右半结肠切除术。术后病理报告右半结肠浸润性溃疡性管状腺癌，中分化，肠周淋巴结无转移。术后予以伊立替康+CF+5-Fu方案化疗4周期及FOLFOX6方案化疗1

12、周期。,病例3,2010年12月出现肛门下坠感，解粘液便，体重下降4kg。2011年4月15日住入本院内科，CT报告肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。腹腔及腹膜后无肿大淋巴结，盆腔内直肠前方一7.5cm7cm不规则软组织肿块，与直肠前列腺分界不清，与精囊腺间隙消失，膀胱未见异常。CEA：56.30ng/ml，CA19-9：802.80u/ml。请外科医师会诊，考虑结肠癌术后盆腔复发，手术复杂，切除困难而转入放疗科住院。放疗科住院后再请我科会诊，虽手术困难，但仍有手术价值，于2011年5月12日行Miles术加盆腔肿瘤切除术。术中探查肿瘤侵犯精囊腺，与前列腺及膀胱致密粘连，完整切除肿瘤及精囊腺。

13、术后病理报告直肠浆膜面一灰白肿块，约11cm8cm9cm，直肠中分化腺癌，侵出外膜，精囊腺阳性，膀胱后壁阴性，16枚淋巴结均阴性。2011年6月16日复查CEA：2.8ng/ml，CA12-5：16.67u/ml，CA19-9:65.54u/ml。,病例4,陈xx，女，70岁。2006年12月发现右下腹包块，未就医。2007年10月4日因诊断急性阑尾炎而手术，术中发现回盲部肿块，行回盲部肿瘤及右输卵管切除术。术后病理报告回盲部中分化腺癌，部分为粘液腺癌，侵入肌层，两切缘阴性，淋巴结0/4阳性，右输卵管未见癌转移。术后行FOLFOX方案化疗6周期。2008年7月肠镜病理报告吻合口慢性炎。2008

14、年8月右下腹扪及一包块，复查CA19-9：161.20u/ml，CEA：5.63ng/ml，再化疗3周期。2008年11月4日在中国医学科学院肿瘤医院行PET-CT检查报告：右盆腔软组织影考虑局部有明显肿瘤残存，肠系膜结节考虑转移，局部肿瘤残余。不考虑外科治疗。后又再次到北京，先后到北京大学肿瘤医院、307医院就诊，均因手术困难而未收入住院。,病例4,2008年11月14日住入我科，11月18日手术，术中探查无腹水，肝无转移灶，肿块位于右卵巢，约8cm6cm4cm大小，部分回肠与之粘连并受侵犯，与右侧腹壁及腹膜后组织浸润固定，并包绕右髂外动静脉，回肠系膜一肿大淋巴结。手术分离过程中发现肿块侵犯

15、右髂外静脉壁长约2cm，约1/3周。行双卵巢切除，部分回肠切除，右髂外静脉壁部分切除修补术。术后病理报告小肠粘液腺癌，侵犯全层，左卵巢阴性，右卵巢阳性。右髂外静脉外膜见肿瘤组织，小肠系膜淋巴结1/2阳性，右髂外淋巴结0/1阳性。术后CEA、CA19-9正常，化疗3周期。,病例4,2009年9月出现下腹胀痛，大小便正常。2009年10月CT报告子宫右前上方一3.6cm3.9cm囊实性肿块，考虑术后复发。2009年11月1日住入我科，CT检查肝胆胰脾双肾及膀胱无异常。CEA：8.54ng/ml，CA19-9：742.50u/ml，肠镜报告乙状结肠距肛门20cm处一2cm3cm肿物，病理报告慢性炎症

16、。2009年11月6日手术，术中探查无腹水，直乙交界处后壁可及一5cm4cm3cm肿块，肠壁受侵，与子宫致密粘连，右输尿管与肿块粘连，行Dixon术加全子宫切除术。术后病理报告直肠粘液腺癌，两切缘阴性，子宫浆膜转移性腺癌，阴道残端、宫颈、两宫旁、右盆壁组织、右输尿管表面组织均阴性。术后未行化疗，恢复良好。但病人拒绝定期复查。,病例5,喻xx，女，38岁。2005年6月7日出现肠梗阻，在某市医院急诊手术，诊断降结肠癌行左半结肠癌根治术。术后病理报告降结肠高分化乳头状-管状腺癌，侵出浆膜，肠旁淋巴结阴性。术后到我院内科完成FOLFOX4方案6周期化疗。2007年1月出现下腹胀痛，右下腹触及一肿块，

17、并进行性增大，2月26日到我院门诊CT检查报告盆腔13cm9.2cm巨大囊实性肿块，CEA：21.20ng/ml，CA19-9:9.5u/ml。3月2日在我科行右卵巢肿瘤切除术，术后病理报告右卵巢转移性腺癌，术后未化疗。,病例5,2007年8月9日我院门诊肠镜检查报告结肠癌术后直肠糜烂性炎症，CT报告降结肠癌术后右卵巢转移术后，肠系膜淋巴结转移？子宫右后方小结节，淋巴结可能。于8月13日开始在我院内科行FOLFIRI方案6周期化疗。期间多次复查CEA、CA19-9均正常。2007年12月17日CT报告骶前结节影，大小约2.0cm1.8cm，直肠受压变窄。CEA、CA19-9正常。彩超报告左卵巢

18、2.5cm2.4cm，并探及一3.9cm3.2cm无回声暗区。,病例5,2007年12月25日在我科手术，术中见有腹水约300ml，小肠浆膜可见两枚1cm大小质硬结节，直肠子宫陷凹左侧盆壁一4cm3cm2cm结节，侵犯上段直肠，盆底腹膜挛缩，肠腔受压变窄，子宫底可见一3cm2cm灰白色质硬结节，左卵巢5cm3cm2cm囊肿，行Dixon术加全子宫左附件切除术。术后病理报告直肠中分化腺癌，子宫平滑肌瘤，直肠切缘阴性，子宫结节阳性，左卵巢转移性腺癌。小肠结节、阴道残端、两附件残端、两宫旁均阴性。术后予以希罗达化疗6周期。,病例5,2010年3月16日CT报告肝-右肾间1.0cm1.4cm结节，肝、

19、胆、胰、脾、肾、膀胱无异常，腹盆腔未见明显占位，无肿大淋巴结。CEA、CA19-9、CA12-5正常。2010年11月下腹触及一质硬肿块，无其他不适，未就医。2011年2月23日CT报告盆腔一5cm4.5cm肿块，邻近小肠及膀胱受压改变，盆腔内局部复发可能。,病例5,2011年3月5日在我科手术，术中见无腹水，小肠广泛粘连，右盆腔不规则质硬肿块，约9cm6cm5cm大小，侵犯膀胱底右后壁，侵犯三段小肠浆肌层，共长约150cm，呈“W”形扭曲受侵，侵犯回盲部，原右侧子宫圆韧带残端一5cm2cm1cm质硬肿块，右肾门下腔静脉表面腹膜一5cm4cm扁平肿块，余腹膜无结节。行小肠大部切除，回盲部切除，膀胱部分切除，腹膜后肿块切除，盆腔肿块切除术。术后病理报告回盲部、小肠、膀胱壁、后腹膜、右侧子宫圆韧带转移性粘液腺癌。术后出现大便次数多、尿路感染，经抗炎等治疗后好转出院。,