结肠直肠与肛管疾患.ppt

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1、结肠直肠 与 肛管疾患,解剖学：结肠 Colon：包括：盲肠 Cecum 升结肠 Ascending 横结肠 Transverse 降结肠 Discending 乙状结肠 Sigmoid,起于回盲瓣,下与直肠相接,全长 约150cm(120200cm），近端直径约7.5cm,远端直径约2.5cm。外观有三个特征：结肠袋和结肠带,及肠脂垂。盲肠.横结肠.乙状结肠是腹腔内器 官,活动度大。结肠肝曲.脾曲,是结肠的固定部位.升.降结肠是间位器官,穿孔可导致 腹膜后的严重感染。,回盲瓣：是结肠和小肠分界处,是一个单向 活瓣,控制小肠内容物有节制进入 结肠。在结肠急性梗阻时,形成闭袢式肠 梗阻,呈高压状

2、态，易发生肠穿孔。保留回盲瓣,防止结肠内细菌和毒 素反流入小肠，防止发生小肠结肠 炎.短肠综合症中十分重要。,血管：结肠的供血动脉,以脾曲为界。右侧:肠系膜上动脉供血,回结肠 动脉,右结肠动脉和结肠中动脉。左侧:肠系膜下动脉供血,降结肠 动脉和乙状结肠动脉。静脉:伴行与相应动脉和命名;肠系膜上,下静脉汇入门静脉。,淋巴系统：沿动脉排列：结肠上淋巴结;结肠旁淋巴结;中间淋巴结;中央淋巴结.汇入腹主动脉旁的腹腔淋巴结。,结肠和直肠息肉 与 息肉病 Polyps of colon and rectum,息肉是指粘膜上隆起之病变,是末 确定病理性质前的统称。当明确性质后,再冠以病理学诊断。息肉病样腺瘤

3、病：息肉数量多,常在100枚以上。家族性肠息肉病：有遗传性,常开始出现于青年时期,息肉遍布从直肠到整个结肠。癌变倾向性极大。,分类：一.新生物性息肉：常是腺瘤性息肉,公认的癌前病变。结肠和直肠癌,都是经过腺瘤过程 发展而来.早期摘除息肉癌的发生 率大为减少,两者间有正相性关系。腺瘤愈大,含绒毛状成分愈多,癌 变可能性愈大。乳头状腺瘤息肉亦易恶变。,二.非肿瘤性息肉：1.幼儿性息肉:多在10岁以下 发病,又以幼儿为常见。其中60发生在距肛门缘 10cm范围内,多为单发，是一种潴留性囊腔错构瘤。2.炎性息肉:多由慢性炎性病 患刺激所致。,病理上息肉分类：一.腺瘤性息肉:分管状.绒毛 状及管状绒毛状

4、腺瘤,多为 成人息肉。二.炎性息肉:是粘膜炎性增生 或血吸虫卵性增生,为良性 淋巴样息肉。,三.错构瘤性：幼年性息肉及色素沉着息肉(Peutz-Jeghers)综合征(多 发生于小肠的息肉)；Gardner综合征:为肠息肉病,伴多发性骨瘤和多发性软 组织瘤。四.其它:组织转化性息肉及粘 膜肥大赘生物。,诊 断：本病常无特殊临床表现,多为大 便带血,低位有蒂息肉,排便时 可以掉出。有时引起肠套叠或肠梗阻,术时 发现。检 查：常通过直肠指检;直肠,结肠镜检查诊断。钡盐双比衬X-Ray照片显示。,治 疗：根据息肉大小.多少.有无蒂 及病理学性质来决定。手术方案：1.儿童的低位带蒂息肉,手指挤 压摘取

5、或结肠镜摘取。2.2cm的非腺瘤性息肉.可用 结肠镜分块切除。,3.若病理学结果是浸润性生长新 生物息肉,应按结肠或直肠癌 的手术方法治疗。4.息肉病应切除病变肠管,保留 回盲瓣和肛门功能的肠吻合法。或直肠肌鞘内拖出法手术治疗。定期检查,以便早期发现癌性变。5.炎性息肉,应以治疗原发慢性炎 症性病变为主。,结肠 直肠癌 Carcinoma of colon and rectum,在我国是恶性肿瘤中第四位，国人有三大特征。1.直肠癌比结肠癌多1.52:1，占消化道癌的第二位。2.低位直肠癌占直肠癌的3/4，易指检发现。便血时指检十分重要。3.青年人30岁占15,结肠癌 多发生在4050岁年龄段。

6、目前我国5年生存率达60，早期病例5年生存率达90。,病因学：1.动物蛋白质和脂肪消耗量,与发 病率呈正相关系。认为是甲基胆蒽物含量高,并且 和肠粘膜接触时间有密切关系,时间愈长,发病可能性愈大。高温分解肉类,油脂生成二甲基 肼可诱发癌。,2.慢性炎症刺激,反复破坏,反 复修复,增生而癌变。3.癌前病变的存在。4.环境因素造成,抑癌基因突变 或遗传不稳定。,病理学：一.大体分型：1.溃疡型:50易出血,分化程度 低,转移早,向深层浸润。2.肿块型:少有浸润向管腔内生 长,好发于右半结肠,特别是盲 肠部位肿瘤。3.浸润型或狭窄型:分化程度低 转移早,预后差,可致肠梗阻。多见左半结肠。,二.组织学

7、分类：1.腺癌:主要见于结肠,直肠肿瘤进 一步分为；A.管状腺癌；B.乳头状腺癌；C.粘液腺癌；D.印戒细胞癌；E.未分化癌；又分为高分化.中分化和低分化。2.鳞状腺癌:多见于直肠下段和肛 管肿瘤。,组织学分级（Broders）：1 级:75以上的癌细胞分化程度 高,是高分化癌细胞。2 级:2575癌细胞分化程度高。3 级:分化好的细胞不足25，为低分化癌,高恶性度。4 级:为未分化癌。,三.扩散和转移：1.直接转移；A.向深层浸润；B.环形浸润,浸润肠壁一周,大 约需要12年；C.纵形浸润,一般局限在58cm 范围内；直肠癌纵形浸润,约13仅超过 2cm.为保肛手术的重要依据。,2.淋巴转移

8、；3.血循环转移:入门静脉系统，转 移到肝、肺、脑。手术中挤压,易造成血循环转移。4.种植转移:大网膜上出现，砂粒 状结节或血性腹水。,四.Dukes分期 A期:瘤体位于肠壁内；B期:肿瘤穿透肠壁,侵入浆膜或 浆膜外,无淋巴结转移；C期:有淋巴结转移者；C1期:癌细胞转移到结肠旁或肠系 膜淋巴结；C2期:浸润淋巴结达到肠系膜根部淋 巴结；D期:有远处转移或广泛浸润无法 切除者。,临床表现：一.右半结肠肿瘤：1.腹痛,多为隐痛,约有7080 病人存在。2.贫血,慢性失血所致。3.腹部包块,很少发生肠梗阻。,二.左半结肠肿瘤：1.便血:约70以上病人为首发 症状。2.腹痛:多为隐痛,但梗阻时为阵

9、发性加剧的绞痛。3.腹部包块:约40病人,发现左 侧腹部包块。,三.直肠肿瘤：直肠癌占消化道癌的第二位,多为腺癌.1.大便习惯和形状改变;2.肠腔变窄表现；3.血便；4.相邻脏器症状:如尿频,血尿 或排尿困难。,诊断：1.大便隐血试验,高危病人的 筛选。2.癌胚抗原ECA,用于术后复查,了解有无复发。3.内窥镜:是当前临床最重要 的检查方法,并可取活检和 治疗。,4.影像学检查：钡盐灌肠双比衬照片:结.直肠癌存在一定比例的多个原 发癌,还有可能伴结肠息肉。B-US:了解有无腹水,淋巴结长大,及肝有无转移。CT:了解盆腔内,扩散情况好。M RI:多用于术后观察,有无复发好。,治疗：结肠直肠手术,

10、术前肠道准备工作 切不可勿视。手术是治疗结肠癌,直肠癌的主要 手段。结肠癌:要求距肿瘤缘10cm范围；切除有右半结肠,左半结 肠,或横结肠切除术；包括全部相应肠系膜和主动脉旁淋巴 结清扫；,直肠癌:两端不少于3cm；位于腹膜返褶以下,不能保留肛 门,只能改道作Miles手术。在腹膜返褶距肛门5cm以上,可 保留肛门,宜行Dixon手术。不能耐受Miles手术,或发生急 性肠梗阻,不宜Dixon手术,宜行Hartmann手术。,肿瘤是全身性疾病应综合治疗，5-FU是结肠癌化疗基础药。对晚期不宜根治者,为提高生存 质量,可采用姑息治疗：解决出血的局部手术切除；解决梗阻的短路分流手术；,肛门疾患,直

11、肠:长1215cm,在胝3平面和乙状结 肠相接,沿胝尾骨下行,在尾骨平 面和肛管相连接。腹膜反褶:形成直肠膀胱陷窝或直肠 子宫陷窝,反褶以下为直肠下段。后面:和胝尾骨相贴,有胝中动脉和 静脉丛,手术易发生大出血。两侧:有生殖膈神经,若损伤导致性 功能障碍和排尿功能失调。前方:为前列腺尿道部(女性为阴道)。,直肠壶腹：是一个膨大区,具有感觉功能,对 控便起调节作用。内部不同于其它肠道的粘膜结构。有上,中,下三个半月瓣,称之为直肠瓣。,直肠下端和口径小的肛管相连接,形成810个纵形皱襞,称肛柱。柱与柱之间,有半月形皱折相连接,称肛瓣。肛瓣成袋状袋口向上呈隐窝,称肛 窦,有肛门腺开口,易为粪污存留

12、感染发生肛窦炎。,肛管和肛柱连接处,有乳头状隆起,称齿状线。齿状线与肛缘之间为肛门内.外括 约肌交接间,形成一环形小浅沟,称括约肌间沟或肛管白线。,血管:是肠系膜下动脉的终末血管。直肠上动脉与来自两侧髂内动脉，对直肠提供血液,分成直肠下动 脉和胝中动脉,共同供应肛管。,淋巴回流：向 上:沿直肠上动脉到肠系膜下 动脉,是主要途径。向两侧:沿直肠韧带,入髂内淋巴结。向 下:在坐骨直肠间隙,沿肛管动 脉和阴部内动脉并行,淋巴 管引流到髂内淋巴结群。三者间有网状淋巴管相互沟通。神经：来自胝前交感神经丛,与排便和射 精勃起有关。,肛管 Anus：上：起自齿状线；下：为肛口缘。全长1.52cm。,齿状线重

13、要性：1.胚胎期:是内,外胚层交界处。2.结 构：齿状线上:是粘膜结构,为自 主神经支配,无痛觉。齿状钱下:是皮肤结构,受阴 部神经支配,痛觉敏感。3.括约肌在此区域。,4.血 管：齿状线上:是直肠上动脉和直 肠下动脉供应.静脉回流入直肠上静脉 到门静脉。齿状线下:是肛管动脉供血.静脉回流入直肠下肛门 静脉,至腔静脉.,5.淋 巴：齿状线上:淋巴引流入腹主动脉旁 或髂内淋巴结群。齿状线下:淋巴引流入腹股沟淋巴 结及髂外淋巴结。,肛门括约肌：内括约肌:是直肠下端环肌增厚,无控便功能,与肛垫一道起塞 状物作用。外括约肌深部和耻骨直肠肌:环 绕肛管,形成三环.当收缩时牵动肛管向不同的方向,使肛门紧闭

14、.耻骨直肠肌环起主 要作用.与外括约肌皮下部无关。提肛门肌:是肛管周围肌组,收缩 时使肛管直肠延长,变细起协助 控便作用.,直肠周围间隙：位于肛管和坐骨之间.在直肠肛管周围窝内充满脂肪,有神经和血管,提肛肌和盆膈 肌肉通过,分成许多间隙,易 发生感染形成肛周脓肿.内侧壁为盆膈和肛门外括约;盆底为肛门两侧皮肤。,一、肛门直肠检查：体位:1.截石位 2.膝胸位 3.侧卧位 4.蹲位 视诊：指检:椐统计75直肠癌,是指 检法发现.要求轻柔,充分润滑,放松括约肌，测温度,括约肌松紧度,粘膜有无 水肿,有无包块,硬结和压痛,有无 狭窄,分泌物.退出手指观察有无 血.脓及气味。,窥肛镜检查:有直肠镜,纤维

15、镜。腔内超声波检查：直肠功能检查：,痔 Haemorrhoids,病理生理：肛垫:位于直肠和肛管交界处,是唇 状肉赘,在齿状线上1.5cm左右,环 形海绵状组织带,称直肠海绵体。分为右前,右后,左侧三块,协助控 制大便。当肛垫内纤维弹力组织结构破坏,肛垫内静脉扩张和慢性纤维化增 生,向远端移位成痔。,病 因：病因尚未完全明确,目前有肛垫下 移学说和静脉曲张学说。慢性腹内压升高,长期酒精和辛辣 食物使局部充血。慢性炎症,营养不足,肛管组织萎 缩无力使移位。,分 类：一、内痔位于齿状线上：期:只有不规则出血。期:除出血外,伴排便时有痔 脱出。期:痔在排便时脱出,便后不 能自行还纳,需帮助推回。期:

16、痔长期脱出肛口外,不能 还纳。,二.外 痔:在齿状线下,实为肛口皮 赘。三.混合痔:位于齿状线上.下.是内痔 发展到期以上的表现。四.环形痔梅花状痔:是混合痔脱出,周围组织萎缩逐渐长大形成。五.嵌顿痔:痔脱出后,括约肌痉挛,发 生血循环障碍,水肿发绀,疼痛,最后绞窄坏死,感染。,诊 断：常为间隙性,无痛性便后鲜血,量 不多。一般不困难,采用下蹲位作排便 状即可观察发现。但需仔细与息肉,直肠粘膜脱垂,癌症相鉴别。,治 疗：1.无症状痔可不治疗；2.有症状痔应对症处理；3.以保守治疗为主；,一般是坐浴,软化大便,保持排 便通畅。注射疗法,分次注射,防止肛门 狭窄。适用期内痔。圈套法,适用于度内痔。

17、切除手术,用于期内痔 和混合痔。血栓性外痔,在局部麻醉下,摘 除血栓,创面不缝合。,肛门裂 Analfissure 是齿状线下,皮肤裂开形成缺血溃疡。多位于肛管后正中线。,病 因:多和便秘,与局部解剖及血 供有关。症 状:是排便时疼痛和出血。检 查:有裂口,前哨痔(皮赘),肛 乳头肥大,称肛裂三联征。前哨痔:是慢性肛裂时,下端皮肤,因炎性水肿及静脉淋巴回流 受阻,形成袋状向下垂坠出 于肛门外的皮赘。直肠指检,可引起剧烈疼痛,故应 少做为妙。,治 疗:1.急性期或初发肛裂,可保守治疗。坐浴.润便.止痛.消炎。2.切除术:切断内括约肌,解决痉 挛性疼痛,缝合创口。,肛周脓肿 Anorectal a

18、bscess 肛瘘 Anal fistula 肛周脓肿和肛瘘,常是一对挛生兄妹。,肛周脓肿：为直肠肛门周围急性炎症,自溃排脓好转。按部位分：肛门周围脓肿(最常见);坐骨肛管间隙脓肿(容量最大);骨盆直肠间隙脓肿。,肛瘘:常是肛周脓肿破溃后,留下经久 不愈或反复发作的慢性感染。瘘管深入到提肛肌以上,有一个 内口,常位于直肠下端或肛管处。若为多个外口者,常位于肛周皮 肤,称高位复杂肛瘘。,病 因：1.肛隐窝口肛门腺急性发炎,扩散到肛周间隙中,形成脓 肿,穿破肛周皮肤排脓。2.也可因肛裂或肛周皮肤感 染引起。,症 状：1.肛周疼痛,坐或咳嗽加剧。2.直肠受激惹表现。3.常有全身感染中毒表现。4.局部压痛扪及包块,甚致 浪动感。5.穿刺可抽得脓液。6.肛瘘者常见肛门缘附近,有一隆起包块,反复有脓 液排出。,7.Goodall规律:在肛门中间划一横线；外口在横线前方:瘘口常是直型,内口常在附近 的肛窦上,外口在肛缘附近,一般为括约肌间瘘。外口距肛缘较远,则为经括约肌 瘘。,外口在横线后方:瘘管常是弯型.内口常在后正中 线处。若瘘管位置较低,自外口向肛门 方向,可触及条索状瘘管。总之,肛瘘多肛管区,而外口在 肛门周围。,治 疗：1.早期坐浴.热敷.抗感染.口服 缓泻剂。2.切开引流,应在肛缘3-5cm作 切口,禁作放射性切口,防止 大便失禁。3.肛瘘挂线治疗(正确找到内口)。,