慢性病防制与管理(PPT) .ppt
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1、慢性病防制与管理,主 要 内 容,一、慢性非传染性疾病的流行现状和防治策略二、高血压患者健康管理服务规范三、2糖尿病患者健康管理服务规范四、重性精神疾病患者管理服务规范,慢性非传染性疾病的概念,是指以生活方式、环境因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患等为代表的一组疾病。,是一组发病率、致残率和死亡率高,严重耗费社会资源,危害人类健康的疾病,也是可预防、可控制的疾病。,慢性非传染性疾病的概念,WHO将疾病分为三组第一组:传染病 营养不良性疾病 孕产期疾病第二组:慢性非传染性疾病第三组:各种伤害,慢性病的决定因素,社会环境决定生活方式,生活方式决定基因表达,“基因给枪上膛的
2、子弹,是生活方式扣动了扳机”,慢性非传染性疾病的特点,1、发病隐匿、潜伏期长,一旦发病,不能自愈或很难治愈。病程长、预后差、死亡率高、致残率高2、慢病一般为常见病、多发病;具有多种因素共同治病(多因一果);一种危险因素引起多种疾病(一因多果),相互关联、一体多病等特点。3、这类疾病一般无传染性,但是某些慢性非传染病疾病的发生可能与传染病因子有关或由慢性传染性疾病演变而来。例如肝癌可以从慢性活动性乙型病毒性肝炎转化而至,慢性病威胁着人类健康 预防慢性病,一项至关重要的投资,第三次全国死因回顾调查,2 石油和天然气价格高涨5 财政危机6 资产价格泡沫7 来自全球化的财政紧缩 全球性的流行性疾病31
3、 全球性的慢性病,慢病与经济发展,2009年7月,达沃斯世界经济论坛2009年全球风险报告显示,在影响全球经济的众多影响因素中,因慢性病造成的疾病风险和经济负担高达1万亿美元,甚至高于全球金融危机所造成的影响。,2023/12/19,10,10,资料来源:2005年中国卫生统计年鉴,罹患常见慢性病住一次院,一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上,罹患常见慢性病住一次院,至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍,成人高血压患者中劳动力人口的比例,沉重的负担-影响劳动力人口,高血压,2300万 5000万 1.1亿 1.8亿,糖尿病发病率最高的前5个国家,Source:“Global Burden
4、of Diabetes”.Diabetes Care:V21:No 91998,2002年全国糖尿病人数2000万,糖耐量递减人群2000万。据估计,2007年糖尿病患病人数约为3980万,2025年将达到5930万。,糖尿病,癌症,我国城乡居民癌症死亡率属于世界较高水平,每年癌症发病人数约260万,死亡180万,过去30年我国癌症死亡率增加了80%。,超重肥胖,2亿超重和6000万肥胖人群,血脂异常,如何应对挑战?慢病防治的策略,我国慢病防治策略调整(即六个转变),、从专家行为向政府行为转变、从以科研临床治疗为主向以预防为主转变、从高层向基层转变、从以城市为主向城乡并举转变、从专业行动向群众
5、运动转变、从卫生部门向全社会,慢性病防控策略 1.2.3策略 慢性病防控基本手段 3.3.3步骤慢性病防控工作重点 4.4.4重点,慢性病防控策略:1.2.3策略,一升:提升居民健康生活方式。二早:早发现、早治疗。三降:降低发病、病残和病死。,慢性病防控基本手段:3.3.3步骤,面向三个人群,关注三个环节,运用三种手段,慢性病防控工作重点:4.4.4重心,四种主要慢性病:心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾患;四种主要生物危险因素:血压升高、血糖升高、胆固醇升高和超重/肥胖四种主要行为危险因素:烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和过量饮酒。,2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进
6、基本公共卫生服务均等化的重要措施纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案,高血压患者健康管理服务规范2糖尿病患者健康管理服务规范,明确工作目标 明确各类机构职责和具体任务以社区为基础,“三个人群”、“三个环节”、“三种手段”相结合临床药物治疗 病人自我管理 高危人群干预 深入社区人群健康教育,慢病防治工作怎么做?,社区的概念和类型,社区的概念:社区是由一定数量、具有共同意愿、相同习俗和规范的社会群体结合而成的生活共同体。社区具有相对独立的社会管理体系和服务设施,是相对独立的地域性社会。社区的类型:按经济、人口、生活方式可分:城市社区、农村社区、乡镇社区。按干预场所分为:居民社区、学校、工作单位、
7、医院、特殊场所。,在社区综合防治中 基层卫生服务机构的职责与任务,1.制订辖区慢性病患者筛查和管理计划,积极发现慢性病患者,建立健康档案,按照中国高血压防治指南(2010年基层版)、中国糖尿病防治指南、高血压患者健康管理服务规范2011版、2型糖尿病患者健康管理服务规范2011版要求,实施规范化管理,提高高血压和糖尿病等慢性病患者的知晓、治疗和控制水平。2.开展辖区健康教育与健康促进活动,提高慢性病患者健康生活力。式行为能力和自我管彈的知识和技能。,在社区综合防治中 基层卫生服务机构的职责与任务,3.为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血乐、体重、血脂、血糖等指标临测的有利环境和条件。4.促
8、进“病友俱乐部”等活动小组的建立,为患者康复提供交流和共同参与的平台,并派出专门人员定期进行指导。5.充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导。6.按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。7.做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作。8.对有关工作进行自我评估:,基层卫生服务的主要工作内容,1、主动检索病人和高危人群 2、记载病情 3、综合干预 4、信息的收集和上报,基层卫生服务的主要工作内容,1、主动检索病人和高危人群建立健康档案,这是社区卫生服务机构的首项工作任务。有两种方法以,一是通过社区卫生服务专项获取社区内大部分家庭健康档案信息;二
9、是通过日常门诊进行补充调查获取有关健康档案较完整的信息。周期性健康体检:以65岁以上社区人群为主,一般一年一次。高血压首诊测血压制度。35岁以上的首诊病人或6个月以上未测血压的复诊病人要求测血压,并记录在门诊日志。疾病的专项检查:对象为35岁以上人群,病种以高血压、糖尿病为主,可根据各社区的条件和实际情况进行。,基层卫生服务的主要工作内容,2、记载病情开展社区居民健康调查或就诊人群的常规登记,进行社区诊断,建立居民健康档案。登记:建立高血压、糖尿病病人一览表等报告:对新发的病例按规定时间上报有关部门,基层卫生服务的主要工作内容,3、综合干预 人群健康行为指导:针对最关心的问题开展健康教育活动;
10、印发科谱资料入户;针对不同人群进行专题讲座和定期随访;有随访率、有效率等评价人群健康指导效果。个人健康行为的指导:面对面的健康指导;开健康处方,包括药物和非的处方;设定随访时间主动随访,4、慢病信息的收集和上报,做好死因监测和综合疾病监测工作,做好肿瘤登记报告工作。按照规定向上级疾控机构上报本社区慢病基本情况及防治工作。,基层卫生服务的主要工作内容,明确社区慢性病防治的地位与作用,慢性病的防治的提供者转诊引导者医疗费用控制的守门人健康档案的保管人,扮演好多角色,慢性病防治的实施者慢性病防治的管理者慢性病防治管理的指挥者慢性病防治管理的宣传者,社区职能与政策,2023/12/19,36,36,慢
11、性病干预的流程,冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患,疾病,高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖癌前病变,吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张,行为危险因因素,一般人群,高危人群,患者,健康促进,健康管理,疾病管理,三个人群,三个环节,三种手段,国家基本公共卫生服务规范(2011年版),高血压患者健康管 理服务规范 2011年版,为什么要开展高血压患者管理,1、高血压的危害巨大,防治形式严峻心脑血管病是中国人首位死因,高血压是第一危险因素。2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示,我国成人高血压患病率18.8%。知晓率30.2%,治疗率24.7%,控制率6.1%。2、高血压可防可控
12、,有成熟的管理措施和手段。,为什么要开展高血压患者管理,直接危害(血压很高)发展至高血压危象间接危害(血压升高)心、脑、肾、外周血管损害,年的世界健康报告中指出,在心血管疾病所致死亡中,归因于血压控制不理想的约占700万;大约半数岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想。,冠心病和脑卒中的主要可改变危险因素*Cox回归多元分析结果,*除年龄、性别外,国家“九五”科技攻关课题协作组,为什么要开展高血压患者管理,%,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率(%),中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压,不同时期城乡高血压患病率的变化趋势,中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压,
13、1.6亿,基本目标 提高高血压知晓率、治疗率和控制率。追加目标 控制高血压的同时,减少心血管疾病的其它危 险因素。根本目标 尽快控制不断上升的高血压患病率。预防和控制高血压并发症,降低致残率和死亡率。提高患者生活质量。,高血压的防治目标,机 遇 与 挑 战,1、国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内 容之一,为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策 和经费保障。2、一方面促使那些以前没有开展或没有条件开展高血压防 治的地区行动起来,普遍开展高血压人群防治工作;另 一方面对那些高血压防治工作已经较为深入的地区提 供了进一步发展的空间。3、要切实做好高血压防治工作,达到项目预期目标,仍需
14、 下大力气抓落实,促进高血压患者的规范化管理,有效 遏制心脑血管疾病的危害,维护人民群众的身体健康。,负责高血压患者健康管理的具体实施。高血压筛查患者的随访管理患者的健康检查具体内容见国家基本公共卫生服务规范,乡镇卫生院/社区卫生服 务中心工作内容,1、加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系,掌握辖区内高血压患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者线索调查;2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理,随访、督促服药和复诊;3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协
15、助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理;4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况(如高血压危象)的应急处理5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进,开设健康课堂。加强宣传,告知服务内容,使更多的居民愿意接受服务。,村卫生室/社区卫生服务站 工 作 职 责,乡村两级公共卫生服务项目责任分工,卫生部办公厅关于做好农村居民基本公共卫生服务工作的通知,一、服务对象二、服务内容(一)筛查(二)随访评估(三)分类干预(四)健康体检三、服务流程四、服务要求五、考核指标,高血压患者健康管理服务规范,一、服务对象,高血压患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上原发性高血压患者,高血
16、压患者健康管理服务规范,二、服务内容,(一)筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。,高血压筛查,1,机会性筛查:在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者,应测
17、量1次血压,发现血压增高者,应进一步检查确诊。2,健康体检筛查:通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等途径测量血压。如发现血压增高者,应建议进一步检查确诊。3,高危人群筛查4,利用各种公共活动场所:如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站,随时测量血压。如发现血压增高,应建议进一步检查。,什么是高危人群,收缩压:130-139mmHg和或舒张压 85-89mmHg;超重或肥胖:BMI24kg/m2或28kg/m2,腰围 男85cm,女80cm);高血压家族史(一、二级亲属);长期过量饮酒(每日饮白酒lOOmL);男性55岁,更年期后的女性;长期高盐膳食。,建议高危人群每半年至少测量1次
18、血压,并接受医务人员的生活方式指导。,高血压筛查流程图,高血压患者健康管理服务规范,(二)随访评估,频次:每年至少4次面对面随访。随访内容:1、测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。,高血压患者健康管理服务规范,(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。(3)测量体重、心率
19、,计算体质指数(BMI)。(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖 尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。(5)了解患者服药情况。,(二)随访评估,高血压患者随访流程图,高血压患者健康管理服务规范,(三)分类干预,(1)对血压控制满意(收缩压140且舒张压90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。(2)对第一次出现血压控制不满意,即收缩压140 mmHg和(或)舒张压90mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。,高血压患者健康管理服务规范,(3)对连续两
20、次出现血压控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症 加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内 主动随访转诊情况。(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即 就诊。,(三)分类干预,高血压患者健康管理服务规范,(四)健康体检,对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检
21、表。,高血压患者健康管理服务规范,(一)高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,四、服务要求,高血压患者健康管理服务规范,(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医
22、药方法开展高血压患者健康管理服务。(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,四、服务要求,(一)高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。注:辖区高血压患病总人数估算:辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市)或全国近期高血压患病率指标)。(二)高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。(三)管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,高血压患者健康管
23、理服务规范,五、考核指标,体征:体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。,高血压患者随访服务记录表填表说明,高血压患者随访服务记录表填表说明,次/周 分钟/次,次/周 分钟/次,生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“支”,斜线后填写吸烟者下次
24、随访目标吸烟量“支”。日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。运动:填写每周几次,每次多少分钟。即“次周,分钟次”。横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况:斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况,按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整:根据医生印象选择对应的选项。遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,高血压患者随访服务记录表填表说明,
25、4辅助检查:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。6药物不良反应:如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。7此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种
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