王保国围术期凝血功效的监测和调控[新版].ppt

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1、围术期凝血功能的监测与调控,血液的主要功能,运输物质：运送体内的氧、营养物质、激素、代谢产物等。止血功能：血液中含有血小板、凝血因子等，血管损伤后起止血作用。酸碱缓冲作用：血液中有碳酸氢钠和碳酸、磷酸氢二钠和磷酸二氢钠、蛋白质及红细胞中的血红蛋白等缓冲物质，可缓冲体内的酸碱物质，保持血液酸碱度的相对稳定。血浆构成血液内环境的一部分，起到维持物质交换的作用。防止血栓形成作用：血液中有抗凝系统，起到防止血栓形成作用。防御功能：血液中的白细胞和各种免疫物质对机体有保护作用。,凝血系统,抗凝系统,纤溶系统,正常凝血处于动态平衡状态,止（凝）血的生理基础 生理性止血是通过血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋

2、白凝块形成这三个既依次发生又相互重叠的生理反应完成；它应该是及时和局限的（只发生在受损血管内皮的局部）。,初期止血,发生在血管损伤几秒钟内。血小板通过糖蛋白受体和血管性假血友病因子黏附于受损血管内皮细胞下胶原层（血小板活化）。血小板在活化过程中向血液释放ADP、5羟色胺等多种化学物质，并产生血栓素A2，使血管强烈收缩，并进一步促进ADP释放。ADP增加血小板激活和聚集，暴露出血小板因子3磷脂。血小板因子3改变血小板表面电荷，凝血因子在磷脂处相互作用，形成纤维蛋白和凝血。,电镜下被激活的血小板更象海胆,止血初期,血管壁损伤处之外，完整的血管内皮阻止了血小板的进一步聚集。内皮细胞分泌前列环素，抑制

3、血小板活化、释放和聚集，并扩张血管。血栓素A2和前列环素是一对矛盾，影响初期止血的效果。,凝血因子的最低凝血水平,名 称 血浆水平 最低凝血水平(mg/ml)()I 纤维蛋白原 24 x 103 5060 II 凝血酶原 120 40 III 组织因子 IV 钙离子 4.5-5.8 mEq/L V 易变因子 10 510,凝血因子的最低凝血水平,名 称 血浆水平 最低凝血水平(mg/ml)()VII稳定因子 1 510 VIII抗血友病因子 0.05 30 IX血浆凝血活素成分 4 30 XStuart-Prower因子 2 610 XI血浆凝血活酶前质 6 2030 XII接触因子 40 0

4、 XIII纤维蛋白稳定因子 20 1,特殊凝血因子,辅助因子，易变因子：V、VIII因子，不易保存。维生素K依赖因子：II、VII、IX、X。华法令类药物通过在肝细胞的结合位点与维生素K竞争，影响这些因子的功能而抗凝。肝外来源因子：VIII。为蛋白复合物。血友病患者缺乏VIII。血中存在大量磷脂时，可触发不可控制的凝血和DIC。,简述凝血过程,内源途径,外源途径,共同途径,稳定纤维蛋白多聚体形成,成熟血块+血清纤维蛋白血小板红细胞,液态,凝胶,固态,抗凝系统,一、体液作用机制（一）丝氨酸蛋白酶抑制物 1.抗凝血酶(AT-)：与凝血酶、IXa、Xa、XIa、XIIa结合使其失活而发挥抗凝作用。在

5、肝素存在的情况下，ATIII的结合速度增加许多倍。2C1抑制物 31抗胰蛋白酶和2抗纤溶酶,抗凝系统,一、体液作用机制（二）蛋白C系统 由蛋白C、蛋白S、凝血酶调节蛋白、蛋白C抑制物组成，通过灭活凝血辅助因子、阻碍a与血小板结合和促进纤溶调节凝血。（三）组织因子途径抑制物TFPI,抗凝系统,二细胞作用机制（一）网状内皮系统 巨噬细胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。（二）血管内皮细胞 调节血管张力，双向调节凝血，介导炎症、免疫反应。,纤溶系统,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白原,激肽释放酶,组织型纤溶酶激活物t-PA,纤维蛋白降解产物D-二聚体等,组织损伤,血液F,纤溶特点,纤溶酶原存在于血中，

6、一旦游离，迅速被抗纤溶酶溶解而失活。当纤溶酶原与纤维蛋白凝块接触时，两者迅速结合，被tPA激活变成纤溶酶，溶解纤维蛋白。纤维蛋白降解产物由肝、肾和网状内皮系统清除，半衰期约9h。当生成大于清除而蓄积时，可损害血小板功能、抑制凝血酶、阻止纤维蛋白丝交联而起抗凝作用。,血栓形成的机理 血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导致的病理结果。血栓形成的三要素，即血管壁异常；血液成分改变；血流异常。由于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它们形成的血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因素多是血管壁受损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓白血栓。静脉血栓成因多与血液成分和血液流变学改变有关，血栓以纤维蛋白、红细

7、胞为主即所谓红血栓。,出、凝血功能检验,一、血管、凝血过程和血小板筛选 1.出血时间(CT):IVY法16分钟 2.血小板记数(PLT)3.血块收缩试验二、血管壁的检查 1.阿司匹林耐量试验 2.血管性假性血友病因子(vWF),三、血小板检验,.血小板计数 正常值：100-300109/L血小板减少（1）血小板生成障碍：再障；白血病；放、化疗。（2）血小板破坏增多：脾亢；体外循环；原发性血小板减少性紫癜。（3）血小板消耗增加：DIC；严重的全身感染；血栓性血小板减少性紫癜。血小板增多（1）骨髓增生综合症；（2）急性应激反应；（3）脾切除后；某些恶性肿瘤。,.血小板功能的检测,血小板粘附试验PA

8、dT 正常值：62.58.5%血小板聚集试验PAgT 正常值：ADP0.5mol 最大聚集率 0.6270.146血块收缩试验 正常值：定量法0.48-0.64(37 度,1小时),3.血小板功能的其它检测,TEG和Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪,Sonoclot Analyzer and Graphics Printer,How does the Sonoclot Analyzer Work?,Principle of Operation:Microviscometer,How Is a Sonoclot Test Interpreted?,1:Time until initial

9、 clot formation2:RATE of fibrin gel formation3:Clot retraction of the fibrin gel,Sonoclot Signature 的比较,正常,亢进,减弱,四.凝血因子检测,1.内源性凝血系统检测全血凝固时间(CT)正常值：510分钟 临床意义：特异性差，除外源途径外，对凝血有影响的因素对其都有影响。激活全血凝固时间(ACT)正常值：70140秒 临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物质的前提下，主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果。活化的部分凝血活酶时间(APTT)正常值：21.536.5秒（自动凝血仪法）临床意义：是内

10、源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验,凝血因子低于正常1530%即可出现异常，大于正常值10秒为APTT延长，缩短见于高凝状态。,2.外源性凝血系统检测,1.凝血酶原时间PT 正常值:1014秒凝血酶原活动度Pa 正常值:65137凝血酶原比值R 正常值:0.81-1.20 国际标准化比值INR 正常值:0.81.5INRPR ISI国际敏感度指数ISI临床意义：PT延长见于因子、缺乏或功能低下，纤溶亢进，使用抗凝药物。PT缩短见于高凝状态，口服避孕药、血栓性疾病,病人PT,正常对照PT,凝血酶时间(TT)超过正常3秒为异常.正常值 1618秒(全自动凝血仪法)临床意义:低纤维蛋白血症，血中存在肝

11、素等抗凝物质，纤溶亢进，纤维蛋白异常。纤维蛋白原Fib 正常值24g/L临床意义：增加见于慢性炎症、糖尿病、肾病综合症、血栓性静脉炎等，减少见于先天缺乏、肝脏合成障碍、消耗增加。,3.共同途径,五、抗凝物质检测,抗凝血活酶 AT-正常值：AT-：A 0.85-1.85（发色底物法）AT-：C 0.9030.132（凝胶空斑法）临床意义：减少见于肝脏疾病、多器官衰竭、DIC、外科手术、血栓性疾病。增高见于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝药物。,五、抗凝物质检测,血浆蛋白C、血浆蛋白S（PC、PS）正常值：PC 0.87-1.13（发色底物法）PS（FPS）0.72-1.30（免疫火箭电泳法）临

12、床意义：PC、PS是维生素K依赖酶原，减少见于先天缺乏，血栓性疾病、DIC、肝脏疾病、口服双香豆类药物。增多见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、炎症等。,六、纤溶系统检测,优球蛋白溶解试验ELT正常值 80-280分(加钙法)88-336分(加凝血酶法)临床意义：延长见于纤溶活性减低、应用抗纤溶药、血栓性疾病等。缩短见于纤溶活性亢进、DIC、手术创伤、羊水栓塞等。,六、纤溶系统检测,血浆纤溶酶原测定PLG正常值 PLG抗原含量 180-250mg/L(ELISA法)PLG活性 0.81-1.05(发色底物法)临床意义：含量减少见于先天缺乏，更常见于纤溶酶激活物活性增强导致的纤溶酶原消耗。含量增加表

13、明纤溶活性减弱，见于血栓性疾病和高凝状态。,六、纤溶系统检测,血浆鱼精蛋白副凝固试验 3P正常值：阴性临床意义：阳性见于DIC早期、大手术、严重创伤等，阴性见于正常人、DIC晚期、原发纤溶症等。,六、纤溶系统检测,D-二 聚体正常值：定性 阴性（凝集法）定量0.5mg/L（ELISA双抗体夹心法）临床意义：用于鉴别原发性纤溶（正常）与继发性纤溶（显著增高）。增高见于DIC继发性纤溶亢进，血栓性疾病，先兆子痫，慢性肾病等。,六、纤溶系统检测,纤维蛋白降解产物FDP 正常值 血清10mg/L（ELISA法）临床意义：增高见于DIC、血栓性疾病、溶栓治疗。与尿FDP 配合诊断肾脏疾病（两者均增高）。

14、,凝血情况分析与相应处理,凝血功能低下,血管因素,血小板因素,凝血因子缺乏,纤溶亢进,存在异常抗凝物质,血色素、血液粘度体温、血PH等,凝血功能的特点,1.自身调节完善、缓冲功能强大。2.缺乏快捷、直观、敏感的检测手段。3.临床变化不易察觉，一旦观察到变化已比较严重。,术前低凝状况分析,1.了解病史 既往凝血状况，有否出血性疾病和服用抗凝药物史（停药时间）。2.初步筛选 检查项目：常规检查 出、凝血时间；凝血四项PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板计数。分析：出凝血时间延长说明凝血功能低下。首先，看血小板计数和Fib，由于它们是凝血的主力，临床出血性疾病大多数是由于这两者数量不

15、足或质量引起。如这两者正常，PT、APTT、TT时间延长则分别代表外源途径、内源途径、共同途径有问题。准确的诊断应做更多的检查，由专科医生作出。,术中低凝状况分析,1观察术野 看出血的范围、速度、术野是否有血凝块，作出初步判断。2手术室内TEG或Sonoclot的使用 对凝血和纤溶的全过程进行了解。3查凝血四项PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板计数。4术中应用抗凝剂及中和情况（ACT）。5水电（钙）、酸碱平衡情况、体温、血色素。6D-二聚体、FDP。,血小板的使用,血小板输入指南1血小板计数100109/L，可以不输。2血小板计数50109/L，应考虑输。3血小板计数5010

16、0109/L，应根据是否有自发性出血或渗血决定。4如术中出现不可控出血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。引自卫生部文件临床输血技术规范,血小板输入注意事项（1）,1严格掌握适应症，不做预防输注；注意 输注血制品的反应。2最好用去白细胞的机器单采血小板。3血小板血中峰值决定效果，输注时应快 速、足量。剂量：血小板1.01011个/M2/次。每袋机器单采浓缩血小板含2.51011个。,血小板输入注意事项（2）,5.输注效果观察：,输后血小板增加值（1011）体表面积M2,输注血小板总数（1011）,输后血小板增加值输后血小板计数输前血小板计数输注血小板总数血小板悬液该悬液血小板计数输注血

17、小板无效标准CCI（correct count increment）校正增加数 1小时7.5（10）109/L，24小时4.5109/L。,CCI,凝血因子补充特性表（依据Williams表）,2.凝血因子补充注意事项,（1）输入血液制品的不良反应:免疫、传染病、溶血 等；对经常输入的因子产生抗体。（2）大量补充凝血因子时，注意制剂选择，兼顾质量 与容量，避免血浆使用过多，容量超负荷。（3）补充凝血因子时，要注意其半衰期和实际效率（部分被血小板、红细胞、内皮细胞吸附，部分被 网 状内皮系统清除），依检测决定输入间期与量。（4）补充凝血因子一定要计算或估算。（5）要定时检测及时调整。（6）兼顾全

18、身与出血局部。（7）注意影响凝血的其它因素存在。,3.凝血因子补充量的计算,（1）单位：除纤维蛋白原以克计算外，余均 以单位计算。1ml正常血浆含的凝血因子量为 1个单位。（2）理论计算值：需补充量U(g)=血浆容量（目标量实测量）血浆容量（L）=0.07体重（Kg）（1 红细胞压积Hct）,4.常用制剂,（1）新鲜液体血浆（FLP）特点：含全部凝血因子。总蛋白60-80克/L；纤维蛋白原2-4克/L；其他凝血因子0.7-1单位/ml。适应症：需补充全部凝血因子，包括不稳定因子、。（2）新鲜冰冻血浆（FFP）特点：不稳定因子、活性下降，余同上。（3）普通冰冻血浆（FP）特点：FFP保存一年以上

19、为FP。适应症：补充蛋白和稳定凝血因子、。（4）冷沉淀（Cryo）特点：每袋由200ml血浆提取。含80-100单位；纤维蛋白原0.25克；血浆20ml。,4.常用制剂,（5）凝血酶原复合物（PPSB）商品名康舒宁 特点：制剂由100-1000IU不等，含等同单位的、因子，1/4单位因子。适应症：、因子缺乏。（6）纤维蛋白原（Fib）特点：制剂0.5、1.0克/瓶。适应症：因Fib缺乏引起的出血。（7）因子 特点：各种规格的浓缩制剂，15-25U/ml。适应症：血友病甲；配合FFP、FP使用。（8）因子 特点：各种规格的浓缩制剂，含 30-50U/ml、20-40U/ml、20U/ml。适应症

20、：血友病乙,4.常用制剂,（9）因子（商品名诺其）特点：含高纯度因子。适应症：因子 缺乏引起的外源途径凝血障碍。（10）立止血（Reptilase）特点：由巴西蛇毒提取的凝血酶，剂量取克氏（KU）即：37度试管内，6020秒内凝固的量。适应症：术中止血、术后预防出血。正常成人1KU静注，出血时间缩短1/2-1/3。用量1-2KU。,四.纤溶亢进引起的出血,1.6-氨基乙酸 血浆达到130mg/L才能抑制全身性纤溶活性。剂量：首剂2-4克，以后每小时1克静点。2.止血芳酸作用比6-氨基乙酸强4-5倍，副作用少。剂量：100-200mg静点。,3.抑肽酶（aprotinin牛脏器）,Trasylo

21、l（腮腺）以激肽释放酶灭活物为单位KIUContrykol（肺）以抗胰蛋白酶单位ATrUIniprol（胰）以肽酶抑制单位UIP若以抑制胰蛋白酶活力为单位，1单位为能抑制0.5ug结晶胰蛋白酶 单位混乱向厂家咨询单位之间的互换目前市售制剂(赫泰林278单位等于50万KIU)是从牛肺中提取的含58个氨基酸组成的多肽，能抑制含丝氨酸活性基团的蛋白酶。抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、激肽释放酶、纤溶酶及纤维蛋白原、2巨球蛋白、被激活的凝血因子。使用：每间隔10分钟，1000、5000、10000KIU做试验。无过敏反应，每小时50万KIU静点，总量300万KIU抗全身纤溶，500万KIU有抗炎症反应作用。,

22、五.常用抗凝药物,1.抗血小板药（1）阿司匹林作用：抑制环氧化酶，影响血栓烷A2（TXA2）的生成。抑制作用是不可逆的，长达7天。用法：防血栓50-75mg/天。（2）噻氯匹定作用：抑制血小板聚集。口服3-5天起效，停药3周作用消失。用法：防血栓250-500mg/天,2.肝素,作用：1.直接抑制F。2.与抗凝血酶(AT-)，肝素辅助因子结合 抑制丝氨酸蛋白酶。3.协同蛋白C系统作用。4.通过抑制凝血酶，间接抑制血小板的聚集和粘附。用法：低分子肝素LMWH，预防和治疗深静脉血栓。（法安明）200IU/kg，每日一次皮下注射，不需实验室监测。如发生出血倾向可查ACT、APTT。,3.华法林,作用

23、：抑制维生素K依赖的凝血因子、的合成。用法：口服2-5mg/天，依据INR调整剂量。4-5天PT延长，作用持续2-10天。,止血药物的应用研究,立止血,止血敏,抑肽酶,术中出血量,术中、术后凝血功能,术后头部影像学资料,手术开始前给药效果较好,102例ASA为I-II级神经外科开颅手术病人。随机分为对照、止血敏、立止血三组。异丙酚-异氟醚静吸复合麻醉。手术开始前随机分组静注生理盐水5ml、止血敏0.5g或立止血2ku。分别于给药前、给药后0.5、1 和2小时及术毕抽取静脉血，检测PT、APTT、TT、FIB和血小板计数等。,资料与方法,用止血药前后血色素的变化,用止血药前后凝血酶原时间的变化,*,用止血药前后凝血酶时间的变化,*,用止血药前后部分凝血活酶时间的变化,*,用止血药前后纤维蛋白原的变化,用止血药前后血小板的变化,*,*,*,小结,在神经外科手术自体血液稀释早期，由于抽自体血和大量晶体及胶体液的快速输注，往往出现血小板计数的减少和凝血时间延长，在这段时间给立止血ku会使凝血时间趋于正常，从而减少术中出血。由于立止血输注后小时作用逐渐减弱，因而，对术后凝血时间作用不大，也不会增加血栓形成的危险。但术后应慎用，以防促进血栓的形成。本研究结果没有提示0.5g的止血敏具有有效的预防神经外科手术中APTT、TT、PT延长的作用。,