全膝感染二期返修.ppt

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1、TKA术后感染的二期翻修,一期翻修,一期置换成功率 50%75%适用于低毒性阳性菌、无窦道,二期翻修处理全膝感染的标准方法,初次清创，去除假体间歇期静脉使用抗生素延迟植入翻修假体,带抗生素间隔物优势,局部有高浓度的抗生素释放维持关节间隙改善患者在间隔期的不适症状 间隔类型单块间隔可活动关节,可活动关节骨水泥间隔的优势,屈曲膝关节可增加病人满意度 减少四头肌挛缩，维持侧副韧带完整性保存骨量 不影响消除感染的作用,实验室检查,血常规和白细胞分类血沉、C反应蛋白血沉30mm/h同时C反应蛋白10mg/L高度提示感染 感染细菌的确立采用术中组织培养（术前停用抗生素10-14天）,影像学,膝关节穿刺和核

2、素扫描不作为常规检查如有窦道形成则作分泌物培养和窦道造影,手术方法,一期清创，放置骨水泥间隔步骤1 清创和取出假体步骤2 制骨水泥间隔假体步骤3 放置活动骨水泥间隔二期植入翻修假体,步骤1 清创和取出假体,步骤2 制骨水泥间隔假体,Palaces抗生素骨水泥万古霉素2g/骨水泥40g消毒石蜡油,制模,成形,打磨,步骤3 放置活动骨水泥间隔,将间隔假体植入关节腔Palacos骨水泥固定和填充缺损部位复位膝关节，检查关节的活动度和稳定性,间歇期,抗生素应用6周监控WBC、ESR和CRP感染的症状和体征影像学恢复屈伸活动和负重行走3个月以后确认感染控制可行二期手术植入翻修假体,二期手术植入翻修假体,

3、去除可活动关节的骨水泥间隔作滑液、滑膜组织和假膜的细菌学检查只有术中未发现感染才可植入翻修假体植入假体采用抗生素骨水泥固定如仍有感染则重复清创和间隔手术,可活动骨水泥间隔物优势,间歇期无痛活动&部分负重增加病人满意度维持伸膝机制放置关节强直维持韧带张力减少骨量丢失部分病例不再行翻修手术,可活动间隔物的承重面分类,金属聚乙稀Hoffmann标准PROSTALAC骨水泥聚乙稀Even方法骨水泥骨水泥手捏造模,全骨水泥间隔物的优势,主要目的是消除感染 抗生素骨水泥表面能够释放抗生素防止细菌定植金属还是聚乙烯表面都没有抗生素的保护 PMMA中释放出的抗生素抗生素骨水泥表面积骨水泥中抗生素总量,全骨水泥

4、间隔物,优点允许更接近生理状况的运动并且可以选择调整抗生素的剂量可以混合采用多种抗生素可以添加诸如两性霉素等抗真菌药不足之处需要额外时间在手术室中来制作间隔物需要额外增加开支间隔物的型号受限,全骨水泥术中造模法,Fehring等 2001金属铸模Durbhakula等 2004硅胶模具 Ha 2006取下的假体骨水泥铸模Hsu等2007聚丙烯模具 Su等 2009硅胶制作的模具,造模方法全骨水泥的问题,有立柱和凸轮机制临时假体存在PROSTALAC系统存在全骨水泥间隔物没有立柱和凸轮机制单纯立柱,我们的创新,凸伦和立柱机制不使用任何感染假体,铸模可以再使用,节约时间ETO消毒,长期体内存放可能

5、的危险,关节间隔物碎裂？磨损颗粒？抗生素亚抑菌浓度释放可能会导致产生抗药性？PMMA粗糙表面可能会提供细菌粘附表面？,我们的经验和认识,是不是感染？,TKA术后1年局部皮温稍高活动困难,疼痛的原因,股骨旋转不良?感染?旋转不良感染?,要点,任何膝关节疼痛首先要排除感染非急性感染往往易和其他原因混杂术前的CRP和ESR并不是确诊的手段术中判定非常重要冰冻切片有一定参考价值,正确的穿刺标本培养,通常可以看到的细菌学报告结论：培养2天，无细菌生长,细菌学的基础和进展,慢性感染的细菌学基础生物膜和固着细菌,正确的做法,停用抗生素至少2周后再作穿刺。穿刺的液体不要经任何稀释，直接注入培养基。培养基最好使

6、用血培养的肉汤培养基，培养时间至少1周，最好能达到2周。,霉菌感染有什么特点和处理方法？,霉菌感染,术中培养是表葡,要点,平台下方的早期骨吸收抗生素骨水泥间隔中可以加二性霉素全身用药氟康唑会伴有细菌感染再植入时预防霉菌的同时预防细菌感染,延迟感染保留假体的结果？,感染2年半中间断住院7次反复关节腔冲洗无法治愈,取出假体行清创植入可活动间隔物感染控制,术后8月取出间隔物植入假体,不要对延迟感染保留假体报幻想,我们的病例324月清创保留假体失败延迟感染不能对保留假体抱幻想！,要点,膝关节延迟感染保留假体很难成功去除假体二期置换是标准做法抱有侥幸心理往往失败细菌定植，生物膜形成后很难在假体保留的条件

7、下去除,早期感染如何正确处理？,TKA术后4周伤口愈合不良导致感染,清创保留假体使用抗生素预后良好,要点,保留假体，清创，交换内衬，反复冲洗(术中）是常用的治疗方法要使用针性生物膜的抗生素至少3月。早期伤口延迟愈合和渗液、血肿的及时正确处理非常重要。一些特殊细菌的感染，即使早期清创处理，仍会复发。,清创/去除假体必需彻底,膝关节置换术后早期深部感染清创，保留假体 培养：洛非不动杆菌,术后4月感染复发,可见股骨髓腔内大量脓液髓腔清创，取出假体,去除假体，彻底清创，放置抗生素骨水泥间隔和骨链,控制感染后4月重新植入LCCK假体,抗生素骨水泥间隔物是否总能控制感染？,病 例 1,常年接触化学毒物的皮肤全膝置换后感染,最终截肢,培养找不到细菌,病 例 2,第一次培养不出细菌,7个月后感染复发培养结果：阴沟杆菌粪肠球菌清创再放水泥间隔,8个月后感染又复发,清创，抗生素骨水泥固定膝关节3个月后感染复发，最终截肢,要点,带抗生素骨水泥的间隔物并不是万能的，一旦抗生素释放达到亚抑菌状态反倒成为异物培养细菌阴性有时比明确培养出细菌更为棘手存在感染的危险因素如皮肤条件不良、伴随糖尿病等。一旦感染复发，预后往往不佳,谢谢,