胆囊癌的诊断与治疗.ppt

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1、胆囊癌的诊断与治疗,胆囊癌的 流行病学危险因素,男女之比为1:3，发病年龄多数在40岁以上，70岁左右为高发年龄胆囊结石是胆囊癌最主要的危险因素，95%以上的胆囊癌患者合并有胆囊结石，相对危险度是普通人的8.3倍。结石大于3cm的患者患病的危险度增加十倍以上；腺瘤性息肉与胆囊腺肌症可转变为腺癌。年龄大于50岁、息肉直径大于1cm时易恶变。单发息肉和广基底的无蒂息肉也容易恶变胆胰管合流异常；细菌感染，如沙门氏菌、伤寒和副伤寒杆菌以及螺旋杆菌等，可能与细菌感染诱导胆汁酸降解有关；肥胖。,胆囊癌的病理分型,绝大多数是腺癌其它较少见的病理亚型有:乳头状腺癌、粘液癌、鳞癌和腺鳞癌等。,胆囊癌的诊断,1.

2、临床症状,2.实验室诊断,3.影像学诊断,4.鉴别诊断,胆囊癌的临床症状早期多无明显临床症状；腹痛：合并炎症和结石最常见的症状黄疸：多为晚期患者因胆管侵犯或肝十二指肠韧带的转移时出现腹胀消瘦,实验室诊断推荐肿瘤标志物CA19-9，由于胆道肿瘤、空回肠肿瘤、胰腺肿瘤时CA19-9均可升高，联合CEA 和CA125可提高其鉴别诊断率。合并肝门部胆管侵犯、梗阻性黄疽时，肿瘤标志物CA19-9诊断特异性低。胆道引流减黄后CA19-9仍维持高值，更提示胆囊癌可能。,影像学诊断对于晚期患者，合并肝脏侵犯、腹腔脏器及淋巴结转移的患者较有价值。早期的胆囊癌的诊断还缺乏特异性，尤其是需要与胆囊腺瘤性息肉、胆囊腺

3、肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎等鉴别。,浸润型：胆囊壁局限性或弥漫性的不规则增厚；结节型：单发或多发的向腔内生长的乳头状结节，基底部可局限性增厚，胆囊腔存在；肿块型：软组织肿块占据整个胆囊窝，胆囊腔消失。,直接征象,直接侵犯邻近的肝组织：邻近的肝内出现低密度区；直接侵犯胆管或肝门淋巴结转移压迫：肝门水平胆道梗阻；胆囊内合并结石。,间接征象,B超通常是获取的第一个影像学资料，有三个明确的特征：,胆囊癌的B超,胆囊出现占位，或可侵犯胆囊床呈腔内生长的新生物或息肉不均匀的胆囊壁增厚,对晚期胆囊癌超声诊断的灵敏度可达85%，而总体的精确度可达80%；其中对于早期胆囊癌或癌性的息肉，尤其是平坦型或无蒂息肉合并

4、胆囊结石时，超声检查很难发现和判断病变的性质，超声对无蒂胆囊癌的灵敏度只有50%左右；不仅有助于诊断，还能通过检测肝动脉、门静脉以及局部胆管的侵犯情况帮助对胆囊癌进行分期。对明确肿瘤是否合并胆道结石具有诊断价值。,胆囊癌的CT和MR,动态增强扫描，增强扫描胆囊壁或肿块强化，延迟期达到高峰；必要时需要联合血管造影及胆管成像；可以明确肿瘤的局部情况，提供如肿瘤位置、大小、单发或多发，是否合并胆管扩张和血管侵犯，以及有无腹腔淋巴结转移及远隔器官转移等；对血管侵犯的灵敏度为 100%，特异性为87%；胆管侵犯的灵敏度为100%，特异性为89%；肝脏侵犯的灵敏度为67%，特异性为89%；淋巴结转移的灵敏

5、度为56%，特异性为89%。,胆囊增大或缩小；胆囊壁不规则增厚囊腔内可见不规则充盈缺损影增强扫描示病灶呈不均匀强化邻近肝实质出现低密度区（带）,胆囊壁不均匀性增厚胆囊腔内实性肿块，呈软组织信号胆道梗阻的表现,PET-CT有助于胆囊癌的诊断，尤其是对检查在诊断不明确的病变、假定良哇病变胆囊切除术后胆囊床的残余病灶，常规未发现的远处转移病灶有很大价值。,胆囊癌的 鉴别诊断,1.黄色肉芽肿性胆囊炎也可以表现为对肝脏和周围组织、器官的侵犯，术前影像检查，甚至术中探查都很难将黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌相鉴别，导致误诊为胆囊癌而进行根治甚至是扩大的根治性切除，造成不必要的创伤，多需术中活检才可确诊影像学特

6、点多表现为胆囊壁较均匀增厚，黄色肉芽肿沉积造成胆囊内外壁分离形成“轨道”征，结节状突起少见；既往有糖尿病病史，以及肿瘤标记物正常等情况，要高度警惕黄色肉芽肿性胆囊炎的可能；如果术中发现胆囊的局部病变似乎很重，但是无明显淋巴结转移的迹象，需警惕是否为黄色肉芽肿性胆囊炎;黄色肉芽肿性胆囊炎本身属于胆囊癌的癌前病变，有时可与胆囊癌并存，更要避免将胆囊癌漏诊的情况发生。,胆囊癌的 鉴别诊断,2.肝癌侵犯胆囊晚期病例很难区分是肝癌侵及胆囊还是与之相反,以下表现更倾向于胆囊癌：,伴有胆管扩张；增强CT强化持续的时间长；较少形成门静脉癌栓；较多伴有淋巴结转移；不伴有AFP、肝炎和肝硬化；,胆囊癌的 鉴别诊断

7、,3.胆囊炎伴胆囊壁水肿、增厚出现下列征象更支持急性胆囊炎：,胆囊周围境界清晰的曲带状低密度影；胆囊壁腔内面光滑；慢性胆囊炎囊壁弥漫性增厚与广泛浸润性胆囊癌鉴别较困难。,胆囊癌的 分期,最常用的胆囊癌分期标准为国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会(UICC/AJCC)的TNM分期。TNM肿瘤分期中的定义原则包括两个方面:一个是具体T（原发肿瘤）、N（淋巴结）、M（远处转移）的定义及分类。目的主要是判断肿瘤的外科干预程度，如T1-2是可以达到根治性切除，T3可能达到根治性切除，但预后相对较差，T4提示无法根治性切除。另一个是将TNM组合的肿瘤分期，主要侧重于判断肿瘤的早中晚期及预后。,胆囊癌的 TN

8、M分期,1.肿瘤浸润程度（T）,Tx 原发肿瘤无法判断T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜或粘膜肌层 T1a 肿瘤侵及粘膜 T1b 肿瘤侵及粘膜肌层T2 肿瘤侵及肌层周围结缔组织，但未突破浆膜或侵及肝脏T3 肿瘤浸透浆膜，或直接侵犯一个邻近脏器，包括肝脏、胃、十二指肠、肠系膜等T4 肿瘤侵及门静脉、肝动脉主干及2个以上邻近脏器（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管、肝脏任何部位）,胆囊癌的 TNM分期,2.淋巴结转移分期（N分期）基于存在或无区域淋巴结转移。2010年开始使用的胆囊癌TNM分期(AJCC第7版)中淋巴结分为两站，N1，肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆总管、肝动

9、脉、门静脉旁淋巴结；N2，其他区域淋巴结：腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁及肠系膜上动脉淋巴结。淋巴结转移明确作为确认B(Nl)或B(N2)的标准。,Nx 淋巴结转移无法判断N0 无区域淋巴结转移N1 胆囊管、胆总管周围、肝动脉、门静脉旁淋巴结转移N2 胰头周围、腹主动脉、下腔静脉、腹腔动脉和（或肠系膜上动脉周围淋巴结转移）,胆囊癌的 TNM分期,3.远处转移（M分期）,Mx 远处转移无法判断M0 无远处器官或非区域淋巴结转移M1 存在其它器官或非区域淋巴结转移,4.结合T、N和M分期，UICC/AJCC分期系统将胆囊癌分期(第7版),（1）胆囊管癌在第6版是属于肝外胆管癌，现并入胆囊癌范畴进行讨论

10、。（2）淋巴结分为两站，N1，肝门淋巴结：胆囊管淋巴结，胆总管、肝动脉、门静脉旁淋巴结；N2，其他区域淋巴结：腹腔干、十二指肠旁、胰腺旁及肠系膜上动脉淋巴结。淋巴结转移明确作为确认IIIB（N1）或IVB（N2）的标准。（3）胆囊癌分期的改变更准确判断外科的可切除性和病人的预后。不能根治性切除的T4 期重新并入IV 期。（4）强调意外胆囊癌再次手术行根治性切除的必要性及胆囊癌生物学表现的特殊性。,胆囊癌TNM分期第7版中的变化,胆囊癌的治疗,胆囊癌的 手术治疗,是唯一能够获得治愈的治疗方法,手术切除的目标是R0切除,至少要包括涉及的肝实质和区域淋巴结的切除。先前未行根治性切除的胆囊癌患者，T分

11、期是决定是否再次手术的根据。胆囊癌手术之前应用腹腔镜探察腹腔有无转移有助于胆囊癌分期；但是为了防止肿瘤播散，应该避免怀疑胆囊癌的患者行腹腔镜胆囊切除术。再次手术不影响胆囊癌患者的生存率。按良性病切除的胆囊术中一旦发现是恶性的而又不具备进行肝切除等根治性切除的技术条件时。,胆囊癌的 手术治疗,胆囊癌的外科手术方法包括：单纯胆囊切除术；根治性或扩大根治性胆囊切除术：即切除胆囊加上至少2cm的胆囊床，清扫肝十二指肠韧带、十二指肠降部后方、胰头及腹腔干的淋巴结；联合肝段/叶切除的胆囊根治性切除术；扩大淋巴结清扫(到腹主动脉旁淋巴结)的根治性胆囊切除术；联合胆道或胰十二指肠切除的根治性胆囊切除；联合腹腔

12、镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。,胆囊癌的 手术治疗,Tla期很少发生淋巴结转移，单纯胆囊切除如果切缘阴性的治愈率高达85-100%。Tlb的患者发生转移的也非常罕见，但行单纯胆囊切除的1年生存率仅有50%，因此有必要行根治性切除。T2期侵及肌层周围结缔组织，单纯胆囊切除不能确保能够获得R0切除，需要行包括肝脏和肝十二指肠淋巴结清扫在内的整块切除。术后的5年生存率可提高到80%。T3期患者的手术至少要包括包括肝脏和区域淋巴结清扫在内的整块切除。如果胆囊癌侵犯了肝脏和主要的血管，还需要行大部肝切除；如果侵犯了胆管，还需要行肝外胆管的切除和重建；如果直接侵犯到了邻近的脏器(十二指肠、胃或结肠)，也

13、应将其整块切除。术后的5年生存率可达30-50%。,胆囊癌的 手术治疗,按照AJCC分期第七版，T4期胆囊癌几乎不能根治性切除，要考虑姑息治疗。但是对于门静脉侵犯可以切除并重建，或多个邻近器官侵犯可整块切除的患者应该争取根治性切除。对于先前按良性疾病行腹腔镜胆囊切除的胆囊癌患者，很容易发生腹腔内和穿刺孔的转移，尤其是切除过程胆囊破裂的，可以行穿刺孔全层的切除。但由于穿刺孔转移往往是腹腔内转移的征兆，因此局部切除穿刺孔无法避免腹腔内的复发。,意外胆囊癌的处理常见于腹腔镜胆囊切除术后，更多见于胆囊炎病史较长、胆囊壁增厚以及较大的结石及胆囊息肉的患者。部分患者由于术中胆囊的破损，术后可能出现腹腔及穿

14、刺道的肿瘤种植转移，处理起来相当困难，预后差。因此，胆囊切除术前检查应尽可能齐备。对于胆囊癌高危倾向的患者，尽可能不要进行腹腔镜胆囊切除。对于腹腔镜术后发现的胆囊癌患者，要根据术后病变的病理分期进行处理。对于Tl期以前的患者，术中经过顺利，胆囊完整切除的，可不再进行二次手术。对于T2期以上的患者应尽快进行二次肿瘤根治性切除手术。,胆囊癌的 手术治疗,胆囊癌的 手术治疗,肝切除的范围：应根据肝侵犯的程度决定胆囊癌肝切除的范围。规则性肝切除术的主要方法有：胆囊床肝楔形切除术；肝方叶切除术：若肿瘤侵犯肝的深度不足2cm，应行胆囊床肝楔形切除加IVa+V段肝切除术；半肝切除或右三叶肝切除术：肿瘤侵犯肝

15、实质2cm或右半肝内有多个转移性癌灶。为了达到切缘阴性的目的，需要楔形切除的肝脏切面与肿瘤最近的距离应为12-20mm；需要切除IVb/IV段的距离要达到16-35mm；而行扩大肝切除的距离则要达到28-58mm。,淋巴结清扫的范围进展期胆囊癌的淋巴结转移率高，文献报道为62.5-73.0%，而且淋巴转移决定着胆囊癌的手术方式及预后。胆囊癌淋巴结清扫的范围尚无一致意见，但对于肝十二指肠的骨骼化、幽门上淋巴结、小网膜淋巴结及肝总动脉与胃十二指肠动脉结合部的淋巴结清扫却已达成共识。此外，还应显露和清扫胰头后及腹主动脉旁淋巴结。腹主动脉旁淋巴结的转移一般被认为是不能根治切除的指标。,胆囊癌的 手术治

16、疗,胆囊癌的 手术治疗,胆管切除和重建：尚存争议。根据文献报道胆囊管汇合型肿瘤(肿瘤主要累及胆囊管汇合部、未侵犯肝门时)病理多为高分化腺癌。对于无临床症状、意外胆囊管癌胆囊管汇合型患，或患者年龄偏大，一般状态差、胆囊管肿瘤局部侵犯胆总管，可行胆囊管及部分肝总管、胆总管“T”形(即三管交汇处)切除、肝门部淋巴结清扫术。术中通过快速病理证实胆道上、下切缘阴性后,可行肝总管与胆总管对端吻合。术后注意观察胆管坏死、胆漏及胆道出血等并发症的观察。当肿瘤位于胆囊管内并侵犯肝门，引起梗阻性黄疸、肝内胆管扩张，如果能够进行根治性切除，其远期生存率与无黄疸的胆囊癌患者无明显差异，常规行肝外胆管切除，胆管空肠Ro

17、ux-en-Y吻合术。,联合血管的切除和重建多数文献报道，一旦胆囊癌侵犯了门静脉或肝动脉，血管切除与未切除患者的生存率无差异。不提倡对胆囊癌患者实施此类手术。,胆囊癌的 手术治疗,联合胰头、横结肠等腹腔脏器的切除对于胆囊癌患者侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转，行肝胰十二指肠切除术(HPD)可以提高根治性切除率。但术后并发症的发生率及死亡率较高，分别为30.8-100%和28.5-37.5%，且远期存活率并不能因此受益，不应实施。肿瘤侵犯横结肠靠近结肠肝曲的患者，联合右半结肠切除可以提高肿瘤的根治率及患者生存率。胆囊癌侵犯十二指肠部分肠壁或十二指肠球部，可以通过局部肠壁的切除或行远端胃大部切除达到根

18、治性切除的目的。,胆囊癌的 手术治疗,肝移植治疗胆囊癌国内外尚无胆囊癌患者行肝脏移植手术的大宗病例报道；目前还缺乏足够的循证医学证据以得出确切的结论。随着新辅助治疗(放化疗和靶向治疗)的进展，有学者认为，肝移植可使部分患者长期存活。,胆囊癌的 手术治疗,有全身症状往往意味着处于疾病晚期、不可治愈。与手术后局部或远处转移复发的患者一样，平均生存期为4-6个月。治疗的主要目的是缓解症状，包括黄疸、瘙痒、胆管炎、疼痛及胃肠道梗阻。对于黄疸和胃肠道梗阻可行姑息性的胆道引流和胃肠道短路手术。,胆囊癌的姑息性治疗,胆囊癌的肿瘤辅助性治疗,作为胆囊癌的辅助或姑息的治疗方法，目前尚无高级别循证医学证据支持放疗

19、、化疗的疗效，一般胆囊癌对化疗、放疗均不敏感。化疗：5-Fu是最常用的化疗药物。根据文献报道，在胆道引流及保肝、支持治疗后，可考虑吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选用以氟嘧啶或吉西他滨为基础的其它化疗方案。最近资料显示，外照射、术中放疗和短程放疗作为胆囊癌的辅助或姑息治疗的效果较前略有改善。R0切除后是否需要辅助性治疗，需根据肿瘤TNM分期个体化制订。对进展期(期以上)的肿瘤患者酌情行化疗。R1、R2切除术后，可行放疗；建议选择吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选用以氟嘧啶或吉西他滨、S为基础的其它化疗方案。肿瘤靶向治疗药物对于胆囊癌的治疗价值尚待进一步研究证实。,针对肿瘤的发病机制及流行病学特点，积极治疗可能导致胆囊发生的疾病。基于胆囊结石可导致胆囊癌变、预后极差的后果，对于胆囊结石患者，无论是否具有临床症状，切除患有结石的胆囊是阻断胆囊癌发生的有效手段，而保胆手术并不可取。对具备手术指征的胆囊腺肌症、胆囊息肉患者，或合并胆胰管合流异常、先天性胆管囊肿等疾病的患者进行手术治疗,是防止疾病进展导致胆囊癌发生的有效手段。,胆囊癌的预防性治疗,