《四川省医院评审实施办法》全文及解读.docx
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1、EIJ11省医院评审实施办法第一章总则第一条为建立健全医院评审制度,加强对医院的监督管理,深化医院内涵建设,促进医院高质量发展,根据医疗机构管理条例医院评审暂行办法三级医院评审标准(2020年版以及相关规章、规范性文件,结合实际制定本办法。第二条医院评审是指医院按照本办法要求,根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生健康主管部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。第三条本办法适用于四川省各级各类医院,不含军队医院和中医、中西医结合医院以及民族医医院。资源重组后实施一体化管理、同一法人的院区或分支机构作为总院的组成部分共同参加评审,
2、医共体除外。达到优质服务基层行推荐标准或创建为社区医院的乡镇卫生院、社区卫生服务中心,符合当地医疗机构设置规划、医疗服务能力等相关条件的,可参加二级医院评审。第四条医院评审应坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、纪律严明的原则,贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针,围绕质量、安全、服务、管理、绩效等开展全面评价,体现以人民健康为中心的理念。第五条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查,原则上评审周期为4年。周期性评审是指卫生健康主管部门在评审期届满时对医院进行的综合评审,分为现有等次复审与新晋等次评审。不定期重点检查是指卫生健康主管部门在评审周期内适时对医院相关工作进行的
3、检查,主要包括公立医院绩效考核、大型医院巡查、医院安全秩序管理、检查检验结果互认、专项审计、随机抽查、信息化监管等内容。第六条评审按照国务院卫生健康主管部门统一制定的评审标准实施,分为前置要求审核、医疗服务能力与质量安全监测数据审核和现场检查三部分。第二章评审权限与组织机构第七条四川省医院等级分为三级四等,即三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。一级医院不进行评审,不分等次,由执业登记机关根据医疗机构基本标准设置。第八条省级卫生健康主管部门负责组织全省三级医院评审工作和国家委在川、委直属医院评审工作;市(州)卫生健康主管部门负责组织辖区内二级医院评审工作;县(市、区)卫生健康主管部
4、门负责辖区内一级医院的设置工作,设置结果报市(州)卫生健康主管部门备案。第九条市级以上卫生健康主管部门应成立医院评审委员会(以下简称“评审委员会”),主要负责医院评审的组织领导、结果审议及监督管理等工作。评审委员会主任由同级卫生健康主管部门主要领导或分管领导兼任,委员主要由卫生健康行政管理、医院管理、专业技术人员及相关行业专家、学者组成。第十条各级评审委员会下设办公室(以下简称“评审力、”),在同级卫生健康主管部门领导下负责医院评审日常工作。省级卫生健康主管部门评审委员会办公室(以下简称“省评审办“)设置在省卫生健康委员会医政医管处,省医疗卫生服务指导中心负责日常工作,主要承担以下工作:(一)
5、起草评审有关制度性文件、年度评审工作计划、工作总结等;(二)协助组建和管理医院评审专家库;(三)对医院提交的评审材料进行审核并提出初审意见;(四)组织评审专家开展医院评审工作;(五)提请召开评审委员会全体会议;(六)建档保存评审周期内的相关材料;(七)完成评审委员会交办的其他任务。市(州)评审办相关职责可参照省评审办职责。第十一条四川省卫生健康信息中心配合各级卫生健康主管部门和评审办,做好等级评审日常数据监测信息化建设与技术支撑,主要承担以下工作:(一)医院等级评审数据采集信息化建设与维护;(二)监测数据采集、质控与指导;(S)监测数据的建模、分析,形成分析评估报告。第十二条省级卫生健康主管部
6、门按照“择优入库、统筹兼顾、定期考核、动态管理”的原则,组建、管理省级医院评审专家库。评审专家库成员由医院管理、卫生信息统计、医疗、医技、院感、护理、药事、财务、后勤、行风建设等方面具有丰富工作经验的管理人员和专家组成,探索建立评审专家跨省域共享机制。评审专家库管理实施细则由省级卫生健康主管部门另行制定。市级卫生健康主管部门组建、管理本级评审专家库,根据评审需求,可向省评审办申请调派评审专家参与评审工作。第十三条评审专家与参评医院存在利益关系或其他可能影响公正情形的,评审专家与参评医院应主动向评审办申请回避。评审期间,评审专家原则上不得请假,不承担原单位工作,不得向任何单位、个人透露评审情况,
7、确因特殊情况需离开评审工作岗位的,经评审组长同意后,由评审办报卫生健康主管部门批准。第三章评审申请与受理第十四条医院申请评审,应当按照国家医院评审标准及四川省医院评审标准实施细则开展不少于6个月的自评。第十五条新建医院在取得医疗机构执业许可证,执业满3年后方可申请首次评审;医院设置级别发生变更的,应当在变更后执业满3年方可按照变更后的级别申请首次评审;医院类别发生变更的,原则上应当在变更后执业满3年方可按照变更后的类别申请首次评审。第十六条医院应在评审周期届满前1年,向有评审权的卫生健康主管部门提出复审申请。评审期满未申请复审的,具有评审权的卫生健康主管部门应当以正式通知形式要求其在15个工作
8、日内补办申请手续;在限期内仍不申请补办手续的,视为放弃评审申请。放弃评审申请的,等次认定为未定等。未定等的医院重新申请评审的不超过原等级。第十七条有评审权的卫生健康主管部门按照医院评审标准及相应实施细则,向有关部门和社会公开征询参评医院在评审周期内是否发生前置要求的情形,征询公示时间不少于7个工作日。申报三级医院评审的,由市(州)卫生健康主管部门按上述要求征询后,于每年12月31日前,向省级卫生健康主管部门提交以下申请材料:(一)辖区内申请参加下一年度医院评审的请示(附审核合格医院名册);(二)评审周期内是否发生前置要求的情形的初审意见;(三)评审周期内地方政府或卫生健康主管部门要求的其他审核
9、意见。申报二级医院评审的,可参照三级医院申报流程。第十八条卫生健康主管部门应当在每年3月31日前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况,制订年度评审计划。第十九条纳入评审计划的医院按照有评审权的卫生健康主管部门要求,在规定时间内登录“四川政务服务网”,填报以下材料:(一)医院评审申报书、自评报告;(二)医院接受不定期重点检查及整改情况一览表;(三)医院变更级别或类别满三年的证明材料;(四)其他相关材料。第二十条评审办应对医院通过四川政务服务网提交的材料进行审核。对材料不齐全或者不符合规定内容及形式的,评审办应当在5个工作日内告知医院需要补正的材料及提交期限;材料齐全且符合要求的应当报有评审权
10、的卫生健康主管部门审定。第二十一条经查证参评医院在评审周期内发生前置要求一项及以上情形的,有评审权的卫生健康主管部门应当做出延期一年评审的书面决定。延期期间原等次取消,按照“未定等”管理。对前置要求审核合格的参评医院,有评审权的卫生健康主管部门应予受理评审申请,并向医院发出评审通知,明确评审时间和日程安排。第四章评审的实施第二十二条评审办根据评审日程,从医院评审专家库中随机抽取专家组建评审专家组。第二十三条评审专家组在规定时间内依次开展医疗服务能力与质量安全监测数据评审和现场检查,任意一个部分评审“不合格”,报有评审权的卫生健康主管部门后,评审结束。第二十四条现场检查时,当地卫生健康主管部门应
11、当从人大代表、政协委员以及社会各界各行业中有代表性的人员中推荐1名群众代表,作为社会监督员参与评审工作。第二十五条评审结束后,评审专家组应当在7个工作日内完成评审工作报告,经评审专家组成员逐一签字确认后交评审力、。评审办应当对评审工作报告内容完整性、规范性等进行审核,审核无误后报有评审权的卫生健康主管部门。第二十六条评审委员会应召开全体会议审议并表决,表决时应有半数以上委员到会,赞成人数超过应到会委员的半数为通过。对评审未达到合格标准的医院,不再进行表决。因特殊原因不能召开评审委员会全体会议时,经报请评审委员会主任同意后,可书面征求委员意见。第二十七条评审委员会全体会议应形成审议结论,并报有评
12、审权的卫生健康主管部门。第二十八条有评审权的卫生健康主管部门收到评审委员会提交的审议结论后,作出评审结论并主动公示,公示时间为5个工作日。公示结果有异议的,由有评审权的卫生健康主管部门组织调查核实后,重新作出评审结论;公示结果不影响评审结论的,报党组(党委)会审议通过后,正式发文予以确认,并向社会公告。第五章评审结论第二十九条医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。评审采取不计总分、第二、三部分相结合的方式,判定相应等次。评审结论为甲等的,第二部分得分率不低于85%且第三部分得分率不低于90%;评审结论为乙等的,第二、三部分得分率均不低于80%。民族自治地区医院第二、三部分合格标准各降低十个百分点
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