医院危重型手足口病的诊治.ppt
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1、危重型手足口病的诊治,2023/12/18,1,自2008年安徽省阜阳市爆发肠道病毒71型(EV71)所致手足口病以来,全国报告了近500万病例和数以千计的死亡病例,给儿童的生命安全带来了严重威胁。肠道病毒71型(EV71)感染所致的儿童手足口病(hand food mouth disease,HFMD)和疱疹性咽峡炎(herpangina)以及少数患儿发生神经系统并发症脑干脑炎与脑疝致交感神经相对亢奋,导致神经源性肺水肿(NPE)、循环功能衰竭等已经成为儿科医师尤其是PICU专科医师需要面对的重要问题。,2023/12/18,2,2010年4月,卫生部印发了手足口病诊疗指南(2010年版)。
2、2011年9月,卫生部手足口病临床专家组制定了 肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版),作为2010年版的补充。今天就肠道病毒71型感染所致危重型手足口病的诊治和大家一起学习探讨。,2023/12/18,3,一、EV71所致手足口病临床病程特点1.皮疹特点,EV71,柯萨奇病毒,皮疹深红呈樱桃红色、细小,水疱尖而细,有时很小,需要仔细分辨才能看出。手足皮疹多在掌侧,有些皮疹仅出现在大拇手指和大拇脚趾上端的外侧。,皮疹大而明显,可达EV71皮疹的数倍,表面浅红或淡白色,水疱更大,有时呈浅白色。手、足、口、臀分布较明显,甚至膝盖皮肤也有。,2023/12/18,此时
3、为第1期(手足口出诊期),4,2023/12/18,5,足部、臀部、腿部皮疹,2023/12/18,6,2.病情进展特点与诊断选择,1.少数患儿于病程第13天开始出现精神差、嗜睡、惊跳、肢体抖动、纳差等症状,如家长未能注意,拖延12天后,病情继续进展2.有些患儿出现呕吐、肌阵挛、抽搐、双眼凝视、眼球震颤、斜视及共济失调、肢体瘫痪等征象。出现上述任何症状及体征均说明患儿神经系统已受累,此时为第2期(神经系统受累期)。此期属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。,2023/12/18,7,出现神经系统受累时,行腰穿几乎100%出现脑脊液细胞数增多,可诊断为无菌性脑膜炎,或是根据有脑炎症状诊断为
4、病毒性脑膜脑炎;若患儿有惊跳、肌阵挛、颅神经受累症状或体征如眼球震颤、眼球内斜或凝视、吞咽困难、流涎等可诊断为脑干脑炎;,2023/12/18,8,若患儿出现肢体瘫痪(这种瘫痪一定是不对称、弛缓性瘫痪伴腱反射减弱或消失)加脑膜脑炎症状及体征,可诊断为脑脊髓炎;仅有不对称弛缓性瘫痪不伴脑膜脑炎症状及体征,诊断为急性弛缓性瘫痪。,2023/12/18,9,须特别指出的是,惊跳、肌阵挛、眼球震颤、共济失调均为小脑受累征象,根据EV71侵犯神经系统的顺序,当小脑受犯时,脑干已经受到侵犯,即脑干受侵犯在前,小脑受侵犯在后,当这些症状出现后,说明已存有脑干脑炎。,2023/12/18,10,2023/12
5、/18,11,肌阵挛,2023/12/18,12,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,有极少数患儿在出现上述症状后或同时,或上述症状不明显即直接出现危重型手足口病的表现。临床上表现为三种情形。1.患儿出现血压增高或降低、心率增快、四肢冰凉、大量出冷汗等一个或多个症状或体征,说明出现自主神经功能失调;有些患儿仅有血压增高、心率增快(心率150180次/分,血压在130160/90110mmHg),如能及时救治,大多能够康复。,2023/12/18,13,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,若患儿出现血压下降、四肢冰凉或大量出冷汗任一临床表现,预后极差。关于血压:若患儿肺出血伴血压高,无血
6、压下降,大多能存活;若患儿肺出血伴血压正常,宜即刻给予血管活性药物维持血压,否则可能会出现血压下降而死亡;若患儿肺出血伴血压下降,预后最差,大多数死亡。,2023/12/18,14,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,关于四肢冰凉,多认为是儿茶酚胺大量释放致外周血管收缩所致,此时多合并心率增快和血压增高,不存在容量丢失。关于出冷汗,若出现大汗淋漓(临床体检发现皮肤湿冷),应为自主神经功能紊乱的表现,亦是出现肺出血、低血压等心肺功能衰竭征象的前兆。,2023/12/18,15,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,2.危重型手足口病的第二类表现为神经源性肺水肿、肺出血。在2008年安徽阜阳
7、手足口病爆发之初,16例患儿均死于肺出血,台湾地区1998年手足口病暴发流行时死亡病例亦多死于肺出血。2008、2009、2010年在我院儿科所抢救的手足口病死亡病例中同样以肺出血为多。,2023/12/18,16,关于神经源性肺水肿(NPE)和肺出血。动物实验和颅脑损伤临床病例的研究已经证实重症HFMD时有NPE伴随发生,并与交感神经强烈兴奋有关,机体大量儿茶酚胺释放,血管收缩,后负荷阻力增加,大量血液向心分布,通过“冲击理论”和“渗透理论”,促使NPE的发生,并最终导致“心肺功能衰竭”,后者是急性死亡的主要原因。如何阻断向“心肺功能衰竭”的发展是降低HFMD病死率的关键。,17,关于“心肺
8、功能衰竭”。NPE发生时机体出现了呼吸功能衰竭,但是通过正确的机械通气技术,机体均可以实现血氧和二氧化碳的有效交换,纠正呼吸衰竭,满足机体代谢需要,说明EV71感染危重症发生“心肺衰竭”可能不是由于缺氧和二氧化碳潴留导致。,2023/12/18,18,而从临床危重症病例救治工作中可以发现,除来院时已经出现肺出血而急性呼衰的病例外,住院救治过程中的危重症患儿发生“心肺功能衰竭”时首先表现为心率和血压的反复下降,继而出现心跳停止,并不是首先出现低氧血症,而且此时肾上腺素等治疗多数无效。这就提出一个问题,“心肺功能衰竭”的关键问题是否为心血管系统功能失代偿,而非NPE?,2023/12/18,19,
9、目前提出的假说是:随着中枢神经系统的损伤和交感神经系统的亢进,心血管系统的功能变化是危重症病理生理机制中的关键问题,NPE可能是左心功能衰竭及“冲击理论”的共同伴发结果,“心肺功能衰竭”实际上是“难治性心源性休克”或“难治性心力衰竭”,收缩功能和舒张功能均可能异常。但因乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎同样为脑干受损而无肺出血,以上观点仍有争议。,2023/12/18,20,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,手足口病患儿在出现肺出血之前,多存在呼吸增快、呼吸幅度加深,此时若不加注意,即会迅速出现口吐粉红色泡沫样痰即肺出血,紫绀、肺部出现大量湿啰音,若不及时予以机械通气,即会出现内窒息死亡。理论上
10、讲只要患儿出现呼吸增快及胸片显示有浸润影,即可行机械通气。,2023/12/18,21,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,3.危重型手足口病的第三类表现为深昏迷,脑功能不可逆性损害。临床可见几种情况:仅有脑炎表现,后呼吸逐渐变浅变慢,终至需机械通气维持呼吸,这类患儿多无明显抽搐,虽有昏迷亦多能恢复,机械通气维持710d或更长一些时间可成功撤机并痊愈。无血压下降及肺出血,但高热不退、反复抽搐、昏迷进行性加深,继之呼吸减慢、消失,经机械通气维持虽心率血压正常但呼吸数月均不能恢复,最终家长选择放弃治疗而死亡。,2023/12/18,22,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,出现肺出血和/或
11、休克后,虽经抢救成功,心率血压稳定,但呼吸始终不能恢复,终至死亡。其原因多由于延髓孤束核呼吸中枢受到可逆或不可逆损害,此点已获得病理证实。这三类表现属于第3、第4期,即心肺功能衰竭前期及心肺功能衰竭期。,2023/12/18,23,三、危重型手足口病的诊断要点,手足口病诊疗指南(2010年版)提出EV71危重型手足口病的诊断主要集中在三个方面:神经系统出现频繁抽搐、昏迷、脑疝;呼吸系统出现呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等;循环系统出现休克等循环功能不全表现。,2023/12/18,24,三、危重型手足口病的诊断要点,肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)中
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