腹部检查.ppt

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1、腹 部 检 查,Abdominal Examination,腹部检查 范 围,腹部的体表标志及分区一、体表标志 二、腹部分区（一）九区法（二）其他：四区法 七区法,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,腹中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,为了便于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。,腹部分区,九区法的定义 在腹部作两条水平线和两条垂直线将 腹部分为九区。方法：水平线 上水平线：沿两侧肋弓下缘所作的水平线 下水平线：沿两侧髂前上棘所作的水平线 垂直线：通过左右髂前上棘至腹中线连 线的中点所作的垂直线。,腹部体表分区示意图(九区法),右上腹部,右下腹部,右

2、侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,上水平线为：两侧肋弓下缘连线,下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为：通过左右髂前棘至 腹中线连线的中点,腹部体表分区示意图(九区法),右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,左下腹,腹部体表分区示意图(四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一条水平线与一条垂直线，将腹部分为四区。,视 诊 一、腹部外形（一）正常腹部外形 平坦：指前腹壁与肋缘至耻骨联合大致在同 一水平面。见于正力型成年人。饱满：前腹壁略高出于肋缘至耻骨联合的水 平面。见于儿童

3、及肥胖者。低平：腹部稍凹陷，前腹壁低于肋缘至耻骨 联合的水平面。见于消瘦者。,正常 平坦,腹部外型,（二）异常腹部外形 1、腹部膨隆（Abdominal bulge）全腹膨隆（1）腹腔积液（腹水 Ascites）特点：腹部外形随体位改变而变化。意义：见于肝硬化、心衰、结核性腹膜 炎、腹膜转移癌、肾病综合征。,（2）胃肠胀气 特点：腹部呈球形，两侧腹部膨出不明显，改变体位时其形状无明显变化。意义：多见于肠麻痹、肠梗阻（3）腹腔巨大包块（4）其它 局部膨隆 意义：见于腹腔脏器的肿大、肿瘤、炎性 包块、局限性肠曲胀气、腹壁上的 肿物及疝等。观察局部膨隆的注意事项：,异常 全腹膨隆,腹部外型,观察局部

4、膨隆的注意事项：（1）根据膨隆发生的位置和形态，判断 病变的来源；（2）膨隆是否随呼吸上下移动；如为膈下脏器的病变则可随呼吸上 下移动（3）膨隆是否随体位改变而移动；（4）膨隆是否随腹压变化而膨出或消失；（5）较表浅的肿物应区分是腹腔内还是腹 壁上。,局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块等,视诊应注意：,2、腹部凹陷（abdominal retraction）全腹凹陷 意义：见于消瘦及严重脱水患者，常发生在慢 性消耗性疾病晚期。严重时前腹壁凹陷几乎贴近于脊柱，腹 部外形呈舟状称为舟状腹。局部凹陷 见于腹壁瘢痕收缩 二、呼吸运动 腹式呼吸减弱或消失：见于：剧烈腹痛、腹膜炎症、腹腔内巨大 肿物、

5、腹水等。,全腹部凹陷,局部凹陷手术后腹壁瘢收缩所致。,三、腹壁静脉 腹壁静脉显露 正常 腹壁静脉曲张（abdominal wall varicosis）门静脉循环障碍 上下腔静脉阻塞 如何进行鉴别 检查血流方向 脐以上腹壁V 方向：下 上 胸壁V 上腔V 腋V 脐以下腹壁V：方向：上 下 大隐V 下腔V,上腔V阻塞时：血流方向与正常相反脐以上腹壁V 上 下 大隐V 下腔V下腔V阻塞时：血流方向与正常相反脐以下腹壁V 下 上 胸壁V 上腔V 腋V 门静脉循环障碍时：曲张的腹壁V以脐为中心向四周伸展，呈星状放射，血流方向与正常一致。可听到静脉血管杂音称为静脉营营声。,四、胃肠蠕动波（perista

6、lsis）1、胃蠕动波 正蠕动波：蠕动波自左向右缓慢推进，到达 右腹直肌下消失。见于：幽门梗阻 逆蠕动波：即自右向左的更为强烈的逆蠕动 波，并能见到 胃型。见于：幽门严重梗阻,四、胃肠蠕动波（peristalsis）2、肠蠕动波 提示肠道有机械性梗阻。见于：肠扭转、肠癌等。当发生肠麻痹时肠蠕动波消失3、胃型（gastral pattern）及肠型（intestinalpattern）当胃肠发生严重梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。五、上腹部搏动,上腹部搏动：,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。

7、,上腹博动,腹纹 白纹 紫纹,检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作 轻柔，由浅入深。,体 位：患者仰卧位，头垫低枕，两手 平放于身体两侧，两腿曲起稍分开 使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医 生位于患者右侧，手前臂应与患者 腹部表面在同一水平。,病人的 体位,方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地 进行滑动触摸。,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊。,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧 张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌 紧张。,浅触诊 深触诊浮沉触诊,触 诊 一、腹壁紧张度 正常腹壁紧张度：柔软（一）腹壁紧张度增加 全腹腹壁紧张度增加

8、1、板状腹（Board-like rigidity）定义：按压腹壁时有明显的抵抗感，甚至有肌 强直硬如木板，故称为板状腹。见于：空腔脏器穿孔 急性弥漫 实质性脏器破裂出血 性腹膜炎,2、揉面感（Dough kneading sensation 又称柔韧感）定义：由于腹膜的慢性炎症引起腹膜增厚、肠管 及肠系膜粘连致腹壁柔韧而具有抵抗力，触之似揉面，故称揉面感。见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎 局部腹壁紧张度增加见于：急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎（二）腹壁紧张度减弱或消失,腹壁紧 张度,二、压痛及反跳痛（一）压痛（Tenderness）当触诊腹部由浅入深按压时患者感到明显的 疼痛称为压痛。检查

9、压痛应注意：1、压痛出现提示该处腹壁、腹膜或腹腔脏器 炎症、肿瘤、淤血、破裂、扭转、结核、结石等病变;2、压痛的部位常为病变所在部位;3、鉴别压痛起源于腹壁或腹腔内病变。,（二）压痛点：压痛局限于一点称为压痛点。明确而固定的压痛点常为腹部脏 器急性炎症重要体征之一。莫菲氏点（Murphy点，又称胆囊点）提示急性胆囊炎。麦氏点（McBurney点，又称阑尾点）提示急性阑尾炎。（三）反跳痛（rebound tenderness）：提示腹腔内炎症已累及腹膜壁层，是腹 膜刺激征之一。,(1).腹面,(2).背面,压痛点示意图,McBurney,Murphy,三、腹部包块（一）正常腹部可触到的包块（二）

10、异常包块 意义：腹腔内脏器的肿大、炎性组织的粘连、肿瘤、囊肿等 1、部位：在腹部某一部位触及包块，提示 该部位脏器的病变，仍按脏器的 解剖位置来确定；2、大小：凡触及包块应测量长、宽、厚以 明确大小，便于动态观察；3、形态：包块的形状、边缘是否清楚、表 面是否光滑、有无切迹等；,4、压痛：压痛明显的包块炎性包块；5、质地：柔软 多为囊性包块及正常脏器 柔韧 多为炎性包块 质硬 多为恶性肿瘤 6、搏动：当腹部触及有搏动的包块见于：腹主动脉瘤 腹主动脉附近包块7、活动度（1）随呼吸上下移动的包块（2）移动度较大的包块（3）不能移动的包块：腹膜后脏器肿瘤 局部炎性包块,四、液波震颤（Fluid th

11、rill）意义：提示腹水在30004000ml以上。见于肝硬化腹水及癌性腹水 五、肝脏触诊 1、大小：正常 右肋下1cm 剑下3cm 若超过上述界限即提示以下情况：（1）肝下移（2）肝肿大 弥漫性：肝炎、肝瘀血、血吸虫 病、脂肪肝、肝癌。局限性：肝癌、肝脓肿、肝囊肿 肝下缘记录方法：右肋缘下多少厘米 剑下多少厘米,液波震颤,肝脏触诊示意图,2、质地 质软 正常肝脏组织 质韧 肝炎、肝瘀血、脂肪肝 质硬 肝硬化、肝癌 3、表面及边缘 4、压痛 肝包膜有炎性反应 弥漫性：肝炎 局限性：肝脓肿 肝包膜紧张度增加 肝瘀血、肝癌,5、搏动 肝脏扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全 肝脏传导性搏动：即腹主动脉的

12、搏动向前 传导致肿大的肝脏。肝颈回流征（hepatojugular reflux）：当有右心功能不全引起肝脏瘀血性肿大 时，用力压迫肝脏可使颈静脉怒张更明 显，称为肝颈回流征阳性，提示有右心 功能不全。6、其它 肝区摩察感：见于肝周围炎 肝震颤（liver thrill）：见于肝包虫病,六、胆囊触诊 胆囊肿大的临床意义：1、急性胆囊炎：肿大胆囊有囊性感，伴 有右上腹腹肌紧张度增加，明显压 痛，Murphy sign（+）。2、胰头癌、腹壶周围癌：胆囊明显肿大，无压痛，伴进行性黄疸称为胆总 管渐进阻塞征（Courvoisier）3、胆囊癌和胆囊结石：肿大胆囊有实性感,胆囊触诊,Murphy征,用

13、力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎,七、脾脏触诊 1、肿大脾脏的测量方法（单位：cm）（1）1线：又称甲乙线 2线：又称甲丙线 3线：又称丁戊线。如脾脏向右肿大超过腹中线则测量最大距离，用（+）表示。如未超过腹中线则测量最小距离，用（-）表示。（2）肿大程度 轻度肿大 中度肿大 重度肿大 2、当有脾肿大时应注意脾脏的质地、表面是 否光滑、有无切迹、压痛,脾脏触诊示意图,脾脏肿大测量法,3、脾脏肿大的常见原因：（1）感染性脾肿大：见于伤寒、疟疾、急性 粟粒型肺TB、传单、血吸虫病、败血症、感染性心内膜炎。（2）非感染性脾肿

14、大：白血病、ITP、恶性 淋巴瘤、肝硬化、脾肿瘤、骨髓 纤维化、恶性组织细胞病。（3）其它：脾梗塞、脾脓肿（明显压痛）,医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。,八、肾脏触诊 肾脏和输尿管压痛点 季肋点(前肾点)上输尿管点 中输尿管点 肋脊点 肋腰点 当肾脏、肾盂、输尿管有结石、TB及化 脓性炎症时上述压痛点出现压痛。九、膀胱触诊 胀大膀胱：排尿或导尿后肿物消失，可与 妊娠子宫、卵巢囊肿鉴别。,中输尿管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿管点,肋脊

15、点,肾脏疾病压痛点示意图,十、胰腺触诊 意义：1、中上腹部、左上腹部有局部腹壁紧张度 增加，有明显压痛 急性胰腺炎 2、若同时在脐部及左腰部见到皮下瘀血 急性出血坏死性胰腺炎 3、若在该部位触及质硬而无移动性的横 行索状肿物 慢性胰腺炎 4、若触及的肿物质硬、表面不光滑、有 结节感 胰腺癌 5、若触到囊性肿物、表面光滑、位置固 定、无压痛胰腺假性囊肿,腹 部 检 查,Abdominal Examination,叩 诊一、腹部叩诊音 正常腹部叩诊音为鼓音；高度鼓音：见于胃肠高度胀气，胃肠穿孔 致气腹 浊音：见于腹水、巨大包块、肝脾极度 肿大二、肝脏及胆囊叩诊 1、肝上界：相对浊音界：肝上界通常采

16、用相对浊音 界，其为实际的肝上界。绝对浊音界：,肝脏叩诊,右锁骨中线第五肋间 正常肝上界 右腋中线第七肋间 右肩胛下线第十肋间 2、肝下界：多用触诊的方法确定 3、肝浊音界扩大、缩小及消失的临床意义 消失：见于急性胃肠穿孔，由于大量气体逸 出，使肝浊音界消失，代之以鼓音。4、肝脏叩击痛 5、胆囊叩击痛 三、胃泡鼓音区,肝脏叩击痛,四、脾脏叩诊 正常脾界：在左侧腋中线上第911肋 间可叩到脾浊音区，宽约47cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大：脾肿大 脾浊音区缩小：胃肠胀气，左侧气胸 五、肾区叩击痛 提示肾脏有炎症（肾炎、肾盂肾炎）肾结石，肾TB及肾周围炎。六、膀胱叩诊,七、腹水叩诊方法：1、仰

17、侧卧位法 移动性浊音（shifting dullness）（+）腹腔积液量在1000ml以上。2、肘膝位法 腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别 大量腹水 卵巢囊肿 浊音区 在两侧腹部，中腹部(仰卧位)中腹部呈鼓音 移动性浊音（+）（-）尺压试验（-）（+）,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。(表明腹水1000ML）。,腹水叩诊,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,第,听 诊 一、肠鸣音（bowel sound）正常肠鸣音：约45次/分 肠鸣

18、音活跃：见于任何使肠蠕动增强的因素 肠鸣音亢进：见于机械性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失 减弱 肠鸣音3次/分 35分钟才听到1次 消失 35分钟听不到肠鸣音 见于：肠麻痹如低钾，急性腹膜炎，麻痹 性肠梗阻。,肠鸣音 听诊,二、血管杂音见于：1、肾动脉狭窄：杂音在左、右上腹 部，为收缩期血管杂音。2、腹主A瘤腹主A狭窄：杂音在脐 部，为收缩期血管杂音。3、肝硬化门脉高压有腹壁V曲张时可 在脐与剑突之间听到静脉杂音。三、摩擦音 脾梗塞 脾周围炎 肝周围炎时可在深 呼吸时于相应部位听到摩擦音。四、振水音,临床意义：正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后小时以上仍能听到振水音，则

19、提示幽门 梗阻或胃扩张。,检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上 腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦 可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用 手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。,听诊振水音,3.板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？,1.你怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成 的腹壁静脉曲张？,2.腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾 病？,4.一患者，在右下腹部McBurney点有明 明显压痛及反跳痛提示什么？,6、肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？,7、胆囊肿大有何临床意义？,8、当触及腹部包块时，为了鉴别包块 性质，应了解哪些内容？,5、怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？,9.叩诊肝浊音界消失时提示什么？,10.怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有 何意义？,11.一年青患者，有高血压，在左右上腹部可 听到收缩期吹风样血管杂音提示什么？,12.何谓肠鸣音活跃与亢进？肠鸣音减弱或消 失有何意义？,