肝性脑病的诊断与治疗.ppt
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1、肝性脑病的诊断与治疗,一、肝性脑病的定义,肝性脑病(Hepatic encephalophy,HE)是在各种急慢性及终末期肝病的基础上出现的以代谢紊乱为主要特征的一系列神经、精神、功能失调综合征。临床表现为智力、认知、情感、行为举止和精细运动方面的改变。HE是由于急性或慢性肝细胞功能衰竭或广泛门-体静脉分流所并发的大脑功能障碍,表现为神经和精神系异常症状和体征。,我国肝功能衰竭病因学特点,乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染(HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV)药物因素应引起高度重视:抗痨药、解热镇痛药、中药(治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、抗风湿药
2、、减肥药等)感染:严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活随着认知和诊断技术的提高,自身免疫性肝炎检出率逐渐提高年轻人:肝豆状核变性等代谢性疾病各种手术后并发症,二、肝性脑病的命名和分类,肝性脑病(HE)临床分类,类型 定义,A型 急性肝衰竭相关HE,B型 门-体分流相关HE,无内在肝细胞疾病,C型 与肝硬化及门脉高压和(或)门-体分流相关HE,亚型 发作性HE 诱因型HE 自发型(无明显诱因)复发型 持续性HE 轻型 重型 治疗依赖型 轻微HE,HE分类简易记忆法:A(Acute,急性);B(Bypass,旁路);C(Cirrhosis,肝硬化),显性
3、HE,三、肝性脑病的分期(级),一期(前驱期):轻度性格改变和行为失常。二期(昏迷前期):以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力减退,睡眠倒错。踝阵挛、Babinski征、扑翼样震颤阳性。三期(昏睡期):以昏睡和精神错乱为主,昏睡状态,但可以唤醒。锥体束征常呈阳性,脑电图有异常波形。四期(昏迷期):神志完全丧失,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大,可出现换气过度。脑电图明显异常。,四、肝性脑病的病因及诱因,各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病。急性肝病时HE的病因是由于大量的肝细胞坏死,常见病因为病毒、药物或毒素引起的肝炎,也可由大量肝细胞变性,如妊娠脂肪肝、Reye综合征等
4、。慢性HE的发病与广泛的门-体静脉分流有关。肝脏被恶性肿瘤细胞广泛浸润时也可导致HE。,氨的产生、吸收增加 蛋白摄入过多,消化道出血,感染,便秘低血容量 利尿,出血,大量放腹水,腹泻及呕吐门体分流 手术分流(TIPS)血管阻塞 门静脉或肝静脉血栓药物 苯二氮类,四、肝性脑病的病因及诱因,发病机制,氨中毒学说 假神经递质学说(1971年,parkes,fischer)氨基酸代谢不平衡学说(1975年,mutno)-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说(1982年,schafer,jones)胺,硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用星形胶质细胞作用和内源性阿片物质(90年代以后),肝性脑病发病
5、机制,肠道和体内的一些有害代谢物 进入体循环 透过血脑屏障 导致大脑功能紊乱,对脑能量代谢的影响:能量供应不足 脑干网状结构上行激动系统功能障碍 昏迷 对星形胶质细胞的影响:对兴奋性神经传导的影响:干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性或通过直接作用抑制神经传导对抑制性神经传导的影响:NH3可损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊髓神经的抑制性神经传导。NH3抑制Cl从突触后神经元泵出,使神经元突触后膜抑制性突触后电位丧失。,五、肝性脑病的发病机制-氨代谢异常,氨 的 代 谢,氨是机体正常代谢产物,具有毒性。肠道氨来源于:Gln在肠上皮细胞内代谢产生及肠道细菌分解含氮物质产生。体内的氨主要在肝合成
6、尿素而解毒。,谷氨酰胺形式,组织细胞内产生的氨,转变成谷氨酰胺后,运输到肝脏,再分解为氨和谷氨酸,从而进行解毒。生理意义:谷氨酰胺是氨的解毒产物,也是氨的储存及运输形式。,谷氨酰胺合成酶,氨在血液中的转运形式,丙氨酸形式,生理意义:肌肉中氨以无毒的丙氨酸形式运输到肝脏。,氨在血液中的转运形式,谷氨酸的重新生成,在大脑中发生上述反应,大量消耗了-酮戊二 酸和NADPH,引起中毒症状。在肌肉中,可利用这一反应生成的谷氨酸的转氨基作用,生成丙氨酸,将氨转运到肝脏中去。,草酰乙酸,柠檬酸,异柠檬酸,a-酮戊二酸,琥珀酰辅酶A,琥珀酸,延胡索酸,苹果酸,乙酰辅酶A,三羧酸循环过程,为机体提供大量的能量。
7、TCA循环是糖、脂类、蛋白质代谢联络的枢纽。,TCA循环,中间产物,脂肪酸、氨基酸,合成代谢,分解代谢产物,C2O+H2O+能量,TCA循环既是物质分解代谢的组成部分,亦是物质合成的重要步 骤,为其他生物合成提供原料。,三羧酸循环的生物学意义,鸟氨酸循环,氨基酸,谷氨酸,谷氨酸,氨甲酰磷酸,鸟氨酸,瓜氨酸,瓜氨酸,精氨琥珀酸,鸟氨酸,精氨酸,延胡索酸,草酰乙酸,氨基酸,谷氨酸,-酮戊二酸,天冬氨酸,ATP,AMP+PPi,H2O,2ATP+CO2+NH3+H2O,2ADP+Pi,基质,线粒体,胞液,尿素,血氨在HE的发病机制中仍占主要的地位,大多数HE的病理生理可用氨代谢异常解释。氨吸收增多:
8、肠道菌群失调、细菌分解蛋白质(消化道岀血)产氨是主要来源;患者躁动,肌肉中腺苷酸分解产氨;少量来源于尿素(肾功能障碍、氮质血症)被尿素酶降解;氨清除减少:血浆氨主要在肝脏通过尿素循环产生尿素而清除,也能与酮戊二酸结合形成谷氨酸,谷氨酸进一步与氨结合形成谷氨酰胺。,五、肝性脑病的发病机制-氨代谢异常,五、肝性脑病的发病机制-门-体分流,Sherlock等1954年创立“门-体分流性脑病”的概念,迄今对理解HE的发生及治疗仍具有重要参考价值。HE的发生主要是来源于肠道及体内的一些有害代谢产物,由于肝细胞大量坏死、有效肝细胞总数明显减少,因而不能被解毒或清除,或因肝内、外的门-体侧枝循环,有害物质绕
9、过肝脏,不被破坏,最终进入体循环,透过血脑屏障,导致大脑功能紊乱。,门静脉高压与侧枝循环开放,门静脉CT成像,TIPS,五、肝性脑病的发病机制-脑水肿,目前认为,在氨和炎性反应的共同作用下,HE患者脑组织中神经胶质细胞,尤其是星形胶质细胞的肿胀是HE发病的关键环节。,脑组织内无尿素合成循环。星型胶质细胞是大脑内惟一可以代谢氨的场所。脑组织过多的氨在星形胶质细胞内转化成谷氨酸、谷氨酰胺并造成谷氨酰胺堆积,引起渗透压升高导致脑水肿。,谷氨酸,星型胶质细胞内质网,谷氨酰胺合成酶,谷氨酰胺(调节渗透压,水内流),氨,五、肝性脑病的发病机制-脑水肿,给患SIRS的肝硬化患者口服氨基酸溶液诱导出高氨血症,
10、患者的神经心理测试成绩变差。SIRS得到控制,炎性标志物(TNF、IL21、IL26)水平降至正常,即使给予口服氨基酸溶液诱导出高氨血症,但患者的神经心理测试成绩没有变差。这提示炎性反应和炎性细胞因子在HE发病机制中发挥了重要作用。还有研究表明,血液中升高的TNF水平会刺激星形胶质细胞释放IL21、IL26等细胞因子,而TNF、IL21、IL26 都能影响血脑屏障的完整性,TNF还能促进血氨弥散进入星形胶质细胞进一步加重细胞肿胀。,五、肝性脑病的发病机制-炎性反应和炎性细胞因子,五、肝性脑病的发病机制-其它代谢异常,GABA和内源性苯丙二氮类色氨酸和羟氨酸氨基酸失衡和假性神经递质其它神经毒性物
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- 肝性脑病 诊断 治疗
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