医保定点零售药店医保药师违规行为记分管理.docx
《医保定点零售药店医保药师违规行为记分管理.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医保定点零售药店医保药师违规行为记分管理.docx(10页珍藏版)》请在课桌文档上搜索。
1、关于本市试行开展医保定点零售药店医保药师违规行为记分管理的通知(本通知自2023年12月9日起施行,有效期至2025年12月8日)沪医保规(2023)8号各区医疗保障局、市场监督管理局,市医疗保险事业管理中心、市医疗保障局监督检查所,各药品经营连锁公司,各医保定点零售药店:为提高本市医保定点零售药店医保药师(以下简称医保药师)诚信服务意识,规范医保药师服务行为,保障参保人员合法权益,维护医保基金安全合理使用,按照国家深化医改、深化医保监管的有关要求,根据中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管理条例上海市基本医疗保险监督管理办法等相关规定,现就本市试行开展医保药师违规行为记分管理(以下简
2、称医保药师记分管理”)的有关事项通知如下:第一条(适用范围)本办法所称的医保药师,是指按程序与本市医保部门签订服务协议,申请获得医保药师服务标识码,并在本市医保定点零售药店(以下简称定点药店”)为参保人员提供医保药品配售服务的执业药师(含执业中药师)、药师(含中药师)(以下统称药师)。原则上本市定点药店新录用药师,需由其所在的药品经营连锁公司(以下简称连锁公司)或定点药店对其进行医保政策培训并考核合格后,方可签订协议成为本市医保药师。第二条(记分周期)本市医保部门对医保药师发生的医保违规行为实行记分管理,记分在一个自然年度内累加计算,每年度末记分清零O一个记分周期内医保药师违规行为记分的累积,
3、不因其执业或服务机构的变更而发生变化。医保药师违规行为记分累计达12分及以上,在内部离岗培训期满考核合格和暂停医保费用结算支付期满后,记分清零。恢复其医保费用结算支付后,在同一自然年度内再次发生违规行为的,重新按照本通知记分及相应处理。第三条(记分规则)在同一次监督检查中,发现医保药师多次违反同一种记分情形的,应按发生一次违规行为予以记分;发现医保药师存在两种及以上违规行为的,应分别记分,累加分值。第四条(记分标准)医保药师违规行为按情节轻重,具体记分标准如下:(一)医保药师有以下违规行为之一的,一次记1分;性质恶劣或造成医保基金损失严重的,一次记3分:1.未按照规定核验基本医疗保险凭证,为违
4、规使用基本医疗保险凭证配药的个人,进行基本医疗保险费用结算的;2违反基本医疗保险有关规定,将基本医疗保险基金支付范围内的药品充当为基本医疗保险支付范围以内的其他药品,或者提供与实际服务不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料,进行基本医疗保险费用结算的;3违反基本医疗保险规定,使用有特殊限制的药品,进行基本医疗保险费用结算的;4.未按照基本医疗保险规定的支付比例,进行基本医疗保险费用结算的;5将应当由参保人员负担的药品费用计入基本医疗保险基金支付范围,进行基本医疗保险费用结算的;6将应当由基本医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担的;7.采取其他损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医疗
5、保险费用结算的。(二)医保药师有以下严重违规行为之一的,一次记3分;性质恶劣或造成医保基金损失严重的,一次记6分:1将基本医疗保险基金支付范围以外的药品充当基本医疗保险基金支付范围以内的药品,进行基本医疗保险费用结算的;2.违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定,以无指征超疗程或者超剂量配药、重复配药,或者以分解、更改处方等方式,为参保人员配售药品,进行基本医疗保险费用结算的;3.向参保人员重复收费、超标准收费,进行基本医疗保险费用结算的;4.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;5.采取其他严重损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医
6、疗保险费用结算的。(三)医保药师涉及欺诈骗取医疗保险基金,一次记12分。L诱导、协助他人冒名或者虚假购药,提供虚假处方等证明材料,或者串通他人虚开费用单据;2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方、购药证明、会计凭证、电子信息等有关资料;3.虚构药学服务项目;4其他骗取医疗保障基金支出的行为。医保药师以骗取医疗保障基金为目的,实施本条第一款第(一)、(二)项规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条第一款第(三)项规定记分。第五条(记分执行)市、区医保部门按照各自职责,开展医保药师记分管理,积极通过智能监控、日常监督检查、投诉举报调查及药师约谈的方式,加强对医保药师行为的监督检查;医保部门进行
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医保 定点 零售 药店 药师 违规行为 记分 管理
链接地址:https://www.desk33.com/p-827966.html