医院感染管理与控制【精品PPT】 .ppt
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1、1,某大型综合性教学医院的ICU,2,ICU医院获得性感染主要危险因素,3,3,2008年7月某医院会诊病例,临床情景某男,65岁脑胶质瘤术后20天高热,黄痰,呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养:PDR-AB血培养:阴沟肠杆菌尿培养:两种念珠菌结局术后1月死亡花费:10万元?,4,ICU的常见医院感染,VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染:MRSA,ESBL,MDR/PDR-PA与AB,CD,KPC,VRE感染暴发,4,5,表明:ICU是医院病人病情最为危重,医疗救治任务最为繁重,发生医院感染隐患和危险因素最为复杂的科室,因此是医院感染预防和控制的重点科室。,
2、感染管理:向ICU进军!,6,ICU感染监控的重点环节在哪里?,1、熟悉和掌握控制医院感染的一系列技术规范、标准(有哪些?)如:重症医学科建设与管理指南(试行)2009颁布 ICU医院感染管理指南(2008 征求意见稿)医院感染管理办法 医疗废物管理条例 医院隔离技术规范 医务人员手卫生规范 抗菌药物临床应用指导原则 医院消毒技术规范,6,7,2、建立完善的医院感染管理组织体系和医院感 染管理责任制3、严格执行有关规章制度和技术操作规范,8,ICU感染监控重点环节在哪里?,隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫?常规医院感染发病率和漏报率监测?重点部位、重点环节、特殊耐药菌等监测?严格的环境消毒?严
3、格的空气消毒或层流?手卫生?隔离措施?(隔离谁?怎么隔离?)定期环境(空气、物表与手)微生物监测?抗菌药物管理?,9,推行有效的干预方法,预防医院感染,1重症或其他原因不能下床活动的病人,尽量采取半卧位2正确的口腔护理3尽量使用锁骨下静脉留置4对留置导尿的病人,不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5设计评价表,对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患 者,从第4天开始,每天评估是否可以撤除人工气道6设计评价表,对于留置深静脉超过72小时的患者,从第4天开 始,每天评估是否可以拔除导管7设计评价表,对于留置导尿管超过72小时的患者,从第4天开 始,每天评估是否可以拔除导管8超声波室感染控制措施与
4、探头消毒方法9避免不必要的术前备皮,若必须备皮,则须在手术当天或手 术室内备皮,并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法10对MRSA应有隔离制度和措施,隔离标识清楚,10,我国医院感染管理模式需要调整,多做科学的有效干预感控目的:降低危险因素,减少发病没有干预(新技术、新方法、新流程),就没有改变科学的干预方法:循证感控少做意义不大的监测已经了解本底发病率和危险因素“完美”的监测永无止境,少做或不做意义不大的监测转向目标性监测强调过程监测比结果监测更重要,11,一、建筑结构与布局 1、区域选择(应形成一个独立区域)清洁安静 远离拥挤人流 远离其他部门,ICU医院感染预防控制的关键措施,12,一、建筑结
5、构与布局 2、合理分区 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性,以减少彼此之间的干扰,有利于医院感染控制。,13,一、建筑结构与布局 2、合理分区 医 疗 区 域:监护区(室)、隔离监护室、治疗室、消毒室 医疗辅助用房:无菌物品(含一次性)库房、被服库房、各类备 用器材库房、复用器材清洗消毒间、探视通道(室)等 生活辅助用房:更衣室、医护办公室(会议室)、值班房等 污物处置区域:污物通道、医疗废物存放、污物倾倒清洗、洁具 清洗、复用物品清洗消毒、厕所等,14,一、建筑结构与布局 2、合理分区 污物收集、处置、清洁应远离治疗室,特殊操作后的物
6、品不得回到医疗区域。,护士站应面对监护区安排,15,一、建筑结构与布局 2、合理分区 最新规范要求:为了便于诊疗操作,防止飞沫、接触传播,开放式病床,每床使用面积不少于15平米,床间距1.5米。每个ICU至少配备2个单间病房,每间使用面积18-25平米,用于收治隔离病人。鼓励在人力资源充足的条件下,多设单间或分割式病房。,16,一、建筑结构与布局 3、装饰要求 装饰要求:材料选择、墙角设计要利于清洁 洗手设施:具备足够的非接触性洗手设施和干手设 施,单间每床1套,开放式病床 至少每2床1套。快速手消毒剂每床位配置。单人间要求:不少于总床位的20%,17,二、隔离和无菌技术,18,是为了防止感染
7、因子从病人或带菌者 传播给其他人所采取的各种方法和技术。,“隔离”的基本概念,19,(一)正确洗手:,“隔离”的基本技术,医务人员手上带菌率,20,(一)正确洗手:,“隔离”的基本技术,有资料证明:约30的医院感染是由医务人员的手传播细菌而造成的 如果医务人员在诊疗活动中能规范进行 手卫生,可以降低30%的医院感染率。,21,(一)正确洗手:,“隔离”的基本技术,目前手卫生中普遍存在的问题:医务人员在需要洗手的情况下不洗手或不会洗手,22,“隔离”的基本技术,不洗手:有调研结果显示:我国78%的医生、61%的护士从未接受过有关手部卫生的培训。无菌技术和侵入性操作前洗手率相当低,只有11.126
8、.21。如:接触病人前后不洗手、接触两位病人之间不洗手、进出隔离病房或ICU不洗手、戴口罩前后不洗手、穿工作服前后不洗手、脱手套后不洗手等。没有良好的卫生洗手习惯,23,“隔离”的基本技术,不洗手:总的洗手依从性调查:护士好于医生、一般科室好于ICU、工作越忙,依从性越差、更多人怀疑洗手价值、洗手设施缺乏或远离、缺乏洗手技术指导或监督管理等。,24,“隔离”的基本技术,不会洗手:调研结果也显示:医务人员洗手合格率也不高医师洗手的合格率为 4783,护士洗手合格率为 6628,双手全部合格率为 5229。,25,“隔离”的基本技术,不合格洗手情况有:只用自来水简单冲一冲、不用肥皂洗手、公用毛巾擦
9、手、工作服上擦手、戴手套替代洗手等。,26,“隔离”的基本技术,为什么要洗手 目的,*消除和杀灭手上的微生物,*切断通过手的传播感染途径,*控制医院感染的一项重要措施,*对病人和医务人员双向保护的有效手段。一种重要的隔离措施,27,ICU如何执行手卫生?,足够流动水洗手槽:至少每2张床位配置1套,每单 间配置1套,治疗室、处置室、医务人员办公室、污物处置室等 均应配置洗手的水龙头。水槽安 装位置选择合理,方便工作人员 使用。以提高洗手依从性非手触式水龙头:防止洗干净的手再次污染。,1、配备足够、便捷、有效手卫生设施,28,ICU如何执行手卫生?,1、配备足够、便捷、有效的手卫生设施,肥 皂 或
10、 皂 液:肥皂盒应保持干燥,盛放皂液的容 器宜使用一次性,重复使用的每周 清洁与消毒。干手物品或设施:如纸巾、重复用消毒小毛巾或 烘干设施。速 干 手 消 毒 剂:含醇类和护肤成分的手消毒剂,每床位配置,方便工作人员手消毒。另在ICU入口、隔离病房入口、护士 站、治疗室、治疗车等也应配置,29,病房的卫生设施,30,病区走廊洗手池的设置,31,2009年4月国家卫生部颁布了医务人员手卫生规范,并于同年12月1日正式实施。规范对医疗机构如何设置手卫生设施、洗手和手消毒应遵循什么原则、医务人员如何进行卫生洗手和手消毒、医疗机构如何对手卫生效果进行监测等,均作了明确要求。,32,洗手和手消毒应遵循什
11、么原则?当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应使用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部每用肉眼可见的污染物时,宜使用速干手消毒剂代替洗手。现在提倡以速干手消毒剂消毒双手代替水洗手,ICU如何执行手卫生?,33,在哪些情况下只需选择洗手或速干手消毒剂?1、直接接触每个患者前后,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时;2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后;3、穿脱隔离衣前后;4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前;5、接触患者周围环境及物品后;6、处理药物和配餐前,34,在哪些情况下应先洗手,然后再进行卫生手消毒?1、接触患者血液、体液和分泌
12、物以及被传染性致病微生物污染的物品时;2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。,35,(洗手七步法)内、外、夹、弓 大、立、腕,如何正确洗手,36,教 你 专 业 洗 手 7 步 法,内,外,夹,弓,大,立,腕,37,(二)设立隔离室:将病人与易感者分开,减少病原体 经任何途径感染的机会。,“隔离”的基本技术,如:ICU(包括急诊ICU)应设单间隔离间,遇特殊 病原体或耐药菌株感染,应隔离治疗,并使用 隔离标识,明确隔离措施。,38,“隔离”标识使用,39,3、口 罩 的 使 用,滤过率仅达20%,40,如何正确佩戴口罩,41,如何正确佩戴口罩,42,3、眼罩、防护面罩
13、:双向防护的隔离措施,“隔离”的基本技术,那些情况下需要配戴防护眼镜或面罩?,进行重大心血管、胸腔、腹腔及其他相关手术,有可能 发生血管、脏器破裂,造成血液飞溅时;胸腔、腹腔穿刺等医疗操作时有可能产生病人体液喷溅时;进行污染物品清洗油可能发生污水污物喷溅时。,43,4、手套:双向防护措施。戴手套的优点,“隔离”的基本技术,减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来,戴手套是最好方法规范地戴手套及更换手套,成本效果更好手套的类型,用途和材料比较多样降低病原体双向传播的危险明显减少被针头刺破皮肤的几率,保护不受血液性传染病的感染,44,我国手卫生规范 中描述要求,医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套,
14、戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。,45,关于手套使用的误区,戴手套可替代洗手,使用手套后就不必洗手为节约使用,每半天换一次手套戴手套只是为了保护自己手套种类问题,46,3、隔离衣与防护服:接触感染性病人或病人分泌物 时应穿隔离衣,对大面积烧伤 病人创伤换药时也应穿隔离衣。必要时穿戴防护服。4、污物袋:垃圾分类收集、污染被服收集 7、使用后医疗器械处理:一次性、可重复使用,“隔离”的基本技术,47,“隔离”的基本技术,(四)利 器 伤 防 护,48,“隔离”的基本技术,规范给予标准预防的定义为:“认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,须进行隔离。不论其是否有明显的血迹
15、污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必须采取防护措施”,“标准预防”,49,“隔离”的基本技术,标准预防特点:既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播;强调双相防护,既防止疾病从病人传给医务人员,又防止疾 病从医务人员传给病人;根据疾的主要传播途径,采取响应的隔离措施,包括接触隔 离、空气隔离和微粒隔离。,50,如何安全 使用利器?,强调的是,“隔离”的基本技术,51,拔除静脉输液、输 血穿刺针头时,应 手持针翼部位,千 万不要远离该部位,处理污染利器要特别小心,52,杜绝回套针帽:使用后 的注射、采血针尖,千 万不要回套针帽,尤其 是采血针尖,带血的空 针芯比实针芯
16、危险更大。必须要套时,请单手操 作。,处理污染利器要特别小心,、,、,、,杜绝针帽回套,回套,53,使用后的针尖利器请立即处理,投入专用利器盒内收集,千万别混放与其他垃圾袋,尤其是生活垃 圾袋内,以防刺伤别人(工人刺伤的常见原因)。,处理污染利器要特别小心,54,医疗器械清洗前,先小心分离处理针尖、锐利及破损器械,再处理其他器械,防止刺伤自己。可重复使用针尖、刀片、尖刀使用后,请放置于实现准备 好的容器内(如弯盘等)保存,千万不要放回包布内,防 止刺伤整理包布的工作人员。废弃刀片等利器,请及时投入专用利器盒内收集。尽量减少手与针尖的直接接触机会,如果一定要接触,应借 助于其他器械,而不要直接用
17、手。如镊子、钳子等。疫苗预防接种,处理污染利器要特别小心,55,禁止将针头放置在床边、小车顶部,医务人员避免意外针刺伤的方法,使用后,应立即丢入尖锐物收集箱,应用重新盖帽装置,引起针刺伤的危险动作,禁止双手重新盖帽,禁止用手移去注射器针头,56,“隔离”的基本技术,一旦发生利器伤后,应立即采取下列措施,(1)立即停止医疗活动,轻轻挤出针刺部位的血液。禁止局部挤压。(2)用无菌水(或清洁水、纯净水,无条件时用自来水)彻底进行局部 冲洗,或用生理盐水冲洗污染的黏膜(眼结膜等)。(3)再用安尔碘或酒精冲洗消毒伤口并包扎。(4)立即报告感染管理科或相关部门登记备案,并接受相应处理。,57,“隔离”的基
18、本技术,(5)明确污染源的,进行相应血清学检测,不明污染源的,进行HBV、HCV、HIV、梅毒抗体等血清标记物检测。全部阴性者接种乙肝疫苗。(6)明确为HBV暴露者或不明确污染源的,24小时内注射乙肝高效免疫球 蛋白(本人已是乙肝表面抗体阳性者可以不再注射乙肝高效免疫球蛋白)。接受医学观察45天,复测HBV、HCV、HIV血清标记物,根据复查结果 考虑是否接受相关治疗。,一旦发生利器伤后,应立即采取下列措施,58,“隔离”的基本技术,(7)明确为HIV暴露者,而其他均为阴性的,应尽快进行治疗(2小时内,不超过24小时),疗程4周,并接受医学观察2年。分别为4周、8周、12周、半年和2年。(8)
19、明确为HCV暴露者,而其他均为阴性的,应尽快进行干扰素和病毒唑治疗。45天后复测HCV血清标记物,根据检测结果考虑是否继续给予相应治疗。(9)追踪暴露时间、暴露的来源、伤口的深度、暴露者的疫苗接种情况、抗体情况,记录处理经过、用药情况,跟踪药物防护效果及暴露后的 血清学变化等。,一旦发生利器伤后,应立即采取下列措施,59,积极开展 职业暴露防护 宣传,60,何谓无菌技术?防止无菌物品再污染,保证无微生物 侵入人体以引起感染所进行的操作技术。,无 菌 技 术,61,1、应明确无菌区和非无菌区。2、无菌操作环境应宽敞、清洁、限制人员流动。晨间护理、清理床单位或更换床单被服时一定要避 开无菌操作时间
20、。,无 菌 技 术,必须遵循的基本原则,62,3、无菌操作前工作人员应戴好帽子口罩、修剪指 甲、外科洗手后要戴手套。在进行呼吸道处理(吸痰、插管、清理口腔等)、伤 口换药、放置导尿管、更换引流管、动静脉穿刺等操 作时,均应注意戴帽子口罩,注意手的清洗和消毒,戴一次性清洁或无菌手套,操作后或脱手套后洗手。快速手消毒剂每床配置,专床专用,不要混用。,无 菌 技 术,必须遵循的基本原则,63,4、取放无菌物品应面向无菌区,不可面对无菌区 谈笑、打喷嚏、咳嗽。5、医生查房时一定要注意两病人之间要洗手或手消毒。7、加强对护工、清洁工人的管理和培训,接触病人之前 和处理不同病人之间一定要注意更换手套、洗手
21、和手 消毒。,无 菌 技 术,必须遵循的基本原则,64,8、手术、治疗、检查等无菌操作开始前,准备的无菌 物品只限定于特定病人使用,即使物品没用完,也 视为污染物品,不能用于其他病人。9、任何接触创面、侵入人体内或插入管腔的器物必须 保证无菌。,无菌技术,必须遵循的基本原则,65,无菌技术,必须遵循的基本原则,10、识别无菌包:使用无菌包前应:检查包外化学指示胶带是否变色;检查灭菌日期和有效期;检查包内化学指示卡是否达到变色要求。,66,监测内容有哪些?(一)医院感染病例监测1、医院感染重点部位监测(3根管子)2、医院感染暴发监测3、多重耐药菌监测(二)手卫生监测(三)物表和空气监测(四)消毒
22、灭菌效果监测,三、医院感染监测,67,1、重点部位感染监测,呼吸机相关肺炎VAP,68,2023/12/18,Dr.HU Bijie,68,呼吸机相关肺炎VAP定义,NNIS(美国医院感染监测系统)对VAP的定义进行了严格的限定,即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV(机械通气)24h后发生的感染性肺炎,包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP,5天者为晚发性VAP,69,69,发病机制与危险因素,口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒,70,2023/12/18,Dr.HU Bijie,70,预防医院内
23、肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)而不是常规选用通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子,调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT(气管导管),是能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝,胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率,71,2023/12/18,Dr.HU Bijie,71,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of
24、 bed-30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis口腔护理:用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引(?),72,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,VAP预防措施的证据,Lancet 1999;354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入,如果无反指征,将头部的床摇高形成3045度角(IB),73,73,使用气囊上方带侧腔的气
25、管插管,有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,74,推荐的呼吸机相关 肺炎预防措施如无禁忌证,应将床头抬高30-45;对存在HAP高危因素的患者,建议洗必泰漱口或口腔冲洗,每26小时一次;鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动;指导患者正确咳嗽,必要时予以翻身、拍背,以利于痰液引流;严格掌握气管插管或切开适应证,使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气;对气管插管或切开患者,吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后,医务人员必须遵循手卫生规则;建议使用可吸引的气管导管,定期(每小时)作声门下分泌
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