医院医疗核心制度　.ppt

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1、医疗核心制度,一、首诊负责制度,（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。,（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，并及时向上级医师或科主任报告，请上级医师现场指导抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科

2、室会诊或报告医院医务部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。,（五）首诊医师在处理患者，特别是急危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,二、三级医师查房制度,（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。若科室没有高级职称医师，科主任可代替三级医师。（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有管床住院医师、进修医师和实习医师参加，对危重患

3、者查房还须护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。,（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出查房意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。对病情危重和不稳定患者，住院医师应立即查看患者并进行处理，主治医师应在12小时内查看患者并提出诊疗措施，主任医师（副主任医师）应在24小时内查看患者

4、并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。,（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）上级医师直接管床的，其病程记录可以代替同级别上级医师查房记录，但在签名前必须注明技术职称。（七）查房内容：1、住院医师查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查,结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、

5、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房。要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者,的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。,三、疑难危重病例讨论制度,（一）凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断，

6、5天内治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）科内会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。全院会诊由业务院长或者医务科长主持，特殊情况下可委托科主任主持。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。,（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。,四、术前讨论制度,（一）对所有择期手术，尤其是中大型手术、疑难、致残、重要器官摘除及新开

7、展的手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任或者高级职称医师主持，分专业组的科室，本专业组所有医师参加；未分专业组的科室，科内所有医师参加。另外手术医师、护士长和责任护士必须参加。讨论时间一般在手术前1天，管床医师对中大型手术、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须详细记录术前讨论记录。,(三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择；手术室的配合要求；术后注意事项；患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

8、（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。,五、死亡病例讨论制度,（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。（四）死亡病例讨论程序：1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3、讨论内容应包括：(1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训。,（五）死亡讨论记录：1、各科建立专

9、用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。,六、危重病人抢救制度,(一）制定医院突发公共卫生事件应急预案，各专业制定本专业常见危重患者抢救技术规范，并建立院科两级定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部门或院领导参加组织。,（四

10、）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。,七、306医院住院患者身份识别、转接与登级制度,1对就诊患者施行唯一标识管理，使用军人保障卡或身份证作为唯一身份标识，施行条形码管理。2 必须严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄

11、核对身份。3 按规定使用腕带标识。新入院的患者标识由住院处打印，入院后由科室负责佩戴。4诊疗活动如治疗、采集标本、给药、输血等，医护人员由患者或家属姓名，核对腕带和床头卡，确认患者身份。,306医院住院患者身份识别、转接与等级制度,5实施手术或有创诊疗活动前，操作者必须亲自与患者或者家属进行沟通，详细告知并与患方签署知情同意书。6急诊、病房、产房、手术室、ICU的患者的转交接，必须有患者身份识别的具体措施。如手术前，护士认真查对，核对患者的腕带标识，做好术前准备。,306医院住院患者身份识别、转接与等级制度,急诊科危重患者，由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者的腕带标识，认真与科室交接，包括

12、一般资料，生命体征，意识状态、皮肤完整情况置管情况及其其他特殊情况，填写患者转交接记录单，无误后方可离开。,八、值班与交接班制度,（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。（二）病区均实行小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。,（

13、四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需要主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。（五）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应

14、立即前往。有条件的医院二线值班医师也可在值班室留宿。,（六）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。,九、查对制度,（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用

15、。,4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。,（二）手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标

16、本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。,（三）药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,（四）血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。,（五）检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、

17、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。,（七）放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查

18、对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。,十、手术分级及分类管理与审批制度,（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。,（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手

19、术医师的分级：1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师,（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。,（三）各级医师手术范围 1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。2、主治医师：熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三类手术，在

20、上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四类手术。亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。,（四）手术审批权限 1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务部门备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班

21、汇报，不得延误抢救时机。,（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）可能引起或涉及医疗纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。,十一、会诊制度,（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加

22、。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。,（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，经科主任同意后送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共

23、卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务部门同意或由医务部门指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部门，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部门或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。,医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、医疗纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务部门主持，参加人员为医院医疗质量管理委员会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师

24、会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。,十二、医嘱管理制度,医嘱一般在上班后2小时内开出，严禁不看病人开医嘱，每项医嘱一个内容转抄和整理必须准确，不得涂改，用红笔取消并签名。医师下医嘱后要复查一遍。除抢救和手术中不得下达口头医嘱，护士需复诵后在执行。无遗嘱时，护士一般不得对症处理，于紧急情况时，可临时给与必要的处理，并做好记录，随时报告。,医嘱管理制度,护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周护士长总查对一次。需要下一班执行的医嘱，交接班要交代清楚，并在护士值班记录上标明。,十三、306医院“危急值”报告制度危急值是指当这种检查结果出

25、现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要从医技科室及时得到这种检查结果，迅速给与有效地干预或治疗，以抓住最佳的抢救时机，挽救患者的生命，所以把这种危及生命的检查（验）结果成为“危急值”预警信息。,医技科室人员发现危急值时，首先确认仪器设备和检查过程是否正常，操作是否正确，监测项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误，在确认无异常后进行上传。,K+2.5 6.5NA+120，160CL 80，115GLU 2.0，30 AMY 200WBC 1.0，50,特诊科：腹腔积液、意思内脏出血，大量心包积液、宫外孕、晚期妊娠。心电图：心脏停播，急性心肌缺血心梗、致命性心律失常等C

26、T：严重脑出血，外伤、脑梗死、液气胸、肺栓塞、消化道穿孔放射科：张力性气胸、急性肺水肿、心包填塞等，严重骨关节损伤等。,记录内容包括姓名、性别、ID、临床诊断、检查项目、检查结果，报告者的科室、姓名、电话、报告时间、接收科室记录人姓名、电话、报告时间、接收科室记录人的姓名，记录人通知临床医师的姓名和时间（分钟）、备注等。,主管医师认为危急值与患者的临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取措施。主管医师或值班医生应在6 小时内，在病程记录中记录结果集采取的相关措施。,十四、医疗质量安全事件报告暂行规定,医疗安全事件是指在诊疗活动和医院运行中，由于管理不到位，诊疗失误和过错、医药和设备设施产品缺陷

27、等原因，造成人身损害的事件，而非疾病本身造成的损害。,医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件分为五级：,I 潜在不良事件II 无伤害III 伤害IV 重度伤害V级 极重度伤害,医疗质量安全事件报告暂行规定报告,I、II、III级伤害由个填报单位直接填写医疗不良事件报告表，III级事件先报告医疗值班室，在呈报医疗不良事件报告表；IV、V级不良事件第一时间上报质控办或医疗值班室，并通知领导，根据事件解决情况填写医疗不良事件报告表。,医疗质量安全事件报告暂行规定,I、II、III级伤害由质控办核实，以科室为单位对质量安全事件持续改进进行评判，每季度汇总分析，避免减少发生。IV、V 级事件由医疗

28、质量安全事件在质控办、医疗科的指导下进行处理，必要时由专家开展调查，处理完毕后及时上报上级行政部门处理结果。,十五、病历书写基本规范,病历是指医务人员在医疗活动中形成的蚊子、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。病历书写是指通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。用蓝黑墨水、碳素墨水出现错别字时可用双划线，保留原记录清楚可辨。,病历书写基本规范,病程记录是指继入院记录后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首次病程是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程，应在8小时内完成，包括病例特

29、点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划。病危每天至少一次，病重2天一次，一般三天一次。主治医师48小时内查房。,病历书写基本规范,（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展十、病历书写基本规范工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。,3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历

30、的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成的的病案委员会。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查，找出存在的问题，提出提高病历质量的措施。（二）贯彻执行卫生部病历书写基本规范和湖北省病历书写规范（2008版）等相关病历管理的相关规定，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。,（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要

31、记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2

32、天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。,（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。（六）建立科室及

33、个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。,十六、临床用血管理制度,根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，特制定临床用血审核制度。（一）血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。（二）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。,（三）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。（四）输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。（五）临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，

34、需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用血事后1个工作日内应当按照以上要求补办手续。,（六）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部门或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。（七）配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病

35、室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,（八）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输

36、尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（九）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：,1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2、核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白

37、测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；,5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。（十）输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部门备案。（十一）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。,十七、医疗技术准入制度,（一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。（二）实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申

38、请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务部门。（三）医务部门组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。（四）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。,（五）新业务、新技术实施过程中由医务部门负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些关键的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。（六）新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部门提交总结报告，医务部门召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。（七）科室主任应直接参与新业

39、务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。,十八、转院转科制度,（一）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科室讨论或由科主任提出，经医务部门批准，并征得患方及转入医院同意，方可转院。（二）患者转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定后危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转入院时，应将病情摘要随病员转去。（三）患者转科须科主任批准并请转入科,向值班人员交代有关情况。转出科写转出记录，转入科写转入记录。（四）转院转科记录、具体要求、转科内容应包括：1、一般项目，

40、转科日期、姓名、年龄、入院日期和诊断。2、本科诊疗简要情况。3、转科理由：包括新情况的发生和发展，会诊意见，转出理由以及提请转入科注意的事项等。4、转科诊断及医师签名。,十九、医患沟通制度,（一）医患沟通的时间 1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。,3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医

41、护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。,（二）医患沟通的内容 1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明

42、利弊以供选择；（8）初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，在增强患者和家属对疾病治疗信心的,同时，使患者及家属能够对病情有比较客观全面的了解，并能客观的对待疾病的预后和转归。3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。（三）沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些

43、治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。,1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步检查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；,对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同

44、与家属进行沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，组织全院会诊后，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务部门，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进,进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方

45、式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。（四）医患沟通的方法 1、沟通方法：预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护,变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换上级医生或科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调

46、统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上,上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。2、沟通技巧：一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情,的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意

47、改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。（五）沟通记录格式及要求 每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。,二十、分级护理制度,（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制

48、订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。,（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；,6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要

49、严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。,具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。,（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者

50、病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。,（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。,（七）对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实