医院评审评价标准解读.ppt

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1、医院评审评价标准解读,2,国际医院评审概述,3,1、对质量服务指标的实现程度进行评价；2、建立一个结构、过程和结果的最优质量标准；3、不断地改善医疗服务的质量；4、以提升医疗服务的管理水平与绩效；5、为医疗机构、管理人员和医务人员提供医疗服务质量改进的策略与“最佳措施”（best practices）的培训和咨询服务；6、增加公众对医疗机构提供医疗服务质量的信任；7、降低病人和医务人员的损伤和感染风险。,实施医院评审的目的,4,国际医院评价体系评价内容结构图,5,目前，在国际上医院评审（Healthcare Organization Accreditation）一般是由非政府组织（non-go

2、vernmental organizations，NGO）发起，以同行评议的方式对医院进行评价，以判断该机构与预先制定标准的实现程度。评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是医务人员个人。其评审标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评价程序是一个动态的和循证的过程。,6,不同国家医院评审的主体情况,7,各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点,8,2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区,医院评审指标的建立,1、指标的重要性A.指标的临床意义（Clinical significance）：该指标是否反映了医疗质量的重要问题，这些问题是否会直接影响患者的预后。B.政策重要性

3、（Policy importance）:该指标是否反映了患者、政府和社会所关注的重要问题。C.干预的敏感性（Susceptibility to intervention）:该指标的变化是否与医疗服务直接相关，改善医疗服务能否正面影响该指标的变化。,评价指标建立的依据,11,2、指标的科学性（The scientific soundness of each indicator.it had to be scientifically sound）A.指标的表面效度（Face validity）表面效度是指所要测量的东西,是被试或外行看来是有效的测验.B.指标的内容效度（Content validi

4、ty）内容效度是指所测量的内容是否代表它应该测量的内容.内容效度范围应明确；取样应有代表性。,12,3、指标的可行性（The feasibility of an indicator.it had to be potentially feasible）。A.计算该指标所需的数据是否可得；B.该指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告该指标的成本。,13,举例：手术部位感染率A.手术部位感染的发生将增加患者的痛苦，可能导致患者伤口裂开、重新手术、延长住院时间、败血症、甚至死亡（临床意义）；B.减少手术部位感染对于降低医疗费用具有重要作用（政策重要性）；C.通过改善术前、术中和术后的医疗护理服务

5、，特别是严格消毒，可以有效预防和减少手术部位感染的发生率（干预敏感性）；D.效度检验证实，该指标反映了临床医疗服务的一个重要方面，是监测与评价临床医疗质量的重要指标（科学性）；E.该指标所提供信息的价值大于搜集、统计和报告该指标的成本（可行性）。,我国10年医院评审的历史沿革,1989.11关于实施医院分级管理的通知综合医院分级管理标准（试行草案）1994.02医疗机构管理条例1994.08医疗机构基本标准（试行）1995.07医疗机构评审办法1996.11关于进一步搞好医院分级管理和医院评审 工作的通知1997.09乡（镇）卫生院评审标准综合医院评审标准1998.08 关于医院评审工作的通知

6、暂停,医疗机构管理条例第41条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度”,关于医院评审工作的通知要求：“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”。,19891998年全国医院评审统计,共评审：17708所,占1998年底我国医院总数的26.4%,摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组.我国医院评审工作研究报告.中国医院,2000,3(4):149-151,总结与评估,为了对我国第一周期的医院评审工作进行评估，受卫生部医政司委托中华医院管理学会于1999年3月成立了由20多位医院管理专家组成的课题组，开展了我国医院评审工作评估的课题研究，对我国19891998年医院分级管理与医院评审

7、工作进行总体评估。此项课题研究历时1年，于2000年3月完成了我国医院评审工作评估研究报告。,主要成效是,.增强了对医疗卫生事业的宏观管理意识。.促进了医院的标准化管理和目标管理。.促进了医院内涵建设、基础建设和质量管理。.促进了医院的精神文明建设和医德医风建设。.促进了医院的专科建设、医学科研和科技进步.加速了医院“硬件”设施更新，促进了房屋和设备条件的改善。.通过医院分级管理与医院评审，也引起了各级政府、有关部门及社会各界对医院分级管理和医院评审的普遍关注，给予了充分理解和支持。,存在的主要问题,评审工作问题严重程度(%)很严重有，但没有与严重不严重1、浮夸、弄虚作假5.057.036.2

8、2、形式主义6.352.837.23、评审后工作滑坡4.738.050.8,后果：产生一定的负面影响损害了医院评审声誉有违医院评审的初衷,问题与原因,一.等级划分的要求与声势造得过高诱发医院过强的“争级上等”意识 二.标准过于求全，某些方面定得过细，注重结构标准难以适用中国各地比较复杂的情况 三.医院评审前缺少对评审标准解读、培训、学习、理解 采用了“争创”搞运动的突击方式，做表面文章四.缺少经过严格培训后专（兼）职的评审员队伍 对标准的理解与评判标准理解的差异五.普遍采用千分的打分制与执行中的不规范 表现出某些方面的不合理性，并放大了其负面效应六.“争创”运动后的医院出现滑坡现象 评审临时组

9、织，缺乏对评审后医院的长期有效监管,医院评审新标准制定（2009年1月至2010年7月）,2009.1.6根据卫生部医管司领导的委托，中国医院协会评价评估部起草了医院评价标准（框架稿），发至在相关标准起草专家组成员，进行修改。2009.4.30根据发回的意见，并参考了14个省市卫生厅局的医院评价的细则、JCl、日本、台湾地区等文件，结合卫生部部医院管理年及北京地区医院定期评价八年经验，编写了“医院评价标准（修改稿）”，供专家讨论修改。2009.5.7 经北京国二招会议讨论，由起专家对“医院评价标准（第一修改稿）”进行修改与完善。,医院评价新标准起草过程说明,2010年新的形势卫生部两会马晓伟副

10、部长讲话1月28日全国医政工作会2月05日全国医管工作会2月23日下午五部委电视电话会议公立医院改革试点指导意见正式发布.,新标准突出安全质量,以国务院医疗机构管理条例、及卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见等文件为基点，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，当前卫生部医政管理与医疗监督管理工作的重点内容，结合我国开展医院评审与医院管理年活动的实践经验，制定三级综合医院评审标准。,2023/12/13,25,26,标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊

11、疗和单病种费用控制等工作落实情况。,医院评价新标准的修改思路 主题是“安全、质量、服务、管理、绩效”紧密结合新医改方案吸取国内、外医院评价新理念和有效的经验保持与医院管理评价指南（2008版）与2005-2009年医院管理年活动方案重点工作的连续性由医院全指标转变为有限指标，突出质量与安全质量指标。内容具体操作性较强,医院评价新标准的修改思路,在各节标准中增加了质量管理与持续改进的标准增设：核心标准（否决）与激励标准（加分增设：社会评价的要求。增设：质量与安全监测指标，用于评审后的日常追踪检查与评诊。,新评审标准的特点,要求医院与科室都要建立与健全“质量与安全监控”机制和质量管理工具，及时发现

12、缺陷与潜在的问题。充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。将与设置与“医疗质量和医疗安全”直接相关条款列为“核心条款”，要求全部达到“b”级以上，计划不超过总条款的8%左右。,新评审标准简介,新评审标准简介,本标准共7章71节。第一章至第六章共66节352条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对三级综合医院实地评审。第七章共5节29条监测指标，用于对三级综合医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价。,六章352条标准与29条核心标准条款分布,新评审标准简介,第一章 医院公益性第二章 医院服务第三章 患者安全目标第四章 医疗质量管理与持续改进第五章 护理

13、管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 医院运行、质量与安全监测指标,评审标准新增内容,第一章 坚持医院公益性医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。积极探索科学规范的公立医院内部管理体制。承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。应急管理临床医学教育与继续医学教育。科研及其成果。,评审标准内容,第二章 医院服务一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理,一、开展预约诊疗服务（一）实施多种形

14、式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。,二、优化门诊流程，落实便民措施（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。,三、加强急诊绿色通道

15、管理，及时救治急危重症患者（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。,新评审标准内容,第三章 患者安全目标一、严格

16、执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全,新评审标准内容,第四章 医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改

17、进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进,六、手术治疗管理与持续改进（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措

18、施，保障急诊手术及时与安全。（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。,（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。（八）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。（九）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。,七、麻醉管理与持续改进（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授

19、权的机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术

20、操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。,第四章 医疗质量管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进,二十、介入诊疗质量管理与持续改进（一）专业设置、人员配备及其设备、设施

21、符合放射诊疗管理规定的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。,二十二、临床营养质量管理与持续改进（一）营养科具

22、备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法相关法律法规。（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度

23、、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。,二十一、血液净化质量管理与持续改进（一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程（2010版）的要求，满足医院功能任务要求。（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。（四）血液透析机与水处理设备符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。（六）执行血液透析器复用操作规范。（七）科主任、护士长与具备资质的质量

24、控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。,新评审标准内容,第五章 护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测,新评审标准内容,第六章 医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备

25、管理十、院务公开管理十一、社会评价,新评审标准内容,第七章 医疗质量与安全测监指标（住院）一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理使用抗菌药物监测指标六、医院感染控制质量监测指标,一、住院患者医疗质量与安全监测指标,（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八个病种）（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八项手术）（三）麻醉（监测四项指标）（四）住院患者安全类指标（监测九项指标）,二、单病种质量监测指标（

26、一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）（三）社区获得性肺炎-住院（ICD-10 J13-J15，J18（四）脑梗死（ICD-10 I63）（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）（七）围手术期预防感染与深静脉血栓,三、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（四）中心静脉导管

27、相关性血行性感染率（五）导尿管相关的泌尿系感染率（六）重症患者死亡率%（七）重症患者压疮发生率%（八）各类导管管路滑脱与再插率%（九）人工气道脱出例数,四、合理用药监测指标（试行）（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例,五、医院感染控制质量监测指标（试行）（一）呼吸机相关肺炎感染（二）留置导尿管所致泌尿系感染（三）血管导管所致血行感染（四）手术部位感染%（按手术风险分类）,实施医院评审的思路与办法,评审方式的转变,从原来的分科室、分专业的评审方式，转变为从医

28、院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价。从原来的检查文字材料，注重管理制度文件、设备、人员编制，转变为实地检查制度的执行力的评价，注重医院管理的内涵。,医院评审的结果 应用PDCA的循环方式表达,促进医院持续改进的进程,评审结果表达的方式,起点,新评审标准,第三章 患者安全目标一、执行查对制度，识别患者的身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如，医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。不准使用病人房

29、间号、床号或特定区域代码。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。,评定标准与方法表：第三章 患者安全目标一、严格执行身份核对制度，准确识别患者的身份,评定标准与方法表：第三章 患者安全目标一、严格执行身份核对制度，准确识别患者的身份,评价结果表：第三章 患者安全

30、目标一、严格执行身份核对制度，准确识别患者的身份,评审方式的转变,评审专家：由在三级医院从事管理领导岗位5至10年，经过医院评审标准培训的专家组成评审分组：管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。医疗组：医疗护理不分家，联合评审。护理组：医疗护理不分家，联合评审。评审方式：医院现场4天，采用多主题的“追踪检查”方法整体评审与专项评审相结合。,医疗机构评价，是由卫生行政部门或其授权的第三方组织（以下简称“第三方组织”）依照本办法和卫生部印发的相应医疗机构评价标准或其他单项评价标准，对医疗机构的执业活动、服务质量、管理水平和社会满意度等进行综合或单项评价的专业技术性活动。,医疗机构评价必须坚持“以病

31、人为中心”，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为重点，以“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”为基本原则。,医疗机构按功能、任务不同划分为一、二、三级，每个级别内分别设立“甲等”、“乙等”、“合格”三个等次。在进行医疗机构评价工作时，应严格掌握标准，控制评价质量。各级甲等医院数量要从严掌握。,医疗机构评价包括周期性综合评价和不定期重点评价。医疗机构周期性综合评价和不定期重点评价的结果都将作为确定医疗机构等次的依据。其中，不定期重点评价所占比重原则上不低于50%。,县级以上卫生行政部门负责医疗机构评价工作的组织与领导；第三方组织受卫生行政

32、部门委托负责医疗机构评价的具体实施，并向被评价的医疗机构提出改进工作的指导意见。上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的医疗机构评价工作进行监督、检查和指导。卫生行政部门可邀请社会公众代表对医院评价工作进行监督。中国人民解放军卫生主管部门依照医疗机构管理条例和国家有关规定，对军队的医疗机构实施评价。,卫生部负责制定全国各级各类医疗机构评价标准和各单项评价标准，根据不同时期的医疗工作重点、医疗机构管理中的实际情况和卫生政策导向，调整评价标准和各项指标的权重。省级卫生行政部门负责本区域内各级各类医疗机构评价工作的具体组织与领导。省级以下卫生行政部门受省级卫生行政部门的委托开展医疗机构评价工作。,各级

33、各类医疗机构评价标准和单项评价标准由卫生部统一制定。省级卫生行政部门可依据本区域医疗卫生工作实际情况，研究提出拟增加条款，报卫生部批准同意后方可执行。省级卫生行政部门不得删减卫生部评价标准中的条款。,三级医疗机构的评价周期为3年，一、二级医疗机构的评价周期由省级卫生行政部门自行规定。已取得等级的医疗机构应在评价周期期满前3个月向相应的卫生行政部门提出复评申请，卫生行政部门应当在10个工作日期限内予以回复。医疗机构逾期不申请的，视为自动放弃复评资格。卫生行政部门逾期不回复的，视为自动同意复评申请。,卫生部和省级卫生行政部门分别建立医疗机构评价委员专家库。评价委员专家库成员必须参加卫生部或省级卫生

34、行政部门定期组织的培训，经考核合格后方能以评价委员身份参加评价工作。医疗机构评价委员专家库管理办法由卫生部另行制定。,第三方组织应在评价前从评价委员专家库中随机抽取评价委员，组成评价小组。评价小组应涵盖管理、医疗、护理等专业。评价小组人数一般不超过10人，评价小组组长由第三方组织指定。为保证评价结果公正，各地组织评价时，应保证一定比例的辖区外评价委员。,评价委员与被评审医疗机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。被评价医疗机构亦有权要求其回避。评价委员的回避由相应的第三方组织决定。医疗机构评价以卫生部印发的相应评价标准为依据。周期性集中评价原则上应于5日内完成。不定期重点评价的时间由第

35、三方组织根据工作量的大小决定。,（一）本次评价工作概况；（二）综合医疗机构评价标准或专科医疗机构评价标准各项指标的得分（适用于周期性综合评价）；（三）抽查项目各项指标的得分（适用于不定期重点评价）；（四）被评价医疗机构存在的主要问题及持续改进意见；（五）卫生行政部门规定的其他内容；（六）应当说明的其他问题；（七）评价工作报告由评价小组组长签字。,评审结论,卫生行政部门在收到第三方组织的评价工作报告后，应当在省级以上卫生行政部门规定的时间内作出评价结论，将被评价医疗机构及其评价结论等内容公示7天，接受社会监督，并将公示结果书面通知第三方组织和被评价的医疗机构，并报送上级卫生行政部门备案。,被评价

36、的医疗机构对评价结论有异议的，可在接到评价结论后30日内，向上一级卫生行政部门提出复核评价的书面申请，并提交有关材料和相关理由。受理复核评价申请的卫生行政部门应在收到复核评价申请书的20个工作日内，作出是否同意复核评价的回复。复核评价可由受理复核评价申请的卫生行政部门委托适当的第三方组织实施。复核评价结论由受理的卫生行政部门作出，复核评价结论为最终结论。,医疗机构不得越级越等申请评价。在取得相应等次1个评价周期以上的医疗机构，方可申请上一等次评价。新建医疗机构在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请其规划级别“合格”等次评价。医疗机构规划级别由二级提高为三级，应上报省级卫生行政部门审批，省级卫生行政部门根据本区域医疗卫生需求，调整本区域医疗机构设置规划并报卫生部备案，在完成级别调整后执业满3年方可申请“三级合格”等次评价。规划级别由一级提高为二级的，管理办法由省级卫生行政部门规定。,