三级医院评审相关知识.ppt
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1、等级评审相关工作介绍,个人介绍,时间:2010年3月15日-2011年3月25日借调部门:卫生部医疗服务监管司评价处参与工作:三级综合医院评价标准及实施细则制定 大型医院巡查工作 优质医院创建标准制订工作参与大型活动:三级综合医院及部分专科医院评审标准制定工作研讨会 2010年大型医院巡查工作 2010年惩防体系建设检查工作 2010年公立医院落实公立医院四项重点任务情况检查,知己知彼,百战不殆,三级综合医院评审相关文件解读,一、我国评审基本情况二、医院评审办法介绍三、医院评审标准介绍,内 容,一、我国评审基本情况,(一)19891998年 第一周期医院评审,突出了“以病人为中心”的理念,加速
2、了医院“硬件”设施更新,促进了房屋和设备条件的改善。负面影响:盲目扩张 社会问题 1998年,卫生部叫停,部分省市仍在继续。十年期间共评审医院17708所,其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所。,一、我国评审基本情况,(二)19972004年 1997年至1998年,卫生部开展创建“百佳医院”活动。在创建“百佳医院”活动的基础上,我国尝试借鉴JCI、ISO经验,积极探索制定新的医院评审评价办法和标准。2004年,马晓伟副部长在医政工作会议上提出应启动医院等级复核工作。,一、我国评审基本情况,(三)20052008年 卫生部连续开展了“以病人为中心,以提高医疗服务质量为
3、主题”的医院管理年活动、“医疗质量百日安全检查”和“医疗质量万里行”活动,对改善服务,提高质量,降低费用,缓解群众“看病难、看病贵”发挥了重要作用。2008年底,医疗服务监管司成立,开始广泛、深入地研究评审评价工作。,一、我国评审基本情况,(四)2009年以来 医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)要求“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度”。公立医院改革试点指导意见提出“完善各级各类医院管理评价制度,继续做好医院管理评审评价工作”。,一、我国评审基本情况,陈竺部长在2010年全国卫生工作会议上的报告中指出要“完善
4、医院评价制度,开展医院评价工作”。马晓伟副部长在2010年医政、医管工作会议上反复强调要“建立医院评价体系,推动医院等级评审”,要“突出医改重点,稳步推进医院评价工作”。马晓伟副部长2011年全国医疗管理工作会议上指出要“启动医院评审评价工作,全面加强医疗机构监管”。,一、我国评审基本情况,截至目前,辽宁、吉林、安徽、湖北、山西、浙江、福建、四川、天津、山东等25个省区市已经开展了医院评审或医院等级复核工作。,二、医院评审办法,第一章 总 则第二章 评审权限与组织机构 第三章 评审申请与受理 第四章 评审的实施 第五章 评审结论 第六章 监督管理 第七章 附则,二、医院评审办法,组织有关部门和
5、专家结合医药卫生体制改革工作精神,根据医疗机构管理条例、办法(1995版)等有关法律、法规和规章,在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上,多次修改形成医院评审办法,并通过召开专题研讨会、调研等方式,征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医疗机构和专家的意见。,二、医院评审办法修订过程,(一)关于评审范围 目前,各地开展的评审工作主要针对各级各类医院,其他类别的医疗机构的评审尚未开展,其评审标准、方法等还不成熟。同办法(1995版)相比,办法将评审范围修订为医院。,(二)关于评审的定义 目前国际上医院评审开展较好的美国、澳大利亚等国家和我国台湾地区均采取第三方组织实施评审,
6、取得了较好的效果。国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织实施评审方面做出了有益的探索和尝试。深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与的公立医院评价制度的要求。因此,办法中将开展自我评价和接受由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动纳入医院评审范围。,(三)关于评审的原则和方针坚持“精简高效,公正准确”坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”,以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点,将医改任务完成情况作为重要指标。“质量、安全、服务、管理、绩效”体现“以病人为中心”由各专业技术
7、评价,向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换由强调医院人财物等硬件条件达标,转向对医院人财物配置合理性、使用效率等的评价。,(四)关于评审标准 各级各类医院评审标准由卫生部统一制定。省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医院管理中的实际情况和卫生政策导向,结合本地特点,遵循“标准只升不降,内容只增不减”的原则,调整标准并报卫生部备案后施行。,(五)关于评审的实施。一是医院评审包括周期性评审和不定期重点评价,共同构成医院评审的工作体系,产出医院评审结论。医院的周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期内医
8、院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术评估、医疗质量评价的结果。二是在周期性评审中,在评审材料审核和现场评审的基础上,增加了利用疾病诊断相关分组(DRGs)等方法开展医院评价,采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础,对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式,从而更加客观全面地反映医院工作状态。同时,探索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方法和手段,保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。,三、三级综合医院评审标准介绍,三、三级综合医院评审标准介绍 修订过程,2008年底,医管司成立后便着手开始了标准的制订
9、工作,先后邀请了中国医院协会、卫生部医院管理研究所、北京、上海、湖北、浙江、江苏、四川、台湾等学术机构、高等医学院校、大型医院的有关专家先后召开7次工作会议研讨修订标准的有关问题,并对四川大学华西医院、四川省人民医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、浙江大学附属邵逸夫医院等多家医院进行实地考察,与医院院长、职能部门负责人、临床医生就标准和评价方法进行广泛交流。2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见,2010年4月征求部内相关司局意见,并结合全国卫生行政部门和各司局意见对标准进行了修改完善。马晓伟副部长于2010年6月11日召集办公厅、规财司、政法司、农卫司
10、、妇社司、科教司、医政司、驻部监察局、医管司召开部长办公会,专题研究医院评审有关问题。会议原则通过标准并要求按照有关司局意见进行进一步修改和完善。2010年7月,标准经部务会研究通过。,2010年,天津、河北、山西、黑龙江、江苏、浙江、福建、江西、四川等18个省、自治区、直辖市重新启动了医院等级评审及复核工作,取得了一定的效果和成绩。另有内蒙古、辽宁、河南、广西等7个省、自治区、直辖市已完成了医院等级评审(复核)的准备工作,并将启动工作列为2011年工作要点。2011年全国医疗管理工作会议后,评审工作开始发力,评审标准已经印发。2011年7月12日至7月15日,三级综合医院评审标准与评分说明最
11、后一次修订会。,三、三级综合医院评审标准介绍 修订过程,三、三级综合医院评审标准介绍特 点,一、紧紧围绕医改中心任务 二、重点:医疗质量、医疗安全、服务管理、护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、规范诊疗行为、方便群众看病就医、单病种费用控制等方面 三、反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设、人才培养情况及对下级医院的辐射带动作用等。四、持续改进的理念贯穿其中(PDCA)。,第一章 坚持医院公益性第二章 医院服务第三章 患者安全第四章 医疗质量管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 医院运行、质量与安全监测指标,三、三级综合医院评
12、审标准介绍,(一)基本标准项目 适用于所有三级医院。(二)核心标准项目 为保持医疗机构的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到,必须做好的标准条款,而这些标准若未达合格之上的要求时,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“重点标准”,为“一票否决项目”。有标志。(三)可选标准项目 因为卫生区域规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制需要申审批的项目,而不能由医院自行决定可开展的项目。,三、三级综合医院评审标准介绍评审标准项目分类,核心标准项目(50项),评审结果采取“五项式评价”(A-E代表达成度)A一完全达成B一般水平以上C一般水平D一般水平以下E一不适用(指卫生行政部门根据
13、医院功能 任务未批核的项目,或同意不设置的项目),三、三级综合医院评审标准介绍,评分说明,标准条款的性质结果,三、三级综合医院评审标准介绍,评审结果判定原则 判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。,三、三级综合医院评审标准介绍,现场评审主要方法“追踪检查法”(一)追踪个别患者在医院医疗护理系统中的经历与感受,了解与评价医院整体的服务品质、服务整体连贯性及环境设施等。(二)注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染控制等。(三)评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度(即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行
14、力)。,三、三级综合医院评审标准介绍,三、三级综合医院评审标准介绍,质量信息调取分析直接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据。调取由笫三方提供,医院按照卫生部规定要求录入“单病种质量监测系统”的病种质量数据。,评审统计学分析方法,三、三级综合医院评审标准介绍,以病历首页信息数据,用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。以病历首页信息数据,开展用DRGs相关指标,评价医院绩效层次。1、医院收治的疾病覆盖广度指标:DRGs组数。组数愈多,说明医院收治的疾病覆盖的病种愈广泛。2、医院收治疾病的整体技术难度指标:病例组合指数值(CMI值),即各医疗机构总病例的加权
15、平均。数目愈大,说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。3、医生工作量:每个执业医生年承担DRGs权重数。数量愈大,说明医生工作效率愈高。,质量信息的用途,三、三级综合医院评审标准介绍,4、费用消耗指数:指数在1左右,表示接近平均水平;小于1,表示医疗费用较低;大于1,表示医疗费用较高。5、时间消耗指数:指数在1左右,表示接近平均水平;小于1,表示住院时间较短;大于1,表示住院时间较长。6、低风险组死亡率:由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的,其死亡原因更多是因为临床过程,因此是反映医疗质量的比较敏感的指标。7、急危重病例救治能力:利用其转归作为医院急危重病例(特定病种)救治能力的评价指标。
16、以病种质量数据,开展过程质量的层次评估。,质量信息的用途,三、三级综合医院评审标准介绍,评审获得通过的要求,第一章至第六章获得通过的要求,三、三级综合医院评审标准介绍,评审获得通过的要求,第七章获得通过的要求,三、三级综合医院评审标准介绍,评审获得通过的要求,各项标准条款要素审核能滿足要求的时限,三、三级综合医院评审标准介绍,信息提供时限 第四章:每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制,并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全”中所列的质量监测指标。首次参加三级医院评
17、审者,为评审前6个月(半年)。参加三级医院复审者,为评审前12个月(一年)。,评审获得通过的要求,信息提供时限第七章:医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加三级医院评审者,为评审前24个月(二年)数据。参加三级医院复审者,为评审前36个月(三年)数据。,三、三级综合医院评审标准介绍,评审获得通过的要求,三级综合医院等级评审标准几点体会,医院等级评审(复核)优质医院三级特等医院(区域医疗中心)优质医院是什么样的?不注重规模,关键是管理 体现以患者为中心,关注质量、安全、服务、管理、绩效持续改进理念深入人心(等级评审、JCI评审)系统化的管理(垂直加水平管理)基于信息化的数据管理系统(数据应用
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