不育的诊断与治疗.ppt

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1、不育的规范化诊断与治疗,现代医学的诊疗模式,需要解决的问题疾病的定义生理及病理生理基础病因检查和确定针对病因制定治疗方案治疗过程治愈或无效,循证医学,A1a随机对照临床试验(RCT)系统综述 1b个别RCTB2a队列研究系统综述2b个别队列研究3a病例对照研究系统综述3b个别病例对照研究C4病例系列报道D5专家意见未经详细评估,或根据生理或实验室研究,价值医学,诊断和治疗方法的有效性循证医学方法的应用时机和必要性性价比诊治策略,诊治的哲学思考,医生的能力的构成方法学的掌握25%临床策略的制定75%不育治疗的连续性和长期性患者顺应性的维护个体化方案与依据统计的大众策略最终无法妊娠的可能性医学的局

2、限性任何可能性都存在任何可能性都不是100%的不育与患者本身的健康无关,不育的定义,同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠分类：原发不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠继发不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者,不育的发病率,受社会环境、经济发展、文化程度及医疗设备等条件影响发病率全球各地区报告不育发病率为232，一般为10美国：1965至1985年已婚夫妇中占13%我国，津京沪地区约5%，西北地区约20%,受精与着床,不育的病因,排卵障碍生殖道异常精子异常种植过程异常其它,排卵障碍,下丘脑功能障碍（38%）神经性厌食营养不良引起的过度消瘦精神紧张、极度劳累或剧烈运动垂体功能障碍（

3、17%）高泌乳素血症空蝶鞍综合征希恩氏综合征卵巢功能障碍（45%）卵巢早衰多囊性卵巢综合征,生殖道异常,宫颈因素：结构异常、严重糜烂、分泌物异常子宫因素：各种畸形、肌瘤、肌腺症、子宫内膜异常（损伤、病变）卵管因素：不通、机能异常（伞端）严重的盆腔粘连,种植过程异常,受精卵早期发育缺陷胚胎与子宫内膜之间的相互作用异常,目前尚无有效检查手段,男方因素,无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎促性腺激素缺乏高泌乳素血症输精管堵塞性交困难，阳蒌、逆行射精自家免疫性疾病药物、紧张或全身性疾病等,子宫内膜异位症与不育的关系,育龄妇女中子宫内膜异位症的发病率为2-5%不育患者中子宫内膜异位症发病率为25-40子宫

4、内膜异位症妇女中不育发病率为30-50约三分之一原因不明的不育患者在腹腔镜可发现子宫内膜异位病灶轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率每排卵周期25,子宫内膜异位症导致不育的原因,卵母细胞质量下降受精率低胚胎发育异常盆腔内炎症因子和细胞影响精子和卵子子宫：着床率低重度子宫内膜异位症盆腔解剖异常导致输卵管功能异常,不育的检查,任何一个或几个环节异常即可影响生育过程不育可由单一因素造成的，也可由多因素造成全面分析夫妇双方不育的原因，制定切实可行的治疗方案是有的放矢治疗不育的前提,不育的基本检查,病史采集不育相关问题月经史不育检查治疗史一般检查身高、体重第二性征发育有无多毛、泌乳妇科检查,排卵的检查,基础

5、体温（BBT）：双相：有排卵单相：不排卵黄体中期血清孕激素水平测定B超声监测卵泡：卵泡大小子宫内膜厚度后穹隆有无积液,男方精液检查,精子浓度为20106/ml以上活率为50以上活力（射精后60分钟内）活力：快速向前运动（a级）25%以上向前运动（a级和b级）50%以上白细胞少于1106/ml,不育的输卵管检查,输卵管通液子宫输卵管碘油造影腹腔镜,输卵管通液,优点：简单、安全、有效，准确性可达70 缺点：不能区分一侧通或双侧通无助于病因的诊断宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象,子宫输卵管造影,优点全面显示子宫腔及输卵管腔内部有助于病因诊断：宫腔粘连、生殖道

6、畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核可摄片长期保存缺点不能准确反映盆腔病变不能准确反映粘连程度检查前应做碘过敏试验,输卵管积水,结核,粘膜下肌瘤,双角子宫,子宫输卵管显影,延迟涂抹片,腹腔镜检查,优点准确性可达90以上可取活体组织送病理检查进行操作：分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿、烧灼子宫内膜异位症病灶、卵巢打孔缺点手术并发症手术失败,直观,输卵管不通子宫肌腺症,囊肿剔除,发现隐蔽的子宫内膜异位病灶,正常宫腔,宫腔粘连,卵管检查方法的选择,原则上：通液-子宫碘油造影-腹腔镜某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠，再进行下一项检查如果怀疑有子宫畸形或结核，可优先考虑造影，如果怀疑有子宫内膜

7、异位或盆腔粘连，可以优先考虑腹腔镜手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕：体外授精胚胎移植（IVFET）,不育的处理原则,不育是男女双方的问题，检查需男女双方同时进行根据每一对夫妇不育的原因制定检查顺序及治疗方案一些检查同时具有一定的治疗作用输卵管检查后60的妊娠发生于检查后半年内男方精液检查必不可少任一输卵管检查后均应积极促排卵治疗治疗必需双方同时配合,与月经有关的不育检查项目,月经,早卵泡期月经2-4天：FSH、LH、PRL、E2、T0,卵泡期B超监测卵泡和子宫内膜卵管检查,排卵期B超监测卵泡和子宫内膜交媾实验,黄体期B超子宫内膜E2、P0,促排卵方案,非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案克罗米

8、酚促排卵 促性腺激素促排卵 芳香化酶抑制剂？IVF用促排卵长方案短方案,克罗米芬促排卵机理,克罗米酚是一种抗雌激素具有与雌二醇相似的结构可以竞争占领雌二醇受体，但又只起微弱的雌激素作用促进垂体卵泡刺激素分泌增加给垂体传达雌激素不足的信号利用副反馈机制刺激FSH分泌达到促卵泡发育的目的,克罗米芬的特点,不能改善卵母细胞质量，对有规律排卵的妇女不能改善妊娠率弱的抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、子宫内膜发育排卵率70-75%；妊娠率20-30%；多胎率5-8%不增加流产率和胎儿先天异常率只对有内源性雌激素产生者有效,常规用法,月经第35天起每日服用克罗米酚50150mg，共5天一种剂量确实无效加量

9、基础体温测定明确患者是否有排卵,合并使用雌激素,长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导致宫颈粘液和内膜发育的异常雌二醇贴片12片、戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）1mg2mg不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起阴道透明细胞癌CC服用后开始每天1次，连用21天,Gn促排卵适应征,用CC无效垂体、下丘脑性闭经多种不育因素，但尚无IVF必要年龄大轻度EM输卵管一侧不通,用法,正常月经第二四天晨抽血查FSH、LH、E2、P、HCG、PRL及阴道超声予FSH 或HMG，根据需要起始剂量1-2支，用药第四天复查E2和阴道超声，以后每隔12天复查根据卵泡大小和数量增减FSH用量至少有一个卵泡直径1.8cm，内膜厚

10、度0.8cm时，予HCG 10000IU，36 小时后行IUI或指导同房,放弃周期,4个卵泡或更多14mm10个卵泡10mm E23000pmol/l,子宫内膜异位症的治疗,双方全面检查：排卵情况、男方因素结合患者意愿、年龄、经济状况，决定手术、药物及助孕治疗尽量缩短诊断和治疗的间隔治疗方案个体化,治疗方案个体化（1）,所有怀疑有子宫内膜异位症的患者均应首先接受腹腔镜检查和治疗期子宫内膜异位症：一般EFI评分较高，病灶去除较为完全，术后短期（3个月左右）观察，如未怀孕，可COH/IUI 3周期，仍未成功则行IVF,治疗方案个体化（2）,期子宫内膜异位症：如果手术剔除基本干净，术后GnRHa治疗

11、3周期可行23周期COH/IUI，如果仍未妊娠，行IVF如果病灶残留，术后GnRHa治疗3周期行IVF期子宫内膜异位症：通常有较多残留病灶，容易复发，有效手术后GnRHa治疗3周期后IVF,治疗方案个体化（3）,子宫内膜异位症复发：经阴道异位囊肿穿刺术穿刺后行GnRHa治疗23个周期，进行IVF子宫腺肌症：妊娠率低，需向患者交代如果为局限性病灶，行手术治疗后予GnRHa如为弥漫型，则直接行GnRHa药物治疗，用药时间根据子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正常，立即进行IVF,精液检查,BBT,异常,男方治疗,正常,异常,正常,性激素测定,女方输卵管检查：通液、HSG、LAP,促排卵,IVF,通畅

12、,不通,男方无法治疗,少精,严重少精,无精,AID,ICSI,IUI,指导同房争取妊娠,通液,通液,失败,失败,不育夫妇的检查和治疗程序,失败,IUI,精子选择或睾丸穿刺,HYS,不孕夫妇,男方,女方,辅助生育技术的适应症（卫生部卫科教发2003176号文件）,女方各种因素导致的配子运输障碍排卵障碍子宫内膜异位症男方少、弱精子症不明原因的不育输卵管通畅（腹腔镜）男方精子正常有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠免疫性不育,体外受精成绩的衡量,中心规模患者选择临床妊娠率每开始COH周期？每ET周期？每取卵周期累计妊娠率,每取卵周期累计妊娠率=IVF-ET-PR%FET1机会FET-PRFET2机会F

13、ET-PRFET3机会FET-PR,工作模式,准备培养液,注射HCG,2PN观察,8细胞,囊胚形成,24细胞,取卵及授精,囊胚形成,d0,d1,d2,d3,d4,d5,d6,移植,囊胚冷冻,FET,3个月后,历年新鲜胚胎移植总妊娠率,历年冷冻复苏周期妊娠率,每取卵周期累计PR,PR,小结,不育是一个多种疾病的共同临床表现，可能有一种或多种疾病同时存在很多病因并非造成绝对不育，只是减少妊娠概率，确定是否需要进行下一步检查，则需充分尝试各检查应遵循从简到繁，从无创到有创的顺序进行男性检查应首先进行，同时可行排卵检查每种输卵管检查如无确定的异常发现，则应给患者以充分尝试的时间体外受精-胚胎移植应作为不育治疗的最后一种手段,