保险公司重大疾病责任认定.ppt

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1、重大疾病的责任认定,2,目录,重大疾病基本知识概述 恶性肿瘤的责任认定 严重心肌病责任认定,3,第一部分重大疾病基本知识,什么是重大疾病保险 重大疾病保险的保障功能 重大疾病的行业规范,4,什么是重大疾病保险,重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。,5,重大疾病保险的保障功能,重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下两个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需

2、要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。,6,重大疾病的行业规范,健康险管理办法管理变化 重大疾病使用规范 保险公司约定重大疾病的必要性,7,健康保险约定疾病责任的两点重要管理变化,1）保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。2）健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定

3、不符为理由拒绝给付保险金。,8,思考一,1、根据保监会下发的的重大疾病保险的疾病定义使用规范内容。2、但目前随着医学进步和对临床病例特点认识积累，该标准和通行的医学诊断标准之间还存在差距。3、可视该标准为监管部门认可的通行医学诊断标准。,什么样的诊断标准是符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势的？,9,思考二,1、首先是根据合同法的规定，格式合同条款应当详尽细致避免歧义，同时订立合同双方应当基于真实的意思表示，其基础就在于合同双方理解无歧异的合同条款，因此，保险公司仍有义务、责任和必要对疾病的通行诊断标准通过释义的准确文字描述方式进行约定。2、其次是从对医学理论知识认知的角度出

4、发，由于目前各版本的权威医学书籍很多，各地各级医院临床执行的标准也可能不统一，所以就什么是某疾病通行的医学诊断标准也有必要通过合同约定进行准确的表达。,保险公司是否仍然有必要在健康保险产品条款中约定疾病诊断标准,10,重大疾病使用规范,1、对保险重疾产品常见的25重大疾病进行了统一规范。2、明确以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须6种必保疾病。3、明确以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须6种必保疾病。4、对重大疾病保险的相关除外责任进行了规范。,11,第二部分 恶性肿瘤的责任认定,恶性肿瘤基本概述 恶性肿瘤跟原位癌之间

5、关系 恶性肿瘤跟癌前病变之间关系 案例探讨：CIN案例,12,恶性肿瘤行业标准定义,恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；（6

6、）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。,13,癌,肿 瘤,肉瘤,良性肿瘤,恶性肿瘤,肿瘤分类,14,肿瘤的良、恶性区别,对于绝大多数肿瘤，尚未发现特异性的可以区别良、恶性肿瘤的单项形态学或者分子遗传学指标，目前二者的区别仍主要依据病理形态学改变，并结合生物学行为等多项指标。,备注：良、恶性的相对性 1、良性肿瘤的恶变；2、恶性肿瘤的逆转；3、交界性肿瘤。,15,恶性肿瘤的早期改变,癌前疾病：可能发展为恶性肿瘤的前驱阶段病变 上皮内瘤变：各类上皮的非典型增生性病变 原位癌：组织学表现为上皮细胞重度不典型增生 早期癌：一般特指消化道的浅表浸润性癌(T

7、NM分期：Tis),16,1、活组织检查：切除活检：内镜，手术 针刺活检：乳腺，淋巴结，软组织等 冰冻切片 2、脱落细胞学 简单，方便，可重复，用于普查 3、其他：电镜，免疫组织化学，细胞仪，分子杂交术,肿瘤的病理诊断,17,肿瘤的常规命名,良性肿瘤：1、来源组织名称“瘤”（上皮组织、间叶组织）。如：腺瘤、乳头状瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、软骨瘤。2、按照器官名称“瘤”如：甲状腺瘤、子宫肌瘤、脑瘤、恶性肿瘤：1、来源于上皮组织的“癌”。如鳞癌，腺癌，肉瘤样癌等 2、来源于间叶组织的“肉瘤”。如骨肉瘤，脂肪肉瘤等3、肿瘤中既有癌的成分，又有肉瘤的成分“癌肉瘤”,18,肿瘤非规则命名,1、来源于幼稚细胞

8、的肿瘤“母细胞瘤”（大多数为恶性肾母，髓母，神经母；也有良性骨母，软骨母，脂肪母）2、前缀“恶性”（畸胎，神经鞘，脑膜，黑色素）3、人名：尤文、霍奇金（如非霍金奇淋巴瘤）、非何杰金氏淋巴瘤4、习惯名称（恶性）：白血病，精原细胞瘤,19,ICD-10组织编码,1、国际疾病伤害及死因分类标准（ICD-10）2001年中国国家卫生部正式公布和在县级以上医院推广应用的国际疾病伤害及死因分类标准（ICD-10），该标准第二章将全部肿瘤分为以下四类：,20,ICD-0组织行为编码,2、国际疾病分类肿瘤学专辑:ICD-O 另一国际疾病肿瘤学分类标准(ICD-O)，用来特殊地描述癌症的部位编码(解剖学)，细胞

9、类型(形态学),行为及分级或分化。在该标准的代码中，前4位数表示组织学（范围8000/0到9989/1的4位数编码）,斜杠后的第5位是行为编码。对于肿瘤良恶性与否的行为编码标准是：,21,肿瘤的分期,UICC TNM系统 T N M肿瘤的原发灶 局部淋巴结受累及 血行转移 04 03 01,22,TNM-原发肿瘤（T）,Tx 无法评估原发肿瘤T0 未发现原发肿瘤的证据Tis 原位癌T1，T2，T3，T4原发肿瘤的大小和或局部侵及范围依次递增,23,TNM-区域淋巴结（N）,Nx 无法评估区域淋巴结的情况N0 未出现区域淋巴结转移N1，N2，N3区域淋巴结的侵及范围依次递增 注1：原发肿瘤直接侵

10、犯到淋巴结应被划分为淋巴结转移。注2：除区域淋巴结以外的任何淋巴结转移都应被划分为远处转移。,24,TNM-远处转移(M),Mx无法评估远处转移的情况M0未出现远处转移M1发生远处转移,25,概述：子宫颈上皮非典型增生至原位癌的一系列病变的连续过程的统称。,子宫颈上皮内瘤变CIN,26,重度不典型增生和原位癌没有明显界限,CIN根据异性增生的程度和范围分级,27,CIN病变过程,上皮不典型增生原位癌浸润癌不是所有的子宫颈浸润癌的形成都必须经过这一过程。不是所有的上皮非典型增生都必然发展为子宫颈癌。癌前病变具有进展性和可逆性（病变的程度和范围）。,28,CIN案例,2008年7月1日*公司为其员

11、工投保国华团体重大疾病保险，保险金额3万元。保险期限自2008年7月1日至2009年6月30日2009年4月21被保人在医院检查时发现为CINI（宫颈浸润癌）,后前往省妇产科医院门诊治疗，并于2009年5月19日行门诊治疗手术,现仍处于治疗中。调查人员先后对上述情况的各有关医生处了解情况，据主治医生程医师向我理赔人员说明，出险人所患疾病为CINI,CINI是CIN（宫颈浸润癌）大约发展30%时的病变。CIN 是指宫颈上皮内瘤变，是与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。同时告知，出险人此疾病现仍处于宫颈癌的初期病变，故可能通过门诊进行治疗，但如不及时治疗，此疾病如向I

12、I期转变，现阶段疾病已属癌症，所以出险人仍在进行后期治疗。,29,案例资料一,30,案例资料二,31,问题思考,客户张某，2007年1月4日投保某公司重疾产品，保额10万，2008年3月25日病理诊断：（左乳）外侧象限导管内癌级，伴局部浸润，癌肿大小210.7cm。病历首页出院诊断:左乳癌。ICD-10:C50.9、M8500/2。,如何看待病理报告？,(乳房恶性肿瘤，未特指)（导管内癌，非浸润性NOS）,32,第三部分 严重心肌病,心疾病的基本医学知识 严重心肌病的责任认定 案例探讨：北京案例,33,心肌病的定义,指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化、高血压、肺源性和先天性畸形心脏病外的以心肌病

13、变为主要表现的一组疾病原发性：分为三型，在我国以扩张型心肌病最多见，肥厚型次之，限制型罕见 继发性：特异型心肌病包括酒精性心肌病，围产期心肌病等炎性或非炎性心肌病,34,扩张型心肌病临床特点,心脏扩大心律失常心力衰竭,临床表现：扩张型心肌病是原发性心肌病中最常见的类型，3050岁最多见，男多于女，起病缓慢，可有无症状的心脏扩大许多年，或表现各种类型的心律失常，逐渐发展，出现心力衰竭。可先有左心衰竭，心慌、气短、不能平卧。然后出现右心衰竭，肝脏肿大，浮肿、尿少。亦可起病即表现为全心衰竭。,影像检查：心脏扩大为突出表现，以左心室扩大主，伴以右心室扩大，也可有左心房及右心房扩大。心衰时扩大明显，心衰

14、控制后，心脏扩大减轻，心衰再次加重时，心脏再次扩大,35,心脏内面观,36,示意图,37,严重心肌病理赔关注点,条款的表述 医生的诊断结果 客户的身体状况,38,严重心肌病的条款约定,严重心肌病 指被保人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV 级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。永久不可逆 永久不可逆是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。,39,严重心肌病案例,1、投保信息：男性 50岁 2008年5月26日投保终身寿附加提前重疾，保额

15、4万。2、出险信息：2008年8月28日被诊断为全心扩大，心功能3级；2008年9月15日劳动能力鉴定委员会鉴定为“已达到丧失劳动能力”；2009年1月23日至2月4日住院治疗，诊断为“扩心、心功能4级”行纽兰格林药物试验，出院时诊断为“心功能-”。,40,附美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级,I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级：心脏病患者不能从

16、事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。,41,案例资料一,42,案例资料二,43,案例资料三,44,合同如何约定严重心肌病,从合同关于严重心肌病的标准来看，条款首先对严重心肌病作了解释，然后对心功能衰竭诊断标准和被保人身体状况作了约定，所以永久不可逆也是对心功能IV级的限制；另外“被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限不能从事任何体力活动”，这跟美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能IV级表现为患者不能从事任何体力活动相一致。,45,案件分析,从本案中我们可以看到客户心功能级入院，经治疗后以心功能级出院，心功能明显有所恢复，跟永久不可逆性的心功能衰竭相悖。从对医学理论知识认知的角度出发，美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能级患者一般能胜任日常活动或轻度受限，但较重体力活动会出现心功能不全症状，通常临床上心功能级一般不认为心功能衰竭，更多的认为心功能不全；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能IV级为患者不能从事任何体力活动，所以本案客户的现状跟永久不可逆的体力活动受限不能从事任何体力活动不符合。,