市区县医保局2023年度工作总结及2024年工作计划思路3篇.docx

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1、目录区医保分局2023年度工作总结2024年度工作思路县医保局2023年工作总结及2024年工作计划*市医保局2023年工作总结及2024年工作思路区医保分局2023年度工作总结2024年度工作思路今年以来，区医疗保障分局围绕两个先行五个率先”的使命担当和全面建设青春之城”的战略目标，根据市医保局各项方针政策以及区委区政府决策部署，紧抓医保改革契机，以稳待遇、强监管、优服务”为工作主线，扎实做好医疗保障领域各项工作，为全面建设青春之城贡献医保力量。一、2023年主要指标完成情况1截至10月，全区户籍人口基本医疗保险参保率99.75%；资助困难群众参加基本医疗保险率100%,集中资助参保1227

2、0人，资助金额7177950元。2.截至10月，职工医保基本医疗保险基金支出增长率6.85%,可支付能力28.50个月；城乡居民基本医疗保险基金支出增长率5.95%,可支付能力5.45个月。3.2023年度浙里惠民保越惠保投保率达70.59%,投保人员平均年龄49.57,续保率86.12%；截至10月，合计赔付3252.68万元,赔付率63.55%；4.政府办各级各类医疗机构在省级药械集中采购平台的药品、医用耗材米购率达100%；5.全区三级公立医院和二级综合性公立医院全部开通医保移动支付，二级及以上定点医院门诊慢特病跨省联网结算全覆盖；6七优享指标相关指标，截至10月，异地结算医疗机构开通率

3、100%；公共服务群众满意度99.97%,全市第一；困难群众医疗费用综合保障率86.07%,全市第三；基本医疗保障政策范围内住院报销比例：职工医保84.16%,全市第二；城乡居民医保68.12%,达到年度68%目标任务，全市第五。二、2023年主要工作亮点（一）以利民便民为导向，优化经办服务，搭建优质增值服务体系。一是率先实现跨省异地就医直接结算全联通。1-10月，新增跨省异地就医直接结算医疗机构8家，新增门诊慢特病跨省直接结算医疗机构35家、连锁药店14家。44家定点医疗机构（包括其下属97个社区卫生服务站、91个村卫生室）全部开通跨省异地就医直接结算服务，其中39家开通门诊慢特病跨省直接结

4、算，全市首个100%实现全覆盖。省外参保人员在虞就医直接结算八万余人次，减轻个人医疗费用垫付负担1755.02万元，结算人次、结算费用分别比去年同期增长286.51%和168.82%。二是创新开展特殊人群医保到家试点工作。在全市率先试点特殊人群医保到家工作，完成特殊人群医保到家建设方案制定、村（社区）及工业园区试点确定、预约服务热线开通、上门服务队伍组建、困难人员多部门数据共享机制建立等准备工作。已完成杭州湾经开区、*街道*村、*镇*村三处医保驿站建设。三是经办管理服务能力切实提升。创新开展全区社保医保业务技能大比武活动，选拔乡镇（街道）、村（社区）优秀医保工作者，参加全市医保经办系统练兵比武

5、大赛并获得团体、个人两个第一名。抓实依申请政务服务事项办件高质量“一网通办”率工作，“涉企高频事项有效建议被省级录用7条，保持区内领先。积极落实七优享公共服务群众满意度评价指标提升工作，截止10月31日满意度99.97%,全市第一。（二）以民生福祉为驱动，深化利民举措，推进医保改革“共富实践。一是构建因病致贫返贫防范长效机制。建立健全主动发现精准识别梯次减负”保障兜底”四大机制，对因病致贫返贫的支出型贫困人员，开展医疗救助追溯报销。定期对困难人员高额医疗费用情况开展核查和及时化解，已化解4名困难人员高额医疗费用28.16万元。二是全面开展口腔种植医疗服务提质降费专项行动。出台区口腔种植医疗服务

6、提质降费专项治理方案，公示全区29家口腔种植服务医疗机构参与专项治理情况，制作宣传折页、一封信、宣传短视频等宣贯资料扩大群众知晓率。会同多部门开展现场监督检查，督促问题整改。自4月1日专项治理到10月26日，单颗种植牙全流程费用从治理前均价L4万元降至7000元以内，降低群众负担超4000万元。三是实施医保在线就医购药新模式。打通互联网诊疗和医保支付环节，实现在线诊疗、在线购药、线下配送的全流程多（跨）场景应用，为全区参保人提供省心省力、安全便捷的“指尖上就医购药服务。目前，我区四家区级医院及两家连锁药店已开通移动支付。（三）以规章制度为准绳，提升监管质效，构建多元共治监管体系。一是加强自律型

7、行业监管。以医共体医保行业自律建设为抓手，督促医疗机构配齐配强医保管理力量、健全内部管理机制、建立医保数据监测平台，目前，两大医共体已建立管理委员会-管理中心-医保办-网格员四级医保管理网络，引入第三方医保智能监管系统，通过医保违规事项事前提醒和拦截，从源头筑牢医保基金安全使用防线。2023年7年，两大医共体均被评为市医保行业自律建设示范单位。二是织密医保基金监管体系。成立由两代表一委员”等人员组成的社会监督员队伍，在全区范围内重新选聘51名医保社会监督员，构建政府负责、社会协同、公众参与的全社会齐抓共管的医保基金监管模式。与公安、卫健、法院等部门建立医保基金监管部门信息共享协作机制，加强部门

8、间信息互联互通。三是多管齐下抓好常态化监管。配合做好省市飞检，组织开展定点医药机构自查自纠、驻点式检查、交叉检查等工作，利用数字化手段，聚焦重点领域、重点药品（耗材）、重点违法违规行为，加大监测分析力度，形成监管高压态势，规范医保基金使用、管理。1至10月，合计追回（拒付）医保违规金额823.91万元，其中，通过医药机构自查自纠退回86.04万元、行政处罚77.49万元。（四）以党建引领为抓手，全面从严治党，抓好医保干部队伍建设。一是贯穿始终认真开展主题教育。组织党员通读党的二十大报告、党章，学习习近平新时代中国特色社会主义思想专题摘编习近平著作选读等书目，认真学习习近平总书记关于医保领域重要

9、指示、浙江考察等重要讲话精神，开展循迹溯源学思想促践行现场学习。加强青年干部思想道德和纪法教育定制针对性、个性化育苗”计划，激发年轻队伍活力。持续深化大走访大调研大服务大解题”，以医保专员”党建特色项目为抓手，开展承诺践诺、建言献策等活动，全面推动医保工作。二是清廉医保建设高水平推进。对标勤廉上虞”建设要求，开展六比六争先、勇当排头兵作风建设专项行动，加强廉政风险点摸排，组织党风廉政教育、反腐败教育。出台清廉医保建设实施方案，明确5方面16条任务举措，确定医保管理服务中心为清廉医保单元建设单位，细化创建目标、措施办法，提升清廉单元建设工作质效。三是干部队伍建设成效明显。注重机关干部提笔能写、开

10、口能讲、问策能对、遇事能办的综合能力培养，利用医保沙龙、我为机关干部上一课”等载体，开展政策法规、经办服务、信息宣传等培训讲座10次，提升干部综合能力。三、2024年总体思路2024年，区医疗保障分局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实区委区政府和上级医保部门工作部署，全面服务青春之城建设，突出规范、创新、安全、争优要求，全力促进医保共富、医保改革、医保服务和基金安全，进一步提升人民群众对医疗保障工作的获得感、幸福感、安全感，努力为中国式现代化上虞高质量发展事业贡献更多医保力量。四、2024年主要指标到2024年底,实现：全区户籍人口基本医疗保险参保率99%以上，困难群众医

11、疗费用综合保障率82%以上，巩固困难群众参保资助和救助政策落实两个Ioo%；一一基本医疗保险基金支出增长率不超过10%,基本医保基金可支付能力不小于6个月；浙里惠民保越惠保投保率达到60%,赔付率不低于90%,赔付覆盖面不低于5%；一政府办各级各类医疗机构在省级药械集中采购平台的药品、医用耗材米购率达到100%；创建枫桥式医保服务优秀案例3个，门诊慢特病跨省就医直接结算定点医疗机构开通率100%o五、2024年任务举措1.高质量推动民生实事落地。一是做好邵逸夫医院绍兴院区开业医保政策落地工作。主动对接院方医保办和市医保局，提前确定医保适用政策，全力支持绍兴院区顺利开业运行，使我区参保群众按期享

12、受省级优质医疗服务，更好保障人民健康。二是启动开展长期护理保险。根据省市统一部署，做好我区长期护理保险制度的政策储备工作，启动我区长期护理保险，减轻失智失能人员家庭经济和事务负担。三是深化越惠保惠民改革。以集成、增值、扩面为牵引，聚焦一老一小”和困难群众，兼顾年轻群体健康服务，深化2024年越惠保”改革，让投保群众“少花钱、广受益。四是筑牢医保病贫防范网。健全因病致贫返贫防范长效机制,做实主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障，实现困难人员应保尽保、应救尽救。逐步扩大一站式”结算范围，提升困难群众医疗费用综合保障率，打造医保惠民七优享”标志性成果。2.高效能推动医保基金监管。一是联合开展医药领

13、域反腐败行动。会同卫健、公安等部门加强全区医药领域腐败问题集中治理，常态化开展打击欺诈骗保专项整治行动，以更严要求、更强力度、更实举措推进高水平清廉医保建设。二是强化医保基金使用常态化监管。推进部门间信息共享和互联互通，强化日常监管、智慧监管、联合监管、信用监管、枫桥式监管和自律监管为主的六位一体医疗保障基金监管体系。深化完善医共体医保行业信用体系建设，增强自查自纠能力，规范医保基金使用行为。三是加强基金绩效精细化管理。持续深化医保稽核“四个一”，健全事前提醒、事中控制、事后审核的全流程智能审核机制，推动向事前事中监管关口”前移。稳步推开医疗机构医保MDT管理，提升医疗机构医保管理水平，防范基

14、金预算赤字风险。3.高标准推动改革惠民行动。一是稳妥推进职工医保门诊共济改革。根据省市医保部门统一部署，坚持保障基本、平稳过渡、统筹推进原则，积极稳妥实施职工医保门诊共济保障政策，加强政策宣传，强化部门协同，确保改革平稳有序。二是推进基层医疗卫生体系高质量发展改革。积极发挥医保杠杆作用，加大医保基金对基层支付倾斜力度，提高基层医保待遇，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。三是落实生育保险支付改革。推动生育医疗费用直接结算和生育津贴免申即享，优化医保生育服务能力。四是规范门诊特殊病种范围。与原政策以及慢性病、罕见病等做好衔接，按照全省特殊病种范围，考虑一老一小”，实行动态管理。

15、4.高要求推动政务增值服务。一是打造医保事项企业点单全天候办。推行医保到企，实现企业和参保群众医保政策园区问、医保业务园区办、医保药品园区购、医保服务园区享。持续做实特殊人群-医保到家工作，打造24小时不打洋服务。二是落地政务服务综合赋能一类事”场景。针对漏保脱保”断保”突出问题、围绕企业全生命周期一类事和群众全生命周期一类事，通过跨部门数据共享、系统互联、业务联办，主动提供医保衍生服务及个性化服务。三是深化医保经办15分钟服务圈2.O版打造。推进医保经办15分钟服务圈和线上线下医保经办服务体系建设，全面实施医保业务全省通办全市通办”，持续推动服务下沉，做实做强区经办服务大厅一基层通办点-镇街

16、便民中心-村社经办窗口四级经办网络。5.高水平推动勤廉医保建设。一是加强干部作风建设。对标勤廉上虞建设要求，持续深化六比六争先、勇当排头兵”作风建设专项行动，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和清廉文化融入医保工作全过程；纵深医保“清廉单元建设，构建亲清政商关系，坚决筑牢廉洁从业底线。二是强化党建引领作用。持续推进学习型、活力型、清廉型机关建设，立足医保实际，开展攻坚提质年活动，持续打响惠民医保特色品牌。深化党员先锋岗、党建特色品牌等创建载体，激发机关干部争先创优、创新创业精神。三是提升医保管理效能。紧盯医保政策风险、网络舆情风险和基金监管风险，推动信访问题动态清零，降低差评率，减少咨

17、询件、重复件，提高满意率。擦亮医保专员服务品牌，持续开展大走访大调研大服务大解题活动，解决医保堵点、难点、痛点，实现医保服务有效下沉。县医保局2023年工作总结及2024年工作计划2023年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，牢固树立以人民健康为中心的发展理念，不断推动基本医保全面覆盖、经办服务便民利民、基金监管扎实有力，保障了医保各项工作正常有序运转，提高了参保群众的获得感、幸福感、安全感。现将2023年工作总结及2024年工作计划汇报如下：一、2023年工作完成情况（一）党建引领，用心用情优化经办服

18、务。一是加强党建引领，提升服务意识。始终把党建工作摆在首位，积极打造党建服务品牌，坚持以为指引，全面提升医保干部为民服务意识和履职能力，推进医保待遇政策落实落地、医保基层服务走深走细，实现医疗保障事业高质量发展。二是加强业务培训，提升服务水平。利用每月中心组、干部职工大会，组织年轻干部轮流解读医保政策及变化，深入开展交流讨论，切实做到学有所思、学有所悟、学有所得，不断精进才干，提升能力。多次组织乡镇医保经办人员、医院医保工作人员开展政策培训，让医保经办人员具体掌握医保业务办事流程和基本医保+大病保险+医疗救助三重保障政策，不断强化经办人员的内功修炼，提升经办业务能力。三是梳理精简流程，提升服务

19、效能。全面梳理办理医保服务事项的堵点难点，精简材料清单，设置填表样例，落实一次性告知制度；在行政大厅醒目位置公示办事指南，让群众对办理业务全流程一目了然。大力推进综合服务窗口改革，优化窗口管理服务，变一事找多窗为一窗办多事，让企业、群众拥有更多更实在的获得感。推行“互联网+医保服务新模式，积极将医保各服务事项推送到互联网终端和移动终端，实现网上办理异地就医备案登记等业务。截至目前，办理异地备案登记600人次，医疗关系转移接续2000人次。四是完善工作机制，提升服务质量。建立健全各项内控制度，明确职责分工，互相制约，严格按照国家省市统一制定的医疗、生育基金管理办法核算管理。强化对定点医疗机构的考

20、核和稽查，确保医保支付零差错，维护基金安全运行。深化医保支付方式改革。制定灵活细化的预付款方案，定点医疗机构原则上按上月统筹基金报销费用的*%预付，减轻医疗机构垫支压力，促进医疗服务能力提升。2023年拨付定点医疗机构职工医保基金2000万元，居民医保基金1000万元；拨付药店合规申报职工金额2000万元，居民金额3000万元。五是坚持评价导向，提升服务满意度。主动公开投诉热线，在经办窗口设置意见信箱、展示“好差评电子服务器，主动引导办事群众对经办服务进行评价，广泛收集社会意见,充分发挥群众监督作用，坚持以群众评价意见为导向，切实转变工作行风。积极回应群众诉求，为群众解疑答困，高效处理群众的投

21、诉建议，不断提高12345政务服务热线工单回复质量和市民满意率。截至目前，共办理政务工单*件,回复率、办结率、满意率均达100%。（二）强化监管，切实维护医保基金安全。一是加大打击骗保力度，取得良好成效。组织全县*家定点医疗机构通过抽查出院病历、核对辅助检查等方式开展自查自纠行动,各定点医疗机构自查自纠发现超标准收费和不合理诊疗等问题50个，退回违规资金2000万余元。开展重点领域清查行动，点对点发出整改通知书100份，追回医疗机构、药店医保违规费用300万；对存在的重复收费、过度检验检查等违规行为的20家医疗机构进行立案调查，行政处罚4000万元。二是借力三方机构，创新专项检查。邀请三方公司

22、对全县20家定点医疗机构开展“全覆盖专项检查，重点检查串换药品及诊疗项目收费、虚记多记费用、不合理检查和不合理用药等方面，发现涉及违规医疗机构10家，违规资金500万元，对违规医疗机构采取书面通报、集体约谈、限期整改、追回违规资金等方式进行了处理。三是严格外伤调查，守护基金安全。组织人员调查外伤住院100人，经调查核实，有10人共计200万元不符合报销条件予以拒付。统筹区外的外伤经过电话核实及实地走访，拒付额合计6000万元，移送公安8件外伤欺诈骗保案件线索，有力守护了基金安全。四是规范管理，形成长效。对定点零售药店进销存进行重点检查，发现部分药店进销存系统使用不规范，对30家情节严重的定点诊

23、所给予停网整改，追回违规费用3000万元，强力规范定点医药机构服务行为，守护好人民群众的救命钱”。（三）夯实基础，持续做好医疗待遇保障。一是确保应保尽保。2023年，我县城乡居民医疗保险参保工作在县委、县政府的正确领导下，在各乡镇（街道）、各有关单位的积极支持和配合下，克服参保费用上涨等客观因素影响，全面宣传动员，稳步推进参保征缴工作，完成情况排名全市靠前，工作取得显著成效。2023年全县城乡居民基本医疗保险参保人数为50万人，完成目标任务的98%。二是有效衔接乡村振兴战略。建立防范化解因病致贫返贫风险机制,动态监测农村低收入人口参保、三重制度综合保障政策落实、个人负担医疗费用等情况，坚决守住

24、不发生因病规模性返贫致贫底线。截止10月，累计向乡村振兴局推送因病易返贫致贫风险线索20条，经相关部门核准认定为特困50人、孤儿40人、低保对象60人、重度残疾20人、优抚对象70人、因病致贫100人、低保边缘家庭成员900人、脱贫户100人、防止返贫监测对象300人，有效化解了低收入人群返贫致贫风险。三是夯实医疗救助托底保障。准确界定救助对象，严格把握救助标准，全力支持困难群众享受医疗救助资金，充分发挥医疗救助制度作为社会救助制度的兜底作用。截止目前，拨付个人申请医疗救助1000人次,共计100元，一站式结算医疗救助2000人次，共计20万O（四）深化改革，促进医疗保障高质高效发展。一是持续

25、推进集采改革。定期开展药品、耗材集中采购日常抽查督导工作，进一步完善医疗机构药品集中采购、使用的管理和考核制度。我县集中带量采购医疗机构10家（其中：公立医疗机构6家，民营医疗机构4家），截止目前，试点药品总采购金额3000万元，其中，中选药品总采购金额2000万元，非中选药品总采购金额1000元。二是推广医保电子凭证。通过定期通报、增添设备等形式，督促各定点医药机构加快医保电子凭证的的激活与应用，截止目前已激活40万人，激活率80%,使用率50%。三是做实两病”工作。持续规范两病”及慢病医疗保障待遇，扩大医保政策受益面，定期督促各乡镇卫生院、二级及以上定点医疗机构强化“两病及慢病患者认定，切

26、实减轻高血压、糖尿病患者用药负担，不断提升参保群众获得感、幸福感。截止目前，全县定点医疗机构认定城乡居民两病2000人，用药保障2000人。二、试点示范工作和创新做法便民利民，筑牢四级经办服务网点。积极推进医保服务就近办，织密县、乡、村、小区四级医保公共服务体系。与农业银行、邮政银行、人寿保险公司、人保财险公司等第三方机构开展合作，在全县各村（社区）、第三方机构挂牌医保代办服务点，全面推进医保服务事项关口前移、服务下沉、重心下移，为全县群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。截止目前，全县10个乡镇（街道）已全部设置医保综合窗口，配备专人负责医保业务办理;50个村（社区）已完成设置医保服务

27、窗口，可直接提供参保登记、查询等医保业务办理；30个村（社区）可开展医保帮办代办业务。三、存在问题（一）政策宣传不够到位。今年对异地就医、城乡居民医保报销等政策进行了系统梳理，并印制宣传资料2万份，利用赶场天摆摊设点、召开院坝会、普发政策宣传短信、政府网站、“医保在线微信公众号等方式广泛开展宣传,但在知晓率、普及率以及宣传深度和广度上仍显不足。部分参保群众对医保政策理解得不够深入和清晰，认为凡是参加了医保，所有医疗费用都应该得到报销。对相关医药机构的法律宣传和业务培训也存在不够，过度检查、过度治疗、过量用药或执行政策不到位等现象仍然存在，一定程度上导致参保群众利益受损。（二）医保基金监管机制亟

28、待完善。目前我县有医保定点医药机构*家、参保城乡居民*万人、参保职工*万人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。同时，现有监管手段与日益隐蔽、花样繁多”的欺诈骗保行为相比，信息化、智能化等科技监管手段方面存在一定差距。（三）医保电子凭证激活率有待提升。我县是劳动力输出大县，大量的青壮年都在外务工，留在本地的大多数都是老人和儿童，没有或不擅长使用智能手机，就医时更加习惯使用医保卡，一定程度导致我县的医保电子凭证激活率不高，和省、市既定的工作要求相比，还存在一定差距。四、2024年工作计划2024年，我局将深入学习贯彻党的二十大精神

29、，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。（一）坚定不移加强党的建设。严格落实党组理论学习中心组学习和“三会一课制度，深化理论武装，坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的二十大精神为主线，深入学习省第十一次党代会、市第六次党代会精神及县第十二次党代会和十二届县委历次全会精神，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风,强化医保队伍建设，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务

30、部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。（三）健全严密有力的监管机制。积极构建多主体参与的监管体系，加强监管队伍建设，积极发挥社会力量在监管中的作用。以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。持续加强对专项检查、飞检整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决

31、守护好人民群众的“看病钱”、救命钱”。（四）推进药品耗材集中采购改革。继续做好集采药品政策宣传和服务保障工作。加强国家组织集采药品相关政策的宣传，督促各定点医疗机构在实际诊疗中做好政策解释，并优先使用集采药品。同时，全力做好对各公立医院的药品集采服务工作，密切关注工作中出现的困难和问题,及时上报和反馈市局请求协助处理，确保我县集采药品工作顺利高效推进，让老百姓切实享受到政策优惠。（五）提升医保经办服务能力。一方面持续深化专项改革，争取到2024年底，全面建成、县、乡、村、小区四级医保公共服务体系。在全县所有乡镇（街道）设置医保服务窗口，所有村（社区）党群服务中心，条件成熟的居民小区（村民聚居点

32、或易地搬迁安置点）设置医保服务窗口（站），与辖区内定点医疗机构、银行、保险公司等三方合作，试点设置医保服务窗口（站），为参保群众提供高效、便捷的医保公共服务。另一方面配合推进全市通办、省级统筹落地落实，努力使参保人员感受全市医保经办的同质服务体验。*市医保局2023年工作总结及2024年工作思路2023年，医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，推进医保治理体系和治理能力现代化，不断提升群众幸福感获得感”。现将工作开展情况汇报如下。一、获得国家和省级荣誉及表彰情况异地就医宣传海报获评全国医保系统海报

33、类优秀作口叩O二、列入*市政府2022年政府工作报告所确定重点工作完成情况(一)扎实推进多元化医保支付方式改革国家试点。稳步推进基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费(DRG)工作，深入医疗机构、乡镇街道开展政策宣讲15场次，发放宣传册1万份。与医疗机构签订DRG付费补充协议，开展DRG市外医疗机构病历评审工作，向社会发布常见违规行为分析，提醒参保群众主动识别，维护个人权益。修订完善了日间病床按病种付费、血液透析和滤过门诊按病种付费、家庭医生签约服务有偿服务等多元化支付方式改革政策。（二）完善困难群众医疗救助机制。严格落实关于落实困难群众医疗保障精准帮扶机制操作规范的通知，截

34、至目前，医疗救助资助8913人参加基本医疗保险，医疗救助资助参加基本医疗保险资金287.99万元。医疗救助2978人次,救助资金943.3万元,预计全年救助资金约1300余万元。三、2023年牵头改革任务完成情况完善基本医疗保险保障待遇政策，落实基本医保省级统筹：严格执行宣城市市级统筹政策，截至9月份已完成医保报销59.96万人次，合计报销金额3.77亿元。预计全年医保报销约80余万人次，合计报销约4亿余元。同时发布关于做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知，将全市4家定点零售药店纳入门诊统筹管理，加大电子处方流转平台建设力度，在宣城市率先实现医院到零售药店的电子处方流转，并完成即时结算。

35、省级统筹相关工作仍在推进中。家庭医生签约服务医保支付方式改革：调整*市家庭医生签约服务有偿服务包中基本医疗支付项目，明确以参加基本医保的65岁以上享有门诊慢特病待遇人群，一、二级重度残疾人群和已认定的困难人群为有偿服务的基金支付对象，实行上门打包付费，困难人群签约服务费由居民医保基金全部承担。要求家庭医生为签约对象上门提供测血压、量体温、听心率及医保服务等简单基本服务，并将服务质量纳入考核，保证履约质量。同时将本市范围内职工医保参保居民纳入家庭医生签约有偿服务医保基金支付对象，将基本医疗保险慢性病定点直报扩大到辖区内村卫生室，为边远乡村群众就医用药需求提供了待遇保障。四、2023年工作开展情况

36、(一)坚定理想信念，突出党建促引领1夯实理论基础。全方位、多层次学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神以及习近平总书记关于医保领域的重要指示论述精神，制定党组、支部及党员个人学习计划，做好学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育必读书目的研读，依托理论学习中心组、三会一课、医保大讲堂，开展专题研讨5次，集中学习、专题党课、主题党日等多种形式学习活动共50余期。2.筑牢思想根基。落实党组抓意识形态主体责任，认真排查医保领域风险隐患。强化网络舆情管控和处置，在*论坛开设医保专板，加强舆论引导。全年召开意识形态领域专题会议4次，在各类媒体发表信息103篇，办结各类政民互动和

37、12345”市长热线49件。3.强化组织建设。坚持党员积分管理、红黄榜制度，共有5名党员干部上“红榜，组织开展技能大比武活动，推动形成比学赶超良好氛围。深化党建品牌创建,提炼打造医保服务连心桥”党建品牌，从政治提标、队伍提能”、作风提质、服务提优四方面强化党员干部凝聚力、向心力、战斗力，该品牌在*市委第三届党建品牌大赛中获奖。4.深化作风建设。扎实开展六重六轻突出问题整治行动，开展专题学习6次，组织研讨交流2次，排查出13个方面的具体问题，实行闭环管理。坚持务实作风，制定年度调研课题11个，完成高质量调研报告2篇，其中关于家庭医生签约服务有关调研报告获市委主要领导批示。组织党员干部开展学思践悟

38、二十大医保政策进万家”行动。全年共开展政策宣讲8场次，覆盖各层各类人群700余人次，发放各类政策宣传折页2000余份。（二）围绕工作重点，强化责任抓落实1.实现门诊住院全链条保障。严格执行宣城市级统筹政策，发挥三重医疗保障制度功效。落实职工医保门诊共济保障相关政策，截至10月底，定点医药机构已完成职工医保普通门诊统筹结算5.53万人次,统筹基金支付589.12万元。2.保持打击欺诈骗保高压态势。一是积极引入第三方参与监管。与市外三级以上医院建立合作关系，开展全方位病历评审，依据评审结果协议处理医疗机构16家，发现违规金额1047万元。二是及时推进医保智能监管系统上线运行。全市一级以上医疗机构全

39、部按时接入系统，目前已完成疑点信息审核27247条，确认违规2767条，金额65.5979万元。三是充分运用技防手段。根据监管工作实际，在我市15家重点医药机构安装视频监控40个，有效遏制虚假就医、冒名就医等行为。组织开发监管刷脸登记认证系统，在全市一级以下定点医疗机构中推广应用，以手机端微信小程序为载体，依托医保平台结算数据比对分析，通过手机定位和人脸识别技术，确认参保人就医、购药和报销的真实性，并可追溯核查，医疗现场登记已通过754条。四是突出强化部门联动。同人社、公安、法院等部门进行常态化数据比对，对发现违规情况进行行政立案调查。今年以来，共下发稽核处理意见书80份，追回基金1470.0

40、5万元；行政处罚5例，行政罚款7.97万元，移交司法机关4人。3.促进诊疗行为规范化管理。一是建立比价机制。调取县级公立医疗机构、抽取定点民营医疗机构及定点零售药店的药品全量库，进行同厂家同规格、同厂家不同规格及不同厂家不同规格药品价格比对，并委托第三方全面评审。两所县级公立医院药品价格高于市场价格的共计237个，涉及金额297万元。两所二级民营医院药品价格超出同级公立医院医保支付标准的共计820个，涉及金额174万元。二是加强定点零售药店的药品价格监测。新增监测常用药品和耗材共计60个，通过微信公众号、政府公开网站等渠道公示，方便群众通过“价比多家，减轻用药负担。4.推进医保信息化标准化建设

41、。推进医保电子凭证医院场景全流程应用，我市医保电子凭证的激活率和使用率位居全市前列。推广医保聚合认证支付终端应用，全市一级及以上定点医疗机构已全部配备刷脸设备。加快推进医保移动支付建设和应用，预计全年全市医保移动支付累计结算约2万余人次。自主开发电子档案管理系统，规范审核报销、稽核、行政执法、财务票据等日常业务经办过程中的档案管理，实现信息互通共享。5.搭建经办网格全覆盖体系。在服务对象较为集中的*和*两个街道重点打造分布式医保服务大厅，服务窗口实行综合柜员制，由医保部门派驻人员与街道医保经办员合署办公，为参保群众提供28项医保经办服务事项，极大程度方便群众办事。同时将17个医保服务事项和7个

42、高频事项分别下沉至17个乡镇（街道）和120个村（社区），初步形成覆盖市、乡、村、组的四级医保经办服务网络。扎实开展医保经办系统大学习、大练兵、大比武活动，对基层医保经办员实行轮岗轮训，夯实网底队伍建设。6.优化医保经办服务流程。修编*市医保经办服务事项和医保政策一本通，优化经办事项的办事材料、流程、时限等，经过梳理合并，24个经办事项实现标准化、统一化、公开化的办理规程，精减办事材料30%,其中7个事项即时办结，将职工生育医疗费用审核报销时限由30个工作日缩减至20个工作日，门诊慢特病待遇认定由15个工作日缩减至5个工作日。实现临时外出就医人员备案即申即享，制作宣传海报获评全国医保系统海报类

43、优秀作品，获国家医保中心表扬，已完成异地就医备案2525人次。6提高医药服务管理水平。一是落实药品耗材集中带量采购政策。预计全年完成带量采购药品和医用高值耗材共计1.7亿余元，节约医保资金约4万余元。二是动态调整医疗收费价格标准。新增15个口腔种植类医疗服务价格项目，同时停用原17个涉及口腔种植的专科项目。五、存在的主要问题（一）医保基金运行仍面临较大风险与挑战。虽然参保费用在逐年上调，但基本医保中65岁以上参保人数占约21%,15岁及以下参保人数占比约18%,一老一小”是使用医保资金的主力，医保基金支出快增，且当前外转诊增加以及新的医疗技术应用，导致医疗费用激增，加重了医保基金的支出压力。（

44、二）医保经办服务效能有待进一步加强。目前市、乡、村、组四级服务网格已初步搭建，但还需进一步完善，比如*分厅的建设还在准备中，且医保服务网格化还未有相关有效举措，网格员力量还未有效利用。（三）医保基金监管机制亟待完善。目前我市有医保定点医药机构370余家、参保城乡居民25万余人、参保职工11万余人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管中心专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。六、2024年工作安排2024年，我局将深入学习贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，以深化医保体制机制改革为主线，全力以赴推进医保各项重点

45、任务落地落实。（一）坚定不移加强党的建设。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的二十大精神为主线，通过党组理论学习中心组学习、组织研讨等方式，深入学习领会习近平总书记重要讲话精神，坚持做到五个牢牢把握，确保二十大精神入脑入心。坚持党建引领，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，推动医保治理体系和治理能力不断提升。（二）深入推进医保制度改革。一是推进支付方式改革。对全市参保精神病患者在市内基本医保定点精神病专科医院住院费用，推行按床日分段付费的支付方式，根据住院持续时间对医疗资源的消耗不同，对精神疾病患者住院时长分段定额付费，2023年度基金总额预算限

46、额800万，激励医疗机构对新发、初发的精神疾病患者采取更加有效治疗手段，确保患者及时得到规范化治疗，同时引导医疗机构提高疾病诊断能力，控制成本，提高病人的治愈率，降低医药费用负担。二是探索研究APG点数法付费改革。即门诊医疗服务在总额预算管理下，门诊基金包干给医疗机构或医共体，与住院DRG点数法形成总额预算闭环管理，进一步完善医保基金长效平衡机制，提高医保基金使用效率。（三）提高医保基金监管效能。建立以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系。充分发挥日常巡查全覆盖、双随机、一公开监管、多部门联动综合协同监管、举报奖励、公开曝光等监管工作机制的作用，持续巩固扩大基金监

47、管高压态势。通过智能监控系统、大数据分析、人脸识别认证登记系统等手段提升监管能力。加大对DRG支付方式改革下基金监管方式探索，将基金监管范围从三合理一规范”延展至高编高套、分解住院、转嫁费用、减少服务”等方面。加强异地就医费用监管，促进异地就医联网结算纳入就医地定点医药机构协议管理内容。（四）提升医保经办服务能力。一是推深做实15分钟医保服务圈:结合省级医疗保障基层服务示范点创建及“全城通办工作要求，做实15分钟医保服务圈建设。加强医保分厅经办事项宣传，提升群众知晓度。由医保部门派驻人员与街道医保经办员组成工作小组，提供医保全部公共服务事项，将医保服务集中受理模式转变为与分布受理相结合的模式，

48、实现人员和业务的合理分流。支持符合条件的乡镇（街道）争创省级示范点，根据下沉到乡镇（街道）的17个医保公共服务事项，为参保群众提供高效、便捷的医保公共服务。二是助推医在身边织牢基层医保服务网底。引导公立医疗机构积极争创省级医疗保障定点医疗机构示范点，提升服务水平。推进村（社区）医保网格化服务管理模式，原则上以村卫生室（社区卫生服务站）为服务点进行标准化建设，组织村医开展政策培训，结合家庭医生签约服务,在为群众提供专业的上门医疗服务的同时，提供政策宣传、业务咨询、参保登记、信息核查、医保电子凭证激活、医疗救助、帮办代办等基础服务。（五）推进医保有效衔接乡村振兴。落实巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接政策，实现健康脱贫综合医疗保障向三重制度常态化保障平稳过渡，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、返贫监测人口等农村低收入人口稳定纳入三重制度覆盖范围，做到应保尽保、应享尽享、应救尽救。