五指山市“精康融合行动”三年行动实施方案（2023-2025年）.docx

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1、五指山市精康融合行动三年行动实施方案（2023-2025年）根据海南省民政厅、海南省财政厅、海南省卫生健康委员会、海南省残疾人联合会关于海南省精康融合行动”三年行动实施方案（2023-2025年）（琼民发2023）3号）文件精神，为贯彻落实省委、省政府为民办实事工作要求，结合我市实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）工作目标。2023年，全市至少设置1个综合功能的精神障碍社区康复服务机构，登记康复对象接受规范服务率达40%以上。2024年，50%以上乡镇可提供精神障碍社区康复服务，登记康复对象接受规范服务率达50%以上。2025年，60%以上乡镇可提供精神障碍社区康复服务，登记康复对象接受规

2、范服务率达60%以上。全市基本形成布局健全合理、服务主体组成多元、形式方法多样灵活、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精神障碍社区康复服务体系。（二）服务对象。为由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害，有康复需求且经评估具备康复条件的居家精神障碍患者。二、主要任务及分工（一）精神障碍社区康复服务体系建设布局优化行动。1.科学合理推进康复服务体系建设。统筹规划精神障碍社区康复服务体系建设，合理布局精神障碍社区康复服务机构。整合民政、卫健、残联等部门资源，依托省平山医院，建设1个以上具备评估转介、培训督导、服务示范等综合功能的精神障碍社

3、区康复服务机构，发挥辐射带动作用和指导功能，逐步推动精神障碍社区康复服务机构等级划分与评定。（牵头单位：市民政局；责任单位：市卫健委、市残联、省平山医院）2因地制宜完善基层康复服务网络。充分利用乡镇卫生院等功能活动场所，合理布局全市基层康复服务网络，因地制宜推动精神障碍社区康复服务机构场所面积、承载能力、功能设计、设施配置、人员配备构成等的标准化建设，逐步建立权责清晰、内部制度完备的规范化运行管理机制。到2025年基本实现覆盖全市60%的居家精神障碍患者社区康复目标。（牵头单位：市民政局、市卫健委；责任单位：乡镇卫生医疗机构）3统筹推进城乡康复服务发展。依托五指山市社区精神康复照护中心为基础，

4、利用其技术支持和服务辐射范围,引导省平山医院优质服务资源到农村开展康复服务，通过驻点帮扶、人才培养、技术指导等方式提升农村地区精神障碍社区康复服务能力和水平。（牵头单位：市卫健委；责任单位:省平山医院、乡镇卫生医疗机构）（二）畅通精神障碍治疗与康复双向转介行动。4改进社区康复转介信息服务。推进精神卫生医疗机构、乡镇医疗卫生机构、社区康复服务机构及康复对象需求信息的收集、整合和共享。乡镇医疗卫生机构负责收集辖区内符合康复条件的居家精神障碍患者信息；负责收集出院返回社区符合康复条件的居家精神障碍患者信息；市卫健委于每年的6月底和12月底分别将乡镇医疗卫生机构和精神卫生医疗机构收集转介的符合康复条件

5、居家精神障碍人员名单汇总后报送市民政局。开展精神障碍社区康复服务现状摸底调查，建立完善精神障碍社区康复服务机构和康复服务对象信息档案。（牵头单位：市卫健委、市民政局；责任单位：省平山医院、乡镇卫生医疗机构）5建立科学的评估转介登记机制。医疗机构对精神障碍患者开展出院康复评估、门诊就诊诊断评估，为符合条件的精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议，引导其接受社区康复服务。对于有社区康复需求的严重精神障碍患者经患者及监护人同意后，有关医疗卫生机构通过国家严重精神障碍信息系统上传转介信息。全国转介信息平台通过国家数据共享交换平台获取患者评估转介数据。同时，精神障碍患者及监护人可通过精神卫生医疗机构或精

6、神障碍社区康复服务机构的工作人员自愿提出社区康复申请，由工作人员审核评估康复需求后在全国转介信息平台登记。各类企事业单位、村（居）民委员会、社会组织和个人发现精神障碍患者社区康复需求时，可以通过精神卫生医疗机构、精神障碍社区康复服务机构、乡镇卫生医疗机构、网络等适当渠道向全国转介信息平台提出登记申请，由精神卫生医疗机构、精神障碍社区康复服务机构、乡镇卫生医疗机构工作人员审核评估康复需求后给予登记。（牵头单位：市卫健委、市民政局；责任单位：省平山医院、各乡镇政府、畅好居、乡镇卫生医疗机构）6完善社区康复服务机构康复转介机制。符合转入社区康复条件的，原则上按患者居住地、属地管理原则，转入国家严重精

7、神障碍信息系统。全国转介信息平台接收转介申请后，及时汇总、分派、转送至精神障碍社区康复服务机构或者乡镇卫生医疗机构。因缺少承接服务的精神障碍社区康复服务机构，需要患者等候时间超过3个月的，在康复转介前由工作人员再次审核申请人意愿和实际情况。精神障碍社区康复服务机构、乡镇卫生医疗机构及时组织精神科医生、护士、康复师等专业人员对服务对象进行综合评估，出具康复意见。精神障碍患者离开本地的，原精神障碍社区康复服务机构、乡镇卫生医疗机构应及时通过全国转介信息平台，将患者信息推送至其新居住地精神障碍社区康复服务机构对其开展康复服务。精神障碍社区康复服务机构、乡镇卫生医疗机构在开展康复服务前，应与康复对象及

8、监护人签订知情同意书、服务协议等。精神卫生医疗机构和精神障碍社区康复服务机构、乡镇卫生医疗机构建立绿色通道，康复对象在社区康复期间病情复发的，可通过所在精神障碍社区康复服务机构、乡镇卫生医疗机构向精神卫生医疗机构快速转介。（责任单位：省平山医院、乡镇卫生医疗机构）7建立完善社区康复服务后转介机制。精神障碍社区康复服务机构、乡镇卫生医疗机构应定期组织专业人员对康复对象的康复效果、疾病状态、生活自理能力、就业意愿和就业能力等情况开展定期转介评估，经评估符合转出条件的，按照不同需求进行推荐就业或公益性庇护性就业、申请其他类型社区康复服务、返回社区居住等转介服务，并将精神障碍社区康复服务后转介情况向全

9、国转介信息平台登记结案。（牵头单位：市民政局；责任单位：康复服务机构、乡镇卫生医疗机构、市残联、市人社局、市就业服务中心、各乡镇政府、市畅好居）（三）精神障碍社区康复服务供给能力提升行动。8.统筹利用各类精神障碍社区康复服务资源。利用好城乡社区各类服务机构等场地资源，依托精神卫生医疗机构和精神卫生防治机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生医疗机构等技术支持，发挥有条件的残疾人康复中心等的辐射带动作用，提高精神障碍社区康复服务供给能力。（牵头单位:市民政局、市卫健委；责任单位：康复服务机构、乡镇卫生医疗机构、市残联）9.加大精神障碍社区康复服务多元市场主体培育力度。鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服

10、务等方式参与精神障碍社区康复服务供给。加大政府购买服务力度，支持提供精神障碍社区康复服务的社会服务机构和企业规模化、特色化、专业化发展，培育至少1家以提供精神障碍社区康复服务为主，专业化程度高、服务能力强、社会影响大的品牌化精神康复社会服务机构。（牵头单位；市民政局；责任单位：市财政局）10丰富发展精神障碍社区康复服务内容。康复服务机构要依据卫健委提供的符合康复条件居家精神障碍患者信息对儿童、青少年、老年人等不同年龄段、特殊需求等进行分类管理，并依据民政部国家卫生健康委中国残联关于印发V精神障碍社区康复服务工作规范的通知（民发（2020）147号）文件要求设计专门的康复服务内容，在条件允许的情

11、况下可运用5G、智能机器人、虚拟现实等信息技术手段，构建工作生活服务场景，提升康复服务效果。（牵头单位：市民政局；责任单位：康复服务机构、乡镇卫生医疗机构）11.推进精神障碍社区康复服务多样化发展。根据服务对象个性化需求，有针对性地探索提供日间训练和职业康复服务、过渡性住宿服务、居家支持和家庭支援、同伴支持、患者家属专家交流互助等形式多样的精神障碍社区康复服务。开展相关工作过程中，要严格保护服务对象隐私，保障数据信息安全，保护个人合法权益。（责任单位：康复服务机构、乡镇卫生医疗机构）（四）培养高素质专业人才队伍建设行动。12.加强精神障碍社区康复服务专业人才培育配备。市卫健委要大力培育精神卫生

12、社会工作者队伍，用好用足精神科医师、康复师、心理治疗师、心理咨询师、公共卫生医师、护士等专业技术人才，为精神障碍社区康复服务提供人力支持。分级分类建立精康融合行动专家指导组,广泛开展技术指导、评估督导和培训示范工作，不断提高精神障碍社区康复服务的专业性、规范性。市民政局加强社会工作专业人才培养，动员组织具备精神障碍社区康复服务知识和技能的社会志愿服务队伍，推动社区、社会组织、社会工作者、社区志愿者、社会慈善资源五社联动支持精神障碍社区康复服务发展。（牵头单位：市民政局、市卫健委；责任单位：康复服务机构、乡镇卫生医疗机构、各乡镇政府、畅好居）13.强化精神障碍社区康复服务从业人员督导培训。依托省

13、平山医院，指导精神障碍社区康复服务、乡镇卫生医疗机构从业人员根据实际需要接受岗前培训、集中培训、跟踪督导培训、职业技能培训。也可由市卫健委委派专业精神科医师、心理咨询医师等技术人员提供培训指导。直接服务人员每年至少接受20小时的精神障碍康复专业知识培训，从事评估转介的社会工作者须经过精神障碍康复需求评估能力培训。（牵头单位：市民政局、市卫健委；责任单位：康复服务机构、乡镇卫生医疗机构）14提高精神障碍社区康复服务人才保障水平。积极引导康复服务机构、乡镇卫生医疗机构根据实际建立日常岗位服务评价和激励保障制度，对满意度高、口碑较好、康复效果好的精神障碍社区康复服务优秀人才在职称评定或技能评定上给予

14、倾斜考虑。鼓励精神障碍社区康复服务机构投保雇主责任险，为员工投保意外伤害保险、职业责任保险。（牵头单位：市民政局、市卫健委；责任单位：康复服务机构、乡镇卫生医疗机构）（五）拓展精神障碍社区康复服务可持续发展保障行动。15强化政府政策引领推动作用。民政、卫生健康、残联等部门和单位通过统筹现有资源，积极支持“精康融合行动”实施，在政府购买服务、精神障碍社区康复服务人才引进和培训、精神障碍社区康复服务机构标准化建设等方面加大政策扶持力度。促进社会资本与中小精神障碍社区康复服务企业对接，落实企业税收优惠政策。（牵头单位：市民政局；责任单位：市财政局、市卫健委、市残联）16.引导社会资金筹集和使用。引导

15、鼓励爱心企业、慈善组织开展公益捐赠，引导社会力量支持参与提供精神障碍社区康复服务。支持符合条件且认定为慈善组织的精神障碍社区康复服务机构依法取得公开募捐资格，确保慈善捐赠相关优惠政策落到实处。（牵头单位：市民政局；责任单位：市慈善总会）（六）实施精神障碍社区康复服务支撑体系行动。17.完善精神障碍社区康复记录和监管机制。精神障碍社区康复服务机构、乡镇卫生医疗机构建立服务记录和统计报告等运行监管制度，采取信息化、电子化方式适当记录服务过程，作为监督依据。市民政局、市卫生健康委、市残联等主管部门采取协同监管等方式加强精神障碍社区康复服务机构专业人才队伍稳定性、团队管理专业性、服务质量可控性、资金使

16、用合规性等监管。通过设立监督电话、公众号等方式，为服务对象和社会公众提供监督渠道，促进精神障碍社区康复服务机构、乡镇卫生医疗机构改进服务。（牵头单位：市民政局；责任单位：市卫生健康委、市残联、康复服务机构、乡镇卫生医疗机构）18.加强标准化建设和价格监管。参照民政部国家卫生健康委中国残联关于印发精神障碍社区康复服务工作规范的通知（民发2020）147号）等政策文件要求，进一步规范服务内容标准、档案管理、资金使用、考评验收；依托社会组织孵化功能加紧培育精神障碍社区康复服务行业组织和增进与其它市县行业交流合作，实现行业资源共享;在康复服务收费标准未明确之前，居家康复服务项目收费标准可遵照卫健部门相

17、关行业收费标准执行；精神障碍社区康复服务机构、乡镇卫生医疗机构根据服务对象、服务内容、服务范围可能存在的安全隐患制定突发事件处置应急预案，防范消除安全风险和隐患。（牵头单位：市民政局、市卫健委；责任单位：康复服务机构、乡镇卫生医疗机构）19.发挥正面宣传和社区支持作用。通过社区精神卫生健康宣传教育、政策宣传、公益广告等方式，加强正面宣传，引导社区居民接纳精神障碍患者。为精神障碍患者提供社区融入服务，推动其参加社区活动，建构社区关系网络。各乡镇、市畅好居要加强对各村（社）居的指导，经常性走访了解辖区内精神障碍患者及家庭情况，帮助链接残疾人福利政策、职业康复等社会资源，改善患者家庭经济状况。（牵头

18、单位：各乡镇、畅好居、市民政局；责任单位：市卫健委、市残联、康复服务机构、乡镇卫生医疗机构）三、实施步骤（一）建立康复服务台账，实现目标覆盖（2023年11月至2023年12月）。围绕省服务覆盖年”建设目标，结合省委、省政府2023年为民办实事事项，完成全市造册登记的精神障碍患者摸底排查，建立全市符合精神障碍社区康复服务条件人员名册台账，并按照2023年40%覆盖率的目标完成建档及开展康复服务。待全国统一的精神障碍社区康复服务国家转介信息平台（以下简称转介信息平台）基本搭建完成后，将按照规定进行数据录入对接，整合形成精神障碍社区康复服务国家转介信息平台。（二）提升康复服务能力，扩展康复服务范围

19、（2024年1月至2024年12月）。围绕省提质增效年”建设目标，精神障碍社区康复服务形式较为丰富，康复对象疾病复发率、致残率显著降低，生活自理能力、就业能力明显提高，康复对象及照料者接受专业服务的意识和意愿显著增强。在现有社区精神障碍康复服务中心的基础上适当增加乡镇级康复服务点，同时扩大居家康复服务范围，基本实现覆盖全市各乡镇目标。（三）巩固康复服务成果，建立健全长效机制（2025年1月至2025年12月）。围绕机制建设年建设目标，全面梳理总结康复服务经验、作法、工作亮点，整合各类康复服务资源和先进康复技术，完善精神障碍社区康复服务各项体系建设，实现全市精神障碍社区康复服务体系持续完善，服务

20、专业性、稳定性、可及性明显增强，社会舆论环境持续向好，社会歧视现象明显减少。四、工作要求（一）加强组织领导，压实主体责任。建立市精康融合行动工作机制（见附件1）,统筹协调解决行动中遇到的突出问题，整合和集中使用相关部门的资金、政策及设施等资源，认真对标对表，细化职责分工，落实专人负责，落实工作责任，确保“精康融合行动稳妥有序推进实施。市民政局要主动会同相关部门推进精神障碍治疗、康复有机衔接和转介。市卫健委要将精神障碍社区康复服务纳入心理健康和精神卫生防治体系建设，指导医疗机构和基层卫生医疗机构、卫生服务站将精神障碍患者康复评估情况及建议告知患者及监护，引导患者主动接受社区康复服务和居家康复服务

21、，并将有关信息上传至严重精神障碍信息系统，实现与全国转介信息平台共享。市残联要积极配合康复服务机构对病情稳定、有就业意愿且具各就业能力的精神障碍社区康复服务对象提供就业培训指导，做好推荐就业和公益性庇护性就业转介工作。（二）加大政策帮扶，助力专项行动。各责任单位要结合工作职责落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴、严重精神障碍患者监护职责以奖代补等政策。市财政局要根据精神障碍社区康复服务需求等情况，合理编制支出预算，确保行动有序开展。市民政局要统筹运用留归使用的彩票公益金支持精神障碍社区康复服务；市卫健委要将精神障碍社区康复服务作为精神卫生工作的重要部分，结合23健康包项目实施要求，在项目和资金安排时予以统筹考虑和支持。市残联要在实施残疾人康复项目时对精神障碍社区康复给予重点支持。（三）加强信息报送，及时掌握情况。各单位要明确专人收集、整理、上报精康融合行动”工作开展情况,在每季度末填报五指山市精康融合行动”推进情况汇总表（见附件2）,由单位分管领导签字确认，加盖公章后通过OA报送市民政局。由市民政局汇总经单位主要领导卷字确认，加盖公章后报省民政厅。