高血压药物的合理应用修改版.ppt
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1、高血压药物的合理应用,高血压的流行病学现状高血压的诊断与治疗高血压治疗新进展,主要内容,高血压的流行病学现状高血压的诊断与治疗高血压治疗新进展,主要内容,意大利,英国,西班牙,德国,校正年龄和性别后,高血压定义为血压 140/90 mmHg 或正在接受治疗,Wolf-Maier et al.JAMA 2003;289:23639,美国,高血压患病率(%),瑞典,芬兰,世界卫生组织:“全球有6亿人口受到高血压的侵害”,2025年,全球高血压患者人数将超过15亿,Patricia M Kearney,Megan Whelton,Kristi Reynolds,et al.Lancet 2005;3
2、65:21723.,2025年,2000年,1,560,000,000,972,000,000,2000年,全球约有26.4%的成年人为高血压患者2025年,全球将有29.2%的成年人为高血压患者,2000年和2025年,全球高血压患者人数,注:高血压定义为收缩压140 mmHg,舒张压90 mmHg,或使用降压药物。,6,我国高血压患病率持续增长(全国每年新增高血压1000万人),四次全国调查15岁以上人群高血压患病率(%),中国心血管报告2007,中国心血管病报告:“中国有2亿高血压患者”,中国各地区高血压发病率(亿)*,西北17%(0.3),西南12%(0.2),中南17%(0.2),华
3、东19%(0.3),Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年,*数据源自2002年中国营养和健康调查,心血管疾病,脑血管疾病,冠心病,2005年,我国233万人因高血压过早死亡,Jiang He,Dongfeng Gu,et al.The LANCET.2009;21;374:1765-72.,死亡病例绝对值(103),169,871名40岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究,患者血压来自于1991年测量的基线数据,随访10年过早死亡定义为死亡年龄小于2005年我国人群平均寿命(男性72岁,女性75岁),男性,男性,男性,女性,女性,女性,高血压,高
4、血压前期,784.2,438.5,658.7,417,71,43.6,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,据2003年统计,我国心脑血管病每年直接医疗费和间接耗费高达3000 亿元人民币,中国高血压防治指南2006,欧洲国家近 70%*的患者血压不达标,Wolf-Maier et al.Hypertension 2004;43:1017,*血压目标 140/90 mmHg,患者比例(%),英国,瑞士,德国,西班牙,意大利,血压未达标的患者,血压达标的患者,11,目前,我国控制高血压所面临的严峻问题,高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低,百分比,中国心血
5、管报告2007,三甲医院患者血压达标率情况,达标血压:糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg,其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究,全国22个城市,100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科纳入5000例高血压患者,Chin J Candiol,March 2010,Vol.38 No.3,高血压的流行病学和现状高血压的诊断与治疗高血压治疗新进展,主要内容,高血压的诊断,未用抗高血压药情况下,非同日三次测量,收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,可诊断为高血压。既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药,血压虽低于140/90mmHg,也应诊断为高血压。
6、,排除继发性高血压,常见继发性高血压肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病睡眠呼吸暂停综合征药物引起的高血压,18,排除继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,应及时转上级医院进一步检查确诊:发病年龄小于30岁重度高血压(高血压3级以上)血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上,股动脉等搏动减弱或不能触及夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停长期口服避孕药者降压效果差,不易控制,20,血压水平的定义和分级,21,高血压
7、的诊断与评估要点,非同日三次测量血压,收缩压140和/或舒张压90mmHg,初步诊断为高血压;根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层:低危、中危、高危;按危险分层和患者实际情况决定治疗措施,对高危患者立即药物治疗。,22,高血压的评估,根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层:低危、中危、高危,高血压的评估,危险因素:高血压,年龄55岁,吸烟,血脂异常,早发心血管病家族史,肥胖,缺乏体力活动;靶器官损害:左室肥厚,颈动脉内膜增厚或斑块,肾功能受损 临床疾患:脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,视网膜病变,糖尿病,高血压患者危险分层的评估指标(1),询问病史和简单体检:基本要求 常规要求测量血压
8、,分为1、2、3级 肥胖:BMI28Kg/m2 或WC男90cm,女85cm性别,年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病,:选择性检查项目;:应当检查项目常规检查:社区卫生中心基本要求:最低要求完成的简单体检和问诊(乡村卫生所,社区卫生服务站),实验室检查 基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图(左室肥厚)血肌酐:男115umol/L(1.3mg/dL);女107 umol/L(1.2mg/dL)尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h,或白蛋白/肌酐比:空腹血脂:TC5.7mmol/L,LDL-L3.6mmol/L;HDL
9、-C1.0mmol/L;TG1.7mmol/L眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块,心脏左室肥厚)动脉僵硬度(PWV12m/s)其它必要检查,高血压患者危险分层的评估指标(2),:选择性检查项目;:应当检查项目常规检查:社区卫生中心基本要求:最低要求完成的简单体检和问诊(乡村卫生所,社区卫生服务站),诊室或(家庭)多次测血压,诊室或(家庭)多次测血压,中国高血压防治指南2009基层版,高血压非药物治疗(生活方式干预),减少钠盐摄入,规律 运动,戒烟,限制 饮酒,高血压非药物治疗,Lifestyle Modifications,Lifestyle Modifications,控制 体重,合理
10、饮食,心理 平衡,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克;合理饮食减少膳食脂肪;适量蔬菜水果每日1斤;规律运动每周35次中量运动;控制体重BMI24kg/m2;腰围男90cm;女85cm;戒烟坚决戒烟;限酒不提倡饮白酒;如饮酒,则每日白酒小于 1两;葡萄酒小于2两;啤酒小于5两;心理平衡调节情绪,缓解压力。,CCB,Diuretic,ARB,ACEI,BB,高血压,血压达标是关键!,五大类降压药物,降压药物的选择,降压药的选用应根据治疗对象的个体状况,药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用,参考以下各点做出决定。对象有否其他心血管病危险因素 对象有否靶器官损害、
11、心血管疾病、肾病、糖尿病 对象有否受降压药影响的其他疾病 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,中国高血压防治指南2005版,(二氢吡啶)钙拮抗剂(CCB),CCB无绝对禁忌症,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多,证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压,尤对老年,单纯收缩期高血压,稳定心绞痛,冠状或颈动脉粥样硬化,周围血管病适合可单用或与其它4种药合用慎用于心衰,心动过速;不稳定心绞痛者不用硝苯地平少数人可有头痛,踝部水肿,牙龈增生,血管紧张素转换酶抑
12、制剂(ACEI),降压作用明确,保护靶器官证据多,对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压,尤对伴心衰,心梗后,心功能不全,LVH,糖尿病肾病,非糖尿病肾病,代谢综合症,蛋白尿/微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用对双肾动脉狭窄,高血钾,妊娠者禁用可有咳嗽,血肌酐升高,偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压,尤对伴左室肥厚,心衰,房颤预防,糖尿病肾病,代谢综合征,蛋白尿,微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂,二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄,高血钾,妊娠注意血肌酐及血钾,偶见血管神经水肿
13、,利尿剂(噻嗪类),降压作用明确,预防脑卒中证据较多小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压,常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防,难治性高血压基础治疗药尤对老年高血压,心衰者有益与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用;与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风;慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾,尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾,血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,降压作用明确,有心脏保护作用小剂量适用于伴心梗后,冠心病心绞痛,心率快的12级高血压;慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘,慢阻肺,传导阻滞;慎用于运动员,糖耐量异常者可有支气管痉挛,心动过缓等
14、副作用;长期用注意糖脂水平,常用降压药(范例)(1),通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应一、钙拮抗剂(二氢吡啶)老年高血压相对禁忌症:头痛,水肿 周围血管病快速心律失常收缩期高血压充血性心衰 心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化尼群地平1030mg 2氨氯地平 2.510mg 1拉西地平48mg 1非洛地平缓释片2.510mg 1硝苯地平1020mg 23硝苯地平缓释片20mg 12左旋CCB2.55mg 1,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应二、ACEI充血性心衰;绝对禁忌症咳嗽心梗后;左室肥厚;妊娠左室功能不全;高血钾;血管神经水肿糖尿病肾病;侧肾动脉狭窄蛋白尿
15、;微量白蛋白尿;非糖尿病肾病依那普利1020mg 1-2卡托普利12.550mg 23贝那普利1040mg 12三、ARB同ACEI 血管神经水肿 糖尿病肾病蛋白尿;微量白蛋白尿;心力衰竭;左室肥厚;心房纤颤预防;ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25100mg 1缬沙坦80160mg 1厄贝沙坦150300mg 1替米沙坦2080mg 1,常用降压药(2),常用降压药(3),通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应四、利尿剂(噻嗪类)绝对禁忌症:老年高血压痛风低血钾 老老年高血压 收缩期高血压心力衰竭氢氯噻嗪6.25-25mg 1吲哒帕胺1.25-2.5mg 1五、阻滞剂绝对禁忌症:心动过缓
16、心绞痛;哮喘支气管痉挛心梗后;慢性阻塞肺病快速性心律失常 2-3度传导阻滞充血性心衰阿替洛尔12.525mg 12美托洛尔2550mg 2比索洛尔2.510mg 12,常用降压药(4),通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应六、复方制剂1-2级高血压 相关成分禁忌症 相应成分的副作用复方利血平片 13片 23复方利血平氨苯蝶定片 12片 1珍菊降压片 12片 23缬沙坦/氢氯噻嗪 12片 1单药控制不佳的高血压;氯沙坦/氢氯噻嗪 1片 1卡托普利/氢氯噻嗪 1-2片 12阿米洛利/氢氯噻嗪 1片 1贝那普利+氢氯噻嗪 1片 1,特殊人群高血压处理,42,心血管疾病,慢性肾脏病,糖尿病
17、,脑血管病,高血压急症,难治性高血压,妊娠高血压,老年高血压,慢性肾脏病,血压应严格控制在130/80 mmHg以下首选ACEI、ARB,有利于防止肾病进展重度患者须合用袢利尿剂,血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂 尿白蛋白大于1g/d时血压应控制在125/75 mmHg以下,糖尿病,血压应严格控制在130/80 mmHg以下要重视糖尿病的降糖和降压治疗,降压治疗减少血管疾病的净效益更好首选ACEI、ARB常联合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂,心血管疾病,稳定性心绞痛:首选长效ACEI或受体阻滞剂及长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征:推荐ACEI或受体阻滞剂心肌梗死后:推荐ACEI、受
18、体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。心力衰竭:首选ACEI/ARB、利尿剂、阻滞剂症状多的可将ACEI或ARB、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂,或与袢利尿剂合用。,脑血管病后,急性脑卒中降压治疗有争议。如血压220/120mmHg的,可考虑适度降压治疗,但应缓慢降压和密切观察病人反应有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者,进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用、钙拮抗剂及ARB等有利于减少脑卒中再发事件降压后头晕加重者,应注意有无颈动脉狭窄问题。如双侧颈动脉严重狭窄,则谨慎或缓慢降压,老年高血压,当收缩压160mmHg者,可用小剂量的利尿剂,必要时加小剂量ACEI目标
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