胸腔积液诊断进展.ppt
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1、胸腔积液诊断进展,胸膜腔内液体的异常积聚称之为胸腔积液,是胸膜肺疾患或全身疾患常见的临床表现,由于其病因的复杂性,临床诊断、鉴别诊断有一定的困难。正确的诊断胸腔积液及其病因,是临床医生经常遇到的问题。,一、胸腔积液形成机制新观点,传统观点认为,胸液是从壁层胸膜进入胸膜腔。由于壁脏层胸膜之间的静水压,胶体渗透压和胸膜腔内负压的压力差,而从脏层胸膜吸收,正常情况处于动态平衡。,现代观点确认,胸液从体循环支配的壁层胸膜上的毛细血管滤过进入胸膜腔,然后经壁层胸膜上的淋巴管微孔重新吸收,脏层胸膜对胸水的形成与吸收几乎无作用。胸液的形成与吸收缓慢而平衡,成人每天约产生、回收100200ml的胸液。,现代观
2、点_胸腔积液的流向示意图,壁层胸膜,胸膜腔,胸液的流向,cmH2O,脏层胸膜,腔内负压-5,胶体渗透压+5,胶体渗透压+34,胶体渗透压+34,静水压+30,静水压+24,35-29=6,29-29=0,+35,+29,+29,+29,胸液的吸收,二、胸腔积液分类及病因分析,漏出性胸腔积液 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎、心包填塞 上腔静脉综合症 肝硬化 尿毒症 低蛋白血症,渗出性胸腔积液 感染性疾病:结核菌感染、细菌真菌感染、寄生虫感染、病毒感染 肿瘤性疾病:原发胸膜肿瘤、转移性胸膜肿瘤 结缔组织疾病 肺栓塞 消化系疾病:胰腺炎、食道穿孔等 生殖系统疾病:麦格氏综合症等 药物反应诱发胸腔积液,
3、血性胸腔积液 肿瘤 结核 肺栓塞 其它乳糜性胸腔积液 胸导管外伤或阻塞引起的真性乳糜胸 胆固醇性胸膜炎或假性乳糜胸 肺淋巴管肌瘤病,综合国内不同地区十余所医疗机构近三年报告的3822例胸腔积液,其病因如下:,恶性胸腔积液608例病因分类,肺癌 441 72.5%胃癌 6 0.98%乳腺癌 53 8.7%胰腺癌 6 0.98%淋巴瘤 15 2.46%白血病 5 0.82%肝癌 15 2.46%卵巢癌 4 0.65%间皮瘤 11 1.8%胸腺癌 3 0.49%肠癌 10 1.6%胆管癌 2 0.32%食道癌 10 1.6%骨肉瘤 2 0.32%肾癌 7 1.15%鼻咽癌 1 0.16%多发骨髓瘤
4、1 0.16%未明来源 16 2.8%,结缔组织疾病:,系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎等,三、胸腔积液的诊断,渗出液与漏出液的判定 现在公认的是Light标准(light1972年提出):胸液/血清 蛋白 0.5 胸液/血清LDH 0.6 胸液LDH大于正常血清LDH上限的2/3 满足上述标准的一个或以上可诊断为渗出液,Light标准确定渗出液其敏感性可达98%,但其特异性相对较差,约在80%90%之间,平均为83%。某些实际为漏出液可能误诊为渗出液大约占10%20%。如临床综合分析为漏出液,而light标准判为渗出液,可测定血清和胸液白蛋白水平。如血清胸液白蛋白差值大于12g/L则为漏
5、出液。还有研究表明,胸液中胆固醇大于1.17mmol/L和LDH大于200lu/L判定为渗出液。敏感性93%,特异性88%98%。胸液中胆红素(TBIL)/血清胆红素(TBIL)大于等于0.6判定渗出液,特异性敏感性可达85%96%。检测胸液中C反应蛋白(大于4.0mg/L),铜兰蛋白(大于200mg/L),触珠蛋白(大于2300mg/L)对鉴别渗漏出液有一定价值。,胸液实验室检查及其成份分析,1胸液PH测定:正常胸液PH7.57.6,肺炎旁积液PH小于7.20,提示脓胸常需引流,恶性胸液PH小于7.2时细胞学阳性率较高,预后差,结缔组织疾病致胸腔积液PH低。2胸液葡萄糖:正常胸液及漏出液葡萄
6、糖含量与血液接近。3.3mmol/L多见于脓胸、风湿性胸膜炎,结核,恶性胸液葡萄糖浓度低下提示累及胸膜广泛预后差。3胸液中肿瘤标志物:CEA:研究认为,胸液中CEA与血清CEA比值大于1提示为恶性胸液,CEA敏感性较差,约40%60%,但特异性好,可达90%。多见于肺腺癌、小细胞癌,而胸膜间皮瘤CEA不增高,可用于鉴别。,NSE(神经元特异性烯醇化酶):一项75例胸腔积液研究表明小细胞肺癌胸液NSE较非小细胞癌与结核性胸液显著升高。是小细胞肺癌胸液有价值的诊断指标。CYFRA211(细胞角质蛋白211片段):总体特异性低于CEA,但对鳞癌有较好的敏感性与特异性。端粒酶活性测定:恶性胸液中端粒酶
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