1新形势下的医院感染管理.ppt

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1、浅 析新形势下的医院感染管理,世界著名管理大师指出,当前时代的竞争不是一场技术，也不是软件或速度的革命，而是一场观念上的革命。德鲁克,2023/12/18,3,医院感染控制的目标,理想的患者效果可包括:感染率下降住院日数减少死亡率减低 等等.,1、新形势下的概念2、卫生部管理新进展 2008年版医院管理评价指南2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案2009“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动方案3、山东省综合医院评价标准与实施细则 4、医疗质量与医院安全 风险案例分析与处理措施 病人安全目标建立与实施,内 容 概 要,卫生部医院管理评价指南（200

2、8年版）相关内容,一、医院管理二、医疗质量管理与持续改进（医院感染管理）三、医院安全四、医院服务五、医院绩效 对照“指南”自查、整改、汇报,医院管理评价指南（2008年版）,一、医院管理（一）依法执业。（二）组织机构和管理。（三）人力资源管理。（四）应急管理。（五）信息系统。（六）财务与价格管理。（七）后勤保障管理。（八）医疗仪器设备管理。（九）院务公开管理。二、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织。（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进。（三）医疗技术管理。（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进。（五）护理质量管理与持续改进。,三、医院安全（一）医疗服务安全。（二）建筑、设备、设施

3、安全。（三）危险物品及要害部门安全。四、医院服务（一）维护患者合法权益。（二）服务行为和医德医风。（三）服务环境和服务流程。五、医院绩效（一）社会效益。（二）工作效率。（三）经济运行状态。六、部分评价指标七、三级综合医院评价指标参考值,医院感染管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进（同百日检查医院感染管理）,（1）根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。（2）根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。（5

4、）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测

5、。（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药。协助抗菌药物临床应用监测管理（11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。,质控制度，质控方案，质控活动记录，质控考核评价 查找医疗护理安全隐患,职能部门对质量问题的整改,卫生部医疗安全检查活动新方法飞行检查,医疗安全百日专项检查相关内容,医院感染管理办法于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过发布，自2006年9月1日起施行。医院管理评价指南（2008年版）相关内容,明确医院感染安全隐患所在 掌握医院感染发生规律 提高质量安全管理认识 提升医院感染管理水平,意义为患者提供安全的、有序的、优质的医疗质量,医疗安全百日专项检查目的,查找医疗安全

6、隐患评价医院管理体系评价管理者解决问题能力提高医疗安全意识，改进医疗安全管理建立医院管理评价制度和医院管理长效机制落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作 将医院感染管理常态管理轨道,背景：,医疗事故处理条例举证倒置患者安全意识的提高患者和家属提出“并发症”问题多渠道获取院感信息的途径患者的医院感染发生及识别率高与医院感染风险意识低的反差管理者的困惑和挑战,1.根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；2.根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善医院感染管理组织体系3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和工作

7、流程符合医院感染控制要求；4.落实医院感染病例监测 消毒灭菌监测 必要环境卫生学监测 医院感染报告制度5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等；6.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；7.医务人员严格执行无菌技术操作 消毒隔离制度 手卫生规范 职业暴露防护制度；8.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进

8、行效果监测；9.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物；10.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。,“以病人为中心”医疗安全卫生部专项检查方案(医院感染管理检查要点),2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案,重点工作,（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。（二）着力落实医院感染管理各项措施。（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。（六）单病种质量管理改进。（七）合理使用抗菌药物。（八）加强临床检验的质量控制。,迎接检查的新观念,目的,

9、山东省综合医院评价标准与实施细则,一、执业与管理（200分）（一）依法执业（五）教学与科研管理（二）组织机构管理（六）信息管理（三）人力资源管理（七）财务管理（四）医疗与应急管理（八）医院建设、设备、安全和后勤管理二、质量与安全（600分）（一）质量管理组织体系健全（七）门诊工作质量与安全（二）实施全面质量管理与持续改进（八）急诊质量与安全管理（三）医疗技术准入管理（九）重症监护病房质量与安全管理（四）患者重点安全目标监测（十）传染病管理（五）非手术科室质量与安全管理（十一）检验专业质量与安全管理（六）手术科室质量与安全管理（十二）病理质量与安全管理（十三）医学影像专业质量与安全管理（十八）护

10、理质量与安全管理（十四）药事质量与安全管理（十九）饮食及营养治疗（十五）输血质量与安全管理（二十）临终关怀与疼痛管理（十六）医院感染质量与安全管理（十七）病历质量管理三、知情与服务（100分）（一）知情同意（四）规范服务（二）病人权益（五）医德医风（三）健康教育（六）规范收费（七）院务公开四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（二）工作效率（三）社会效益,医院感染在医务人员中的认识是一个薄弱环节，大多数人认为医院感染与已无关。有些领导的认识差距更大，认为院感是只化钱无“收益”的工作。出现院感事件不是说明事实真相，而是千方百计掩盖和隐满事实真相，唯恐家属闹和对受害者的赔偿（香港实事求是

11、讲清楚）。个别医院今年已连续几次灭菌器的灭菌效果监测不合格，在这样医院做手术肯定是要发生医院感染的。医院感染人人有关，可以说涉及医学领域中的任何学科。希望通过这次学习对大家起到抛砖引玉、引以警视的作用。百姓对医院感染比较关注，但医务人员对发生感染却麻木不仁！,您对医院感染有何认识？,天津蓟县院感事件调查有了初步结果蓟县妇幼保健院是一所二级妇幼保健机构，新生儿科现有床位31张。健康报讯3月18日、19日,北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。由于患儿病情危重,截至3月22日14时,5名患儿已经死亡,另外1名病情稳定。天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件发生后,卫生部立

12、即派出专家组抵达天津市进行调查，根据卫生部和天津市专家组调查及北京市儿童医院对患儿血培养结果显示,该严重新生儿医院感染事件的发生原因系新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。据了解,6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗,其中3名入院诊断为新生儿败血症,血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。根据该菌易在潮湿环境生长繁殖的特性,北京市儿童医院专家断定暖箱感染的可能性较大。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院存在如下问题：1、新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底2、该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换3、消毒液浓度不合格4、该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够5、医院感染防控措施不到位6、医务人员

13、严重缺乏医院感染防控相关知识7、新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全 事件发生后，天津市卫生局抽调了新生儿科专家、妇产科专家和感染控制专家协助治疗患儿，严格消毒隔离管理，杜绝续发病例。医院感染管理办公室（转发）2009年3月25日,西安交大一附院的情况会重现吗？卫生部将组织实施医院感染管理工作专项检查,西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件，反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节.我部提出以下要求：(一)强化依法执业意识，确

14、保医疗安全和医疗质量(二)重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度(三)加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和规范。要加强对医院感染重点环节的管理，包括呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等，规范医疗操作，降低感染风险。(四)加大对医疗机构的监管力度卫生部要求，各卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞

15、漏洞。在此基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。,2008年10月13日,陕西新生儿死亡事件给我们带来了什么？！,医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。,天津市蓟县妇幼保健院事件又给我们带来了什么？！,天津市蓟县妇幼保健院存在如下问题：1、新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底2、该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换3、消毒液浓度不合格4、该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够5、医院感染防控措施不到位6、医务人员严重缺乏医院感染防控相关知

16、识7、新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全,卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害事件的通报,与医疗质量和病人安全密切相关,根据世界卫生组织对14个国家55所医院的医院感染现患率调查，平均8.7%的住院病人发生医院感染，医院感染发生率最高的是东地中海和东南亚地区国家分别为11.8%和10.0%；在美国，医源性感染已经成为第四位死因（1993），导致每年88000病人死亡（2000）；北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43.2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7.0%。,延长病人住院

17、时间 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO，2002）据美国Jarvis于2000的报道，泌尿系统感染延长1-4天，外科手术感染延长7-8天，医源性肺炎延长7-30天Jarvis,2000);武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人延长住院时间10.37天;中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，延长住院时间1518天；复旦大学中山医院对1999年12月2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明：VAP延长住院时间31天。,与医院效率、效益直接相关,美国每年因医

18、院感染增加46亿美元医疗费用（Jarvis,2000);联邦德国每年医院感染的花费510亿马克；武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元;中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用24003200元；复旦大学中山医院对1999年12月2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明,每例病人增加医疗费用18368.1元。,增加了医疗费用,医院买单与病人买单 我们的预防方法会有差别吗？,存在的主要问题,对消毒工作不重视法律意识淡漠业务素质不能适应现代消毒管理工作的需要消毒方法选择不合理消毒操作

19、不规范 监测不到位、不规范清洗去污不彻底个人防护不重视,部长令：医院感染管理办法 2006年,配套的技术性规范文件内窥镜消毒技术规范口腔科器械消毒技术规范医疗废物处置抗菌药物临床应用指导原则医疗机构手卫生指南医院感染监测指南医疗机构空气消毒净化技术指南医疗机构隔离技术指南洁净手术部医院感染控制指南,感染控制政策法规17项,卫生部关于依法加强医疗废物管理工作的通知 卫生部、国家环保总局医疗废物分类目录 病原微生物实验室生物安全环境管理办法 国家鼠疫控制应急预案 一次性使用卫生用品卫生标准 医院感染诊断标准(试行)医院感染管理办法 血液透析器复用操作规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则

20、（试行）消毒管理办法 医疗废物管理条例 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 中华人民共和国传染病防治法 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 病原微生物实验室生物安全管理条例 内镜清洗消毒技术操作规范 抗菌药物临床应用指导原则,医院感染监测规范,全院综合性医院感染发病率监测监测月份病人出院情况医院感染情况医院感染发病率病人日医院感染发病率现患率调查手术部位感染监测成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测病例感染发病率和患者日感染发病率器械使用率及其相关感染发病率尿道插管使用率动静脉插管使用率呼吸机使用率泌尿道插管相关泌尿道感染发病率血管导管相关血流感染发病率呼吸机相关肺炎感染

21、发病率新生儿病房医院感染监测,监督管理,监督检查的主要内容是：（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；（五）现场检查。卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。,医院感染管理办法的有关要求,第七条医院感染管理委员会职责是：（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；第八条医院感染管理部门职责是：（七）对医院感

22、染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；第十七条医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。,医院感染管理办法的有关要求,第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感

23、染暴发导致3人以上人身损害后果。,医院感染管理办法的有关要求,第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,医院感染管理办法的有关要求,第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是（四）医院感染病例和医院感染暴发监测工作情况；第三十二条县级以

24、上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门给予相应的行政处分。,医院感染管理办法的有关要求,第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员相应的行政处分或刑事处分。第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的给予通报批评，造成严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员相应的行政处分或刑事处分。,罚 则,（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；（二）

25、未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分,医院感染定义,A、广义：任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病 在医院内获得的一切感染=概念职业行为道德 感染地点-医院 感染对象-病人(住院、门诊、急诊)陪护、探视 医务人员,B.窄义：医

26、院感染:病人在住院过程中获得的感染。,医 院,A,B,C,潜伏期,潜伏期,(1)入院前不存在，入院后获得；(2)住院过程中获得，出院后发病；(3)与诊疗操作相关；(4)与医务人员、医疗设 施、医院环境中的同源；(5)本次感染与上次住院密切相关。,在医院内获得的一切感染=概念职业行为道德,分类,按病原体来源分：,外源性感染,交叉感染,内源性感染,自身感染,医院感染,按预防的难易度分：,内源性感染（自身感染）,难以预防性感染,外源性感染（交叉感染）,可预防性感染,外源性感染（交叉感染）,可预防性感染,内源性感染包括：,菌群失调二重感染细菌移位主动移位 被动移位潜在病原体活化（HSVCMVTB）,外

27、源性感染:,传染性疾病如：(SARS),输注性感染如：乙(丙)型肝炎,病原体来自于 外环境其它病人污染的医用设施和医务人员手,植入物相关感染如：人工关节相关感染,外源性感染（exogenous infections)也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。内源性感染(endogenous infections)的病原体来自病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物“贮藏库”。,外源性感染的责任在您！,医人常见的传播方式,共同来源带菌者（医人）传播交叉感染空气传

28、播其他方式,感染源,传播途径,易感人群,感染源,传播途径,易感人群,感染源,传播途径,易感人群,感染源,传播,易感人群,感染源,传播者,易感人群,感染源,传递者,易感人群,感染源,传播者,易感人群,切断医院感染的传播链！,零容忍！感染暴发的报告？,医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死

29、亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果,医院感染暴发实例剖析,感染控制的新观念“零容忍”,“零容忍”是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。,目标方向承诺态度文化,将医院感染暴发调查步骤变成事前预防步骤,核实诊断建立病例定义寻找感染源确定调查目标现场调查资料分析提出初步假设采取控制措施并评价措施效果,寻找监测目标建立监管方案寻找感染源确定控制目标现场调查分析问题方法循证 提出改进措施采取控制措施并评价措施效果,核实诊断寻找监测目标,临床症状实验室检查流行病学资料医院感染假暴发：标本被污染、感染监测系统改变和实验方法改变等。,寻找感染源寻找感染源,患儿:住院

30、号688056于3月24日因腹泻67天，伴发热1天入院。大便35次/日，为黄色稀水便，体温3840，全身中毒症状重。入院后给予青霉素、头孢曲松等治疗，病情无好转，出现中毒性肠麻痹、麻痹性肠梗阻，治疗无效于3月26日死亡。该患儿死亡当天，其临近病床的患儿先后发病，因此考虑该患儿可能为传染源。,建立病例定义建立监管方案,根据感染病人的主要症状和体征制定感染病例定义。根据病原体制定感染病例定义。注意事项：充分考虑典型病例与非典型病例，以免遗漏。,确定调查目标确定控制目标,查明感染性质：查找病例、临床检查和实验室检查。暴发程度及受害人群：描绘流行曲线、病例分布图、计算不同人群的发病率、回顾性调查、前瞻

31、性调查和病原学研究。传染源及传播途径：接触方式调查、病人环境的实验室检验和物品来源的实验室检验。,现场调查现场调查分析,查找病例查明传染源及传播途径采集送检标本应急治疗和控制措施,资料分析问题方法循证,临床资料分析：症状与体征、疾病的进程、临床诊断、病因推测。流行病学资料分析：三间分布。实验室资料分析。,提出初步假设提出改进措施,收集和初步分析首批流行或暴发资料。查阅有关文献。了解其它类似感染暴发事件的感染源、传播方式和危险因素。提出假设。,采取控制措施并评价措施效果,隔离感染病人或保护易感人群。医务人员分组。强化手卫生和无菌观念。环境卫生与消毒。抗菌药物的合理应用。,我们的责任 确保病人及医

32、护人员免遭医院感染,医院感染防控 关键在依从,？,迎接检查与改进工作的步骤,全员动员、培训，明确目标借力查找潜在的医院感染安全隐患分析过去的失误和问题对照文件重点查找医院感染管理体系的问题做计划、逐项改进补缺项模拟自查评价医院感染管理体系 检查各项规章制度落实 评价医院感染管理者解决问题能力临床督导，质量缺陷改进过程的记录准备汇报提纲和材料有效（客观资料）文件,卫生部医院感染管理办法（2006年）医院感染管理专业人员职责,对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计

33、分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。,谁能胜任越来越重的感控工作？,消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温）

34、，监测（程序，生物，化学）无菌与隔离：无菌操作，隔离技术，传染病隔离与保护性隔离防护用品：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，面罩，护目镜，围裙洗手：手卫生，外科手消毒与卫生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌药物：分级管理，围术期预防，二重感染，耐药菌，真菌环境微生物监测与控制：空气，物表，水，手，医疗器械医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析空气管理：空气消毒与净化，层流，中央空调系统废物与污水：医疗废物，锐器盒，医院污水，环境保护职业与生物安全：生物安全，职业安全，锐器损伤与防护，疫苗一次性医疗物品：管理，毁形问题，复用，完整/密封性检测输液、输血安全：血制品管理，导管

35、感染，细菌生物膜标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径重点部门与环节：发热/肠道/肝炎门诊；内镜/口腔器械消毒；ICU知识培训：医生，护士，技术员，后勤，保洁员，新职工，病患与家属专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心,2023/12/18,65,医院感染的控制要点,1、建立医院感染组织体系2、改善工作人员的卫生与健康条件3、对医务人员进行教育培训4、医院感染监测5、消毒灭菌6、隔离预防措施7、抗微生物耐药菌的预防8、合理使用抗菌药物9、加强临床微生物的检验工作,健全NI管理组织机构：NI管理三级组织结构及其作用,医院

36、感染管理委员会,临床科室医院感染管理小组,降低医院感染发生率,监控医生,监控护士,决 策,组织 实施,实 施,操 作,共同 目标,监控,监控,信息反馈,信息反馈,医院感染管理科,医院感染委员会、医院感染管理部门职责明确,检查指导危险因素监测、分析感染调查、分析技术指导（消毒灭菌、无菌操作）消毒药械、一次性医疗用品审核医务人员培训感染暴发事件报告、调查分析,1.根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；2.根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和

37、工作流程符合医院感染控制要求；4.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等；6.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；7.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；8.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒

38、或者灭菌，并进行效果监测；9.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物；10.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。,医院感染管理委员会职责,护理部在医院感染管理中职责,1.协助感染科、教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2.监督检查护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗/卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。,临床科室医院感染管理小组职责,临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,在科主任领导下开展工作。1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院

39、感染的特点,制定管理制度,并组织实施。2.对医院感染病例及感染环节进行监测,来取有效措施,降低本科室医院感染发病率：发现有医院感染流行趋势时及时报告医院感染管理办公室,并积极协助调查。3.监督检查本科室抗菌药物的使用情况。4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5.监督本科室人员严格执行无菌技术躁作规程及消毒隔离制度。6.做好对卫生员、配膳员、陪住、探视着的卫生学管理。,医务人员在院感管理中职责,1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。3.保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。4.掌握医院感染诊断标准

40、。5.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填报医院感染病例登记表：发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理办,并协助调查。发现法定传染病,按传染病防治法的规定报告。6.参加预防、控制医院感染知识的培训。7.工作人员自身感染时应接受合适的治疗,采取措施防止将自身感染传播给其他人,特别是病人。8.护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。,形式化感控：注重形式，忽视效果,感染管理委员会、科室建立和人员配备，运行质量和人员素质关注不够；采集大量监测数据，没有真正被有效利用；广泛、多条线的感染管理督查，是否科学、有无价值缺少论证

41、和思考，严重薄弱环节没有改正；学会、质控中心、会议、学习班，轰轰烈烈，内涵建设和实质推动不够科研论文很多，但高质量的缺少,加强预防控制措施,医疗机构应当按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。,第一步 识别医院感染风险,方法：对照医院感染管理办法、查询文献 反思历

42、年的院感问题和教训 收集院外医院感染纠纷的事件 临床巡查 与医生、护士沟通、询问患者和家属分析确定各类医院感染风险事件易发部位、环节和过程,第二步 制定医院感染风险管理计划,建立风险管理组织医院感染安全小组明确风险管理职责：医院感染部分析医院感染现状及问题，不断查找安全隐患，对共性问题防范预案、提出有针对性的防范措施。科主任护士长负责收集本科现存的和潜在的医院感染风险信息及情况，识别风险所在，制定本具体措施，及时上报。医生护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录从法律角度重新审视管理职责,第三步 建立医院感染风险管理机制,一、重新修订各项医院感染规章制度修订医院感染管理工作职责、程序、重

43、点第一件事？首要工作？修订医院感染规章制度可操作、有效性,做好危重病人的NI预防,预防病人发生肺部感染；预防病人发生血流感染；预防病人发生手术部位感染；,抓重点环节危重患者,查房制落实医院科室个人各级职责评估制 科主任护士长对重点部位重点环节心中有数，每天巡视并评估 记录制注重观察分析，及时详细记录 报告制实施重点患者及事件报告制。有潜在医院感染、特殊患者、疑难危重患者，有医院感染并发症等，须及时上报医院感染管理部门,推行有效干预方法，预防医院感染,1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2正确的口腔护理3尽量使用锁骨下静脉留置4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5

44、设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道6设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管7设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管8超声波室感染控制措施与探头消毒方法9避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法10对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚,SOP-标准操作流程,制度医院感染管理委员会医院感染管理部门医院感染知识培训制度微生物实验室安全管理制度SOP围术期抗生素预防性应用的SOP医务人员

45、锐器损伤处置的SOP手术切口感染标本采集运送的SOP尿液标本采集与运送的SOP空气微生物监测的SOP物体表面微生物监测的SOP医疗废物处置的SOP软式内镜清洗和消毒的SOP呼吸机及其配件的清洁与消毒SOP血培养标本采集与运送的SOP痰标本采集与运送的SOP,SOP医院感染暴发事件处置预案的SOP手术部位感染预防的SOP医院内肺炎预防的SOP导管相关血流感染预防的SOP导尿管相关尿道感染预防的SOP医务人员手卫生的SOP隔离技术的SOP医院消毒剂使用的SOP,上半年（15）,下半年（8）,科室医院感染监控小组名单及职责1科室抗菌药物临床应用管理小组名单2科室抗菌药物临床应用实施细则2山东省立医院

46、临床科室医院感染管理制度（试行）3年度科室医院感染管理工作计划4山东省立医院临床科室医院感染管理考核标准（试行）5医院感染管理工作自查整改记录7医院感染知识培训记录19科室人员医院感染管理培训考核登记25医院感染管理工作会议记录27医院感染病例登记31特殊耐药菌感染病例登记表33锐器伤登记表34环境卫生学监测记录35年度医院感染控制工作总结39,工作任务及执行记录,落实制定制度、措施及考核标准,强化预防院内感染是管理是关键 健全规章制度改进管理流程持续改进,存在的问题,管理层面：有关管理、技术规范有待完善。有关的标准、规范不落实。医院的重视程度不够，组织不健全、人员不到位、基础设施配备和经费支

47、持缺乏。技术层面基础性工作薄弱，表现在：标准预防在临床工作中落实不够 医疗器械的消毒灭菌达不到标准 洗手的意识欠缺，方法欠妥 医院建筑、环境、空气流通与感染预防脱节 重点部门（如新生儿室、手术室）的感染控制有待加强。医院感染专职人员的知识结构专业技术能力和水平不够医务人员全员培训不到位医务人员的医院感染应当予以重视科研工作需要加强,医院感染风险防范方法,畅通常态的管理轨道！1、识别医院感染风险所在（分析）2、制定医院感染风险管理计划3、健全医院感染风险管理机制4、实施医院感染风险管理措施5、医院感染风险管理效果评价6、持续医院感染管理质量改进,制度的生命力关键在执行!,医院感染管理规定、制度等签名下发，科室配备全套文件。深入临床参加例会，现场培训指导。科室培训、考试、重点查落实。将可操作的项目列入质量标准中。医院感染管理部门定期和随时抽查、提问发现问题后，核对制度、指南的科学性、可行性、可操作及执行问题。,人们只做你检查的、激励的、自己需求的，而几乎从不做你希望的。,为什么-希望总是落空?,