全科医疗健康档案.ppt

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1、全科医疗中信息管理,信息的概念Wiener（1948年）认为：信息是我们在适应外部世界、控制外不世界的过程中同外部世界交换的内容的名称。,全科医疗中信息管理,信息管理 为某部门或机构收集、整理、储存并提供信息服务的工作。全科医疗中信息的主要内容：医学科技信息 医疗业务信息：健康档案、临床检验 全科医疗诊所信息,全科医学的基本原则,基层医疗服务个人为中心的照顾家庭为单位的照顾社区为基础的照顾预防为导向的照顾以生物-心理-社会新的医学模式为理论基础和诊疗程序综合性的照顾持续性的照顾可及性服务协调性照顾团队合作,全科医疗健康档案,一、全科医疗健康档案基本内容 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案

2、,全科医疗健康档案,二、全科医疗健康档案的记录方式：广泛采用以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record,POMR）。,全科医疗健康档案,二、全科医疗健康档案的记录方式 POMR 1968年由Weed首先提出的，优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。在美国首先引起关注和推崇。在美国的家庭医疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中都采用该法。它不仅用于个人健康档案中，也用于家庭健康档案中。,全科医疗健康档案,二、全科医疗健康档案的记录方式 1、POMR的内容一般包括：病人的基础资料问题目录问题描述（

3、SOAP形式）病程流程表等。,2、问题目录 1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3)长期用药清单 一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。,二、全科医疗健康档案中的POMR,二、全科医疗健康档案中的POMR,2、问题目录 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的（actual problems and observe facts），“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录中。几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机能亢进”，就取代了前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。,二、

4、全科医疗健康档案中的POMR,主要问题目录（master problem list）指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等,二、全科医疗健康档案中的POMR,暂时性（或自限性）问题目录（The Temporary or Self-limited Problem List）是1970年由Bjorn 在Weed提出以问题为导向记录的基础上提出来的。一般指急性或短期问题。对暂时性问题的记录，可帮助

5、全科医生及时发现可能的重要线索,二、全科医疗健康档案中的POMR),长期用药清单(The List of Long term Medications如病人长期使用激素替代治疗，应把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。药物明细表被列为全科医疗以问题为导向的病历记录中的一部分,二、全科医疗健康档案中的POMR),3、问题描述 SOAP的形式S：代表病人主观资料（Subjective data）：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。,二

6、、全科医疗健康档案中的POMR),3、问题描述 SOAP的形式0：代表客观资料(Objective data)：观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。,二、全科医疗健康档案中的POMR),3、问题描述 SOAP的形式A：代表对健康问题的评估（Assessment）：完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。评价”不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。,二、全

7、科医疗健康档案中的POMR),3、问题描述 SOAP的形式P:代表对问题的处理计划（Plan）：处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物心理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。,二、全科医疗健康档案中的POMR)：,4、POMR记录方式的优点格式简洁明了、重点突出、便于资料分类和统计；利于同行和国际间的交流；此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；

8、促进门诊服务中的教学与科研；适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管理。,二、全科医疗健康档案中的POMR),4、病程流程表（pathway）,三、全科医疗个人健康档案（Personal Health Records）,两个主体框架：1、以问题为导向的健康问题记录 2、以预防为导向的记录（Prevention-oriented Health Records）,三、全科医疗个人健康档案（Personal Health Records,个人健康档案的内容：（一）个人健康状况记录（问题导向）a.个人基本资料 E.化验检查记录 b.问题目录 F.转会诊记录 C.接诊记录（SOAP）G.其它 D.随

9、访记录/病程流程（二）预防性记录（预防导向的）A.周期性健康检查 C.健康教育记录 B.儿童计划免疫接种计划表 D.危险因素筛查,（一）个人健康问题记录,a.病人的基本资料：（1）人口学资料：；（2）健康行为资料：（3）临床基本资料：既往史：既往家庭史：生物学基础资料：药物过敏史 临床预防操作资料：,（一）个人健康问题记录,B.问题目录：,（一）个人健康问题记录,C.SOAP病例：患者，女，68岁，初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病14年，近三年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛。双手发麻，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分；四肢对称性“手套或袜套”

10、样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现,病例：,1996年2月21日主 诉：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检 查：血压150/90mmHg,脉搏95次/min，体温39.3。肺有干啰音，腹部无压痛。ESR25mm/h，Hb78g/L,大便潜血阳性。胸透：无肺不张现象，轻微心率异常。目前服用阿司匹林每日64mg。诊断：急性支气管炎，并发心脏失代偿 阿司匹林所致消化道出血治 疗：阿莫西林胶囊500mg，Bid;阿司匹林32mg，QD,1996年2月21日问题1：急性支气管炎S：呼吸短促，咳嗽，发热。O：脉搏95次/min，体温39.3。肺有干啰音，腹部无压痛。ESR25mm/h

11、。胸透：无肺不张现象，轻微心率异常。A：急性支气管炎P：阿莫西林胶囊500mg，Bid,SOAP的记录方式,1996年2月21日问题2：呼吸短促S：呼吸短促。O：肺有干啰音，血压150/90mmHg，脉搏95次/min，胸透：无肺不张现象，轻微心率异常。A：轻微心率异常。P：,SOAP的记录方式,SOAP的记录方式,1996年2月21日问题3：大便颜色深黑S：大便颜色深黑，目前服用阿司匹林每日64mg。O：腹部无压痛，直肠指检未见出血，Hb78g/L。A：可能阿司匹林导致消化道出血。P：阿司匹林减量至32mg，QD,SOAP的记录方式,1996年3月4日问题3：大便颜色深黑S：大便颜色正常。O

12、：大便潜血检查（）。A：无消化道出血症状。P：维持阿司匹林32mg，QD,e、化验及辅助检查,f、转会诊记录,利用其它医疗资源的途径之一。病人转诊的去向：可以是其他基层医生、专科医生、护士、治疗师、社会工作者等，由家庭医生根据病人的具体情况而定。全科医生应该在适当的时机及时地作出转诊的决定，而且对转诊的过程及其转诊后的病人一直负责。因此，全科医疗中的转诊记录是双向的,f、转会诊记录,间断转诊分离性转诊平行转诊交叉转诊,二、预防为导向的记录,全科医生是执行临床预防医学的最佳人选 提供的预防医学服务主要是在与病人及病人家庭每一次接触的过程中进行的临床预防。兼顾个体和社区的群体预防，通过个人和家庭健

13、康状况和危险因素的评估，制定群体预防保健规划性计划，最终达到社区全人群健康水平的提高。,二、预防为导向的记录,预防医学服务内容包括：周期性健康检查 预防接种 儿童生长与发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价等（其中，周期性健康检查在基层医疗中是体现预防服务的重要措施）,四、家庭健康档案,家庭是个人生长发育及健康/疾病的发生发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（Family Health Record）。,四、家庭健康档案,家庭健康档案的内容包括：家庭的基本资料家系图家庭评估资

14、料家庭主要问题目录家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。,四、家庭健康档案,一、家庭基本资料（fami1y profile）家庭基本资料包括家庭住址和家庭成员的个人的基本资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）（表8-11）。,四、家庭健康档案,二、家系图（family genogram）以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患历史进行描述。便于迅速把握家庭成员健康状况和家庭生活周期等资料家系图一般包含三代人。长辈在上，晚辈在下；同辈中，长者在左，幼者在右。夫妻中，男在左，女在右,四、家庭健康档案,二、家系图家系图的绘制可以从最年轻的一代开始，也可以从中间开始，一般的是从家庭中

15、首次就诊的病人这一代开始，在代表每个人的符号旁边，可再标上成员的出生年月日、重大生活事件发生的时间、遗传病、慢性病等。绘制家系图可一次完成，也可在照顾病人的过程中逐渐完成）。,四、家庭健康档案,三、家庭评估资料是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记录。,四、家庭健康档案,四、家庭问题目录主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。家庭生活周期的划分对全科医生实施以家庭为单位的照顾有较大帮助。全科医生可根据家庭所处生活周期，对家庭提出保健指导建议,四、家庭健康档案,五、家庭成员的健康资料,五、社区健康档案,建

16、立社区健康档案（Community Health Records），是把社区视为一个被照顾者，收集社区自身特有的特征和健康问题，并进行社区特征和健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。,五、社区健康档案,内容 较完整的社区健康档案一般包括:1、社区基本资料 2、社区卫生服务资源 3、社区卫生服务状况 4、社区居民健康状况 等,五、社区健康档案,一、社区基本资料1、社区的自然环境状况：包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间可能存在着很大区别，影响社区居民的危险因素也会有所不同，导

17、致社区存在的卫生问题不同。,五、社区健康档案,一、社区基本资料 2、社区的经济和组织状况：包括社区居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。,五、社区健康档案,一、社区基本资料 3、社区动员潜力：是指社区内可以被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。,五、社区健康档案,二、社区卫生服务资源包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。,五、社区健康档案,三、社区卫生服务状况包括一定时期内的门诊量统计、病人就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊疾病种类及构成；转会诊病种及转至

18、单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等；家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等；住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等。,五、社区健康档案,四、社区居民的健康状况包括社区的人口学资料；社区居民的健康问题的分布及严重程度；社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率；社区居民健康危险因素评估，如饮食习惯、缺乏锻炼、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等；社区疾病谱及死因谱等。,四、社区居民的健康状况,1、社区人口学资料：包括社区的总人口数、年龄性别构成、负担人口比例、职业、教育程度、婚姻构成、文化构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿

19、命、种族特征等。此类资料的收集可用表格的形式来反映。,四、社区居民的健康状况,2、社区患病资料（1）发病率：是表示一定期间内（一般为一年），某人群发生某病新病例的频数。（2）患病率：又称现患率，是指某特定时间内某病的现患（新、就）病例数与同期平均人口数之比。（3）社区疾病谱是指将社区居民所患疾病进行统计分析，然后将各类疾病构成情况排出顺位。（4）社区疾病分布（可以列出年龄性别分布、职业分布）,四、社区居民的健康状况,3、社区死亡资料 常用的死亡指标有死亡率、社区死因谱、婴儿死亡率、特殊人群死亡率、社区死亡顺位等。全科医生可以根据具体情况统计以上资料。社区死因谱：是指将社区居民的死亡原因进行分析

20、，根据各种死因构成情况排出顺位，即得出死因谱。,四、社区居民的健康状况,死因构成：是指某类原因死亡数占总死亡数的百分比。可列表表示。,死因别死亡率：是指某种原因（疾病）所致的死亡率。是死因分析中的重要指标，反映各类病伤死亡对居民生命的危害程度,4、危险因素调查及评估：,也可以用表格的形式表示。如列出本社区吸烟的人数、缺乏体育锻炼的人数、冠心病及乳腺癌的危险因素评估结果等。,六、全科医疗健康档案的建立,1、字迹清楚、问题描述完整、精确和真实，符合逻辑；2、资料的记录须保持动态连续性，除了记录病患资料外还要求记录为病人所提供的健康教育内容；个别内容需要根据个别病人的特殊健康状况而添加，如随访表；档

21、案中各类项目建立后，应有较高的利用率。,六、全科医疗健康档案的建立,3、最方便的方法，是在全科医生的门诊工作中逐步开展；也可通过某些调查活动突击进行。主要问题目录的填写是动态的，随病人的健康状况变化进行填写。4、SOAP方式的病程记录，要求主观资料、客观资料、评价和管理计划各项目分开书写，以利于把有关项目记录的资料进行分类和统计。,六、全科医疗健康档案的建立,5、家庭健康档案有两种建立方式。第一，给每一户建立一本家庭健康档案；第二，结合全科医疗服务的开展逐步把相关的家庭资料纳入个人健康档案，而不单独建立家庭健康档案。,六、全科医疗健康档案的建立,6、社区健康档案的资料，可来自卫生行政部门、政府

22、部门、公安部门现有的资料；其中一部分可以通过分析整理个人健康档案和家庭健康档案而得；也可来自社区调查和社区筛查，以及居民反映的情况等。,六、全科医疗健康档案的建立,7、社区健康档案建立之前，需要学习流行病学、卫生统计学和社会调查等有关知识，以明确基本概念，并掌握调查的方法。,七、全科医疗健康档案的管理,1、健康档案中一些内容要进行定期的总结和整理，如转会诊、住院、手术、首次诊断的慢性病、意外事故、孩子出生、重要的生活事件（如丧偶和婚姻破裂）、重要的家庭医疗史等等。,七、全科医疗健康档案的管理,2、建立新形式的健康档案时，要考虑法律对记录内容严谨程度的期望，如果使用电子病历记录形式，更要考虑具体的法律规定和资料的安全性、隐私性等。,七、全科医疗健康档案的管理,3、健康档案须由医生或相关健康照顾者管理，并放在安全可靠的地方。健康记录资料宜对病人个人开放，并且字迹清楚可读。,七、全科医疗健康档案的管理,4、诊所中需要有专门的档案柜，个人健康档案按照编号放置。,七、全科医疗健康档案的管理,5、人的个人健康档案，一般规定不准其照顾者以外的人员阅览或拿取，以保证病人的隐私。,七、全科医疗健康档案的管理,6、社区健康档案一般需要每年添补或更新一次，整理分析的结果应予以公布，并展示在诊所的墙壁上。每年的社区健康档案也要持续保存，尤其是居民的健康状况资料、社区调查资料等，以利于作逐年评价及研究。,