常见慢性病的社区防制.ppt

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1、常见慢性病的社区防制,一级预防,二级预防,社区综合防治,三级预防,心血管疾病的预防和控制策略,一级预防,预防策略,高危人群策略 全人群策略 总体危险评估和危险分层防治策略,对象：有特殊发病危险因素的群体和社区居民,检出高危险个体采取有针对性的预防措施纠正其高危险因素,高危人群策略,对象：全社会人群或全体社区居民,健康教育卫生宣传具体指导,全人群策略,心血管病是多个危险因素共同作用的结果，危险因素之间存在相互联系和相互作用，大部分相互作用是互补（协同作用）。进行总体危险评估和对不同危险水平患者进行防治的基本原则和策略。,总体危险评估和危险分层防治策略,图 常见的可改变的心血管病危险因素之间的相互

2、关系,图 心血管病总体危险评估和防治策略,总体危险评估在防治中的作用：,有助于进行早期预防和早期干预有助于提高个体的预防意识和依从性 有助于对个体进行健康教育和健康管理有助于广大民众进行自我健康管理,是对个体进行危险分层，进而确定干预措施的重要依据有助于综合调整危险因素控制的方案 有助于合理配置有限的医疗资源，最大程度且以最低花费挽救最多的生命,预防措施,合理膳食 禁烟限酒 适量运动 控制体重 心理平衡 药物干预,二级预防,心血管疾病的二级预防就是对心血管疾病已患病者采取措施，以防止或减少心血管病的发展或急性事件的发生，俗称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗。,定义：,“三早”预防的主要方

3、法和措施有：,加强对社区居民的卫生宣传和教育，增强群众自我检查、早期发现疾病和就诊的意识；提高社区医务人员诊治水平，正确指导社区群众自我防病，转送病人至上级医院诊治；使用科学的诊治技术，掌握适应证和控制并发症，防止疾病的进一步发生发展或复发。,三级预防,针对发病后期的患者进行合理、适当的康复治疗，防止病情恶化延长有活力健康期望寿命减少病人身心痛苦，提高生活质量,定义：,表207,最有效的方法 社区综合防治 即充分合理利用社区内的各种资源，建立较为完善的组织体系和运行机制，采用健康教育和健康促进的手段，针对多个心血管疾病或多个危险因素进行干预。,社区综合防治,社区综合防治,心血管疾病人群综合防治

4、计划特点,对象：病人、高危人群、一般人群组织：卫生部门；社区其他职能部门工作：疾病预防控制机构；医疗机构内容：一级、二级、三级预防措施：一种疾病的多个病因；多种疾病的同一病因效果评价：疾病监测系统；全程的评价工作,社区综合防治实施步骤和内容,慢性病的预防与控制,预防策略（一）健康促进策略（二）全人群策略（三）高危人群策略（四）社区综合预防与控制策略,慢性病的预防与控制,社区控制慢性病主要危险因素的措施（一）控制吸烟（二）限制饮酒（三）平衡膳食（四）预防肥胖、控制体重（五）适量运动（六）心理干预,慢性病的预防与控制,慢性病及其危险因素的监测（一）死因监测（二）患病监测（三）行为危险因素监测（四）

5、社会环境监测,以社区为基础建立高血压病的管理网络发现和确诊患者，病情程度的确定和分析，患者的教育、心理行为指导和随访，治疗方案的制定和执行目的是早发现、早诊断、早治疗、早管理患者，尽早通过行为干预和药物治疗，预防和控制高血压，最大限度减少或延缓并发症的发生,高血压患者的社区管理,社区管理程序（一）确定管理对象1.门诊筛查2.通过社区卫生调查或进行专项慢病筛查3.健康体检（二）建立并使用健康档案（三）随访1.随访目的（1）根据血压级别和危险因素状况，进行危险分层（2）对患者进行临床评估，确定管理级别，制定个体化规范治疗和随机管理方案（3）进行健康教育和患者自我管理指导（4）监测患者血压、各种危险

6、因素和临床情况的改变及观察疗效并作好随访记录,高血压患者的社区管理,1.管理前诊断性评估 分级分层、确定管理级别 2.个体干预计划的制定与实施 3.随访 4.定期管理效果评估,高血压患者的社区管理,随访内容 血压动态情况 健康行为改变情况 药物治疗情况督促患者定期检查,高血压分级：按下表血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表 血压水平的定义和分类(mmHg),若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,高血压患者的社区管理,高血压危险分层,确诊高血压后，除根据血压水平外，还要结合以下方面进行危险分层：1.其他心血管危险因素

7、的数量和程度2.靶器官损害3.并存临床状况：心脑血管疾病、肾病及糖尿病4.患者个人情况及经济条件可将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层。1.低危层：高血压1级、无其他危险因素者。2.中危层：高血压2级或12级同时有12个危险因素者。3.高危层：高血压12级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。4.很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压13级并有临床相关疾病者。,影响高血压患者预后的因素,心血管疾病的危险因素（一）用于危险分层的因素1.收缩压和舒张压的水平（13级）2.男性55岁3.女性65岁4.吸烟5.总胆固醇5.7

8、2mmol/L6.糖尿病7.早发心血管疾病家族史（二）加重预后的其他危险因素1.HDL-C降低2.LDL-C升高3.糖尿病伴微白蛋白尿4.糖耐量降低5.肥胖6.以静息为主的生活方式7.血浆纤维蛋白原增加,影响高血压患者预后的因素,靶器官损害1.左心室肥厚2.蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度升高（106 177mol/L）3.动脉粥样斑块4.视网膜普遍或灶性动脉狭窄并存的临床状况1.脑血管疾病（缺血性脑卒中，脑出血，TIA等）2.心脏疾病（心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，充血性心力衰竭等）3.肾脏疾病（糖尿病肾病，肾衰竭等）4.重度高血压性视网膜病变,不同危险层患者的管理药物使用,1.低危层：观察相

9、当一段时间后，再决定是否开始药物治疗。2.中危层：先观察患者的血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗。3.高危及很高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗,不同危险层患者的管理随访管理要求,1.一级管理管理对象：男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他心血管疾病危险因素，危险分层属低危的高血压患者管理要求：至少3个月随访一次2.二级管理管理对象：高血压2级或12级、同时有12个其他心血管疾病危险因素，危险分层属中危的高血压患者管理要求：至少2个月随访一次3.三级管理管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，或合并靶器官损害

10、或同时有糖尿病，危险分层属高危或很高危的高血压患者管理要求：至少1个月随访一次,不同危险层患者的管理随访管理形式,1.门诊随访管理（1）适用于定期去社区卫生服务机构就诊的患者（2）全科医生利用患者就诊时进行管理2.社区个体随访管理（1）适用于卫生资源较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊患者的需要（2）全科医生通过在社区设点或上门服务开展管理3.社区群体随访管理（1）适用于卫生资源不充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊患者的需要（2）全科医生通过设立高血压俱乐部或管理学校开展群体管理,高血压患者个人的管理效果评估,每年度对每个管理对象进行血压控制效果

11、评估按全年血压控制情况，分优良、尚可、不良三个等级根据评估结果重新确定患者的管理分级优良：全年3/4以上时间血压在140/90mmHg以下尚可：全年1/2以上时间血压在140/90mmHg以下不良：全年1/2以下时间血压在140/90mmHg以下,高血压患者的转诊,转诊条件（一）初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务机构不能诊断（二）在社区管理的患者，出现如下情况之一：1.经饮食和运动治疗，血压控制不达标，需开始药物治疗2.规律药物治疗23个月，降压效果不满意3.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制4.血压波动大，临床处理困难5.出现高血压急、慢性并发症相关症状6.出现新的严重临床症状或靶

12、器官损害7.患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应8.重度高血压患者9.高血压危象，应就近做紧急处理后再转诊10.妊娠或哺乳期有高血压的妇女11.其他难以处理的情况,非药物治疗减重，减少膳食脂肪摄入，增加及保持适当体力活动，保持乐观心态，戒烟、限酒等药物治疗应遵循的原则：1.强调治疗要达到目标血压2.小剂量开始，逐步增加以获得最低有效剂量3.合理联合用药，在单药效果差时，可用两种或以上药物4.24小时平稳降压，尽可能使用每日给药一次的长效制剂5.避免频繁换药，除患者耐受性差或4至6周后效果差之外6.个体化治疗7.长期坚持用药,高血压患者的综合防治,建档率社区发现的高血压患者中建立健康档案的

13、比例规范管理率社区发现的高血压患者中由本社区卫生服务机构规范管理的患者比例控制率本社区卫生服务机构管理的高血压患者中，控制效果在“尚可”及以上的比例高血压知识知晓率本社区居民中了解高血压防治基本知识的居民所占比例,高血压患者社区管理的评估指标,肿瘤防治立足于社区，加强发病情况、致癌因素及流行因素的调查进行有效的社区诊断，社区动员，消除致癌因素早发现、早诊断、早治疗患者，降低病死率，提高患者生活质量，延长寿命,恶性肿瘤患者的社区管理,建立肿瘤登记报告制度及时转诊避免延误正确的治疗1.早期征兆的认识（1）异常肿块：乳腺、颈部、皮肤和舌等身体表浅部位出现经久不消或逐渐增大的肿块。（2）疣痣增大：体表

14、黑痣和疣等在短期内色泽加深或变浅、迅速增大、脱毛、搔痒、渗液和溃烂等，特别是在足底、足趾等经常摩擦的部位。（3）异常感觉：吞咽食物时的哽噎感，胸骨后闷胀不适、疼痛和食管内异物感，当这些症状进行性加重时更应警惕。（4）溃疡不愈：皮肤和粘膜经久不愈的溃疡，有鳞屑、脓苔覆盖。（5）持续性消化不良和食欲减退：食后上腹闷胀，并逐渐消瘦，贫血等。（6）大便习惯改变：便秘、腹泻交替出现，大便变形、带血或粘液。（7）持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血。（8）耳鸣、听力减退，鼻衄、鼻咽分泌物带血和头痛。（9）月经期外或绝经后阴道不规则出血，特别是接触性出血。（10）血尿，排尿不畅。（11）不明原因的进行性体重减轻。

15、,恶性肿瘤患者的社区管理程序,建立肿瘤登记报告制度及时转诊避免延误正确的治疗2.早期发现肿瘤的有效措施（1）肿瘤标记物监测：CEA，AFP，PSA等（2）血、尿、便和体液检查（3）影像学检查（4）内窥镜检查肿瘤康复指导实施社区肿瘤防治健康教育,恶性肿瘤患者的社区管理程序,一级预防控烟，合理膳食和体力活动，消除和降低危险因素暴露，控制感染二级预防症状识别，早期筛查三级预防1.规范诊治2.运用医药、心理、营养和行为等方法帮助患者在躯体、心理和社会功能等方面康复，提高生存质量3.对晚期病人实施止痛、姑息治疗、临终关怀,恶性肿瘤的社区综合防治,以健康促进为手段，实施社区综合防治控制措施包括旨在减少社区

16、居民发生糖尿病的一级预防，通过早发现、早诊断、早治疗控制高血糖等生化异常，进而减少糖尿病并发症的二级预防，以及减少或延缓糖尿病致残、早亡和提高生命质量的三级预防,糖尿病患者的社区管理,确定管理对象1.医生在诊疗过程中发现和确诊的糖尿病患者2.社会卫生调查、健康体检等途径发现的糖尿病患者3.高危人群：40岁以上，有糖尿病家族史，肥胖，曾患妊娠糖尿病的妇女，有巨大儿分娩史，高血压，高血脂建档内容：基本信息，现病史，家族史，既往史，用药情况，生活行为，体检记录，辅助检查，诊断和治疗情况，随访管理计划及随访记录等,糖尿病患者的社区管理程序,随访管理1.目的（1）根据对患者制定的个体管理计划实施干预和管

17、理，进行非药物治疗和药物治疗（2）对患者进行病情监测，定期评估，及时发现问题，采取适当干预措施2.随访内容（1）了解病情（2）了解行为改变情况，调整非药物治疗方案（3）了解患者就诊和药物使用情况（4）督促定期化验检查（5）进行患者自我管理技能指导3.随访要求（1）常规管理：每年至少随访6次（2）强化管理：每年至少随访12次,糖尿病患者的社区管理程序,糖尿病的治疗（一）治疗原则和代谢控制的目标（二）生活方式的干预1.饮食2.运动（三）高血糖的控制1.血糖的自我监测2.降糖药治疗,糖尿病的社区综合防治,一级预防（健康教育和健康促进）合理饮食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡，控制肥胖二级预防（糖尿病筛查）主要针对重点人群三级预防1.采取综合性治疗措施，注意监测血糖，病人自我管理2.同等程度地治疗合并存在的心血管病危险因素（高血脂、高血压等）3.严格控制血糖和血压可有效降低死亡率和致残率，早期并发症可逆转,糖尿病的社区综合防治,