脑卒中二级预防,适合普及讲课,自创加摘录.ppt
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1、缺血性脑卒中/TIA 二级预防指南,脑血管病是中国第一位死亡原因,脑卒中不断增加的人群,我国现存脑血管病患者700余万人,每年有150万-200万新发脑卒中患者,年发病率(116-219)/10万人口,脑血管病概况,缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)是最常见的脑血管病类型,我国脑卒中亚型中,近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示,我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。,目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点,归功于预防性治疗方法的发现。包括抗血小板治疗,以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现,
2、为了有效降低临床上二次卒中复发率,本指南每2-3年更新一次具体来说,本指南为缺血性卒中或TIA提供了预防卒中复发,全面而又及时的循证医学建议,卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新,2003 2005 2006 2008 2009 2010 2014,2003 EUSI欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA美国卒中指南,2008 AHA/ASA美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国卒中二级预防指南,new,2005 中国脑血管病防治指南,2014中国卒中二级预防指南,新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点,而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床
3、医生进行无症状脑卒中常规诊断时,应询问患者是否实行了二级预防措施。,目 录,所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/TIA的非药物治疗心源性栓塞的抗栓治疗口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,一、所有TIA或缺血性 卒中患者危险因素 控制,9,危险因素分类,不可控制危险因素:年龄:55岁以后,每增加十年,脑卒中发病率增加1倍以上 性别:男性脑血管疾病的危险度较女性高 种族:黑人的发病率明显高于白种人,中国人和日本人的脑血管病发生率也明显较高 遗传:家族中有脑血管病的人,发生脑血管疾病的可能性明显升高,危险
4、因素分类,可控制危险因素:高血压、脂代谢异常、糖代谢异常/糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体力活动、高同型半胱氨酸血症、营养、睡眠呼吸暂停,(一)高血压,高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素,在近期发生过缺血性脑卒中的患者中,高血压的诊断率高达70%。目前我国约有3.25亿高血压患者,但高血压的知晓率、治疗率、控制率均较低(分别为42.6%、34.1%、9.3%)。2009年一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险,且收缩压降低越多,降低脑卒中复发风险的效果越显著。,(一)高血压,1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者,若发病后数日收缩压140mmHg或舒张压90
5、mmHg,应启动降压治疗(级推荐,A级证据);对于血压140/90mmHg的患者,其降压获益并不明确(级推荐,C级证据)。,(一)高血压,2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者,为预防卒中复发和其他血管事件,应在数日后(一般为7-14天,或1月后)恢复降压治疗(类,A级证据)。急性脑卒中/TIA时,在脑侧枝循环稳定的前提下进行长期的降压治疗,以保证足够的脑血流灌注为主要目标,一般收缩压大于220或舒张压大于120mmHg,才考虑降压治疗,血压一般维持在180/100mmHg以下。,(一)高血压,3.由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(70%-99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者,
6、推荐收缩压降至140/90mmHg以下,由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者,应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。4.一些生活方式改变可降低血压,也是全方面降压治疗的合理组成部分(a类,C级证据)。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。5.降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面特点。,总结,降压药物选择:钙离子拮抗剂(氨氯地平等);ACEI(依那普利等);ARB(缬沙坦等);利尿器(氢氯噻嗪等);-受体阻滞剂(美托洛尔等),大于65岁单纯高血压控制在150/90mmH
7、g以下,(二)脂代谢异常,胆固醇水平示导致缺血性脑卒中或TIA复发重要因素,降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。强化降低胆固醇预防脑卒中研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防研究,效果明显。,(二)脂代谢异常,1.对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,推荐予以高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事情的风险(类,A级证据)。(当低密度脂蛋白下降50%或1.8mmol/L时,二级预防更为有效。),(二)血脂异常,2.对于LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者,推荐强化
8、他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险。(类,C级证据)。若LDL-C 2.6mmol/L(100mg/dL)、的缺血性脑卒中或TIA患者,目前尚缺乏证据,推荐强化他汀类药物治疗。,(二)血脂异常,3.由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(颈内动脉70-99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险,推荐目标值1.8mmol/L。,降脂治疗,药物选择:总胆固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白增高,建议选用他汀类药物(阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等);甘油三酯建议选用贝特类药物(非诺贝特等)。用药期间建议1-3月复查:血脂、肝功能(药物对转氨酶影响,大于正常
9、值3倍以上-停药)、肌酶(肌肉疼痛,大于5倍正常值上限-停药),(三)糖代谢紊乱/糖尿病,缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高,糖尿病和糖尿病前期(空腹血糖或餐后血糖增高)是缺血性脑卒中复发或死亡的独立危险因素,应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理。TIA或缺血性卒中后,所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白(HbA1c)或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件,推荐糖化血红蛋白目标为7%(空腹血糖6.0mmol/L左右,餐后2小时血糖8.0mmol/L左右)糖尿病治疗:严格糖尿病饮食,餐后运动,药
10、物治疗,胰岛素治疗。,(四)肥胖,1.所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查(BMI指数=体重(kg)/身高平方(m)标准值18.5-22.9,偏胖 23-24.9,肥胖25-29.9,重度肥胖30,极重度肥胖40)2.尽管减重对心血管危险因素有确切的获益,然而,减重对近期发生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确。,(五)缺乏体力活动,1缺血性卒中或TIA患者,如能参加体力活动,可以考虑至少每周1-3次、每次40min的中-强度有氧运动,即前者达到出汗或明显增加心率的程度(例如快走、蹬健身脚踏车),后者如慢跑,以减少卒中风险因素(a类,C级)2对有能力且愿意增加体力活动者,可推
11、荐一项全方位的、行为导向项目(a类,C级)3对于缺血性卒中后残疾的患者,可以考虑由医疗保健专家(如理疗师或心脏康复专家)指导,至少在运动计划开始时要接受指导(b类,C级证据)。,(六)营养,1.对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估,判断营养过剩或营养不良是合理的(a类,C级证据)。(新推荐)2.对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询(类,B级证据)。(新推荐)3.不推荐常规补充某种维生素或复合维生素。,(六)营养,4.对有卒中或TIA史的患者,建议减少钠盐摄入,每天低于2.4g,进一步降低至1.5g/天也是合理的,且与血压降至更低相关(a类,C级证据,新推荐)5.对有卒中
12、或TIA史的患者,建议地中海饮食,强调:蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果,并限制糖类和红肉的摄入(a类,C级证据,新推荐),(七)睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停是一种睡眠时候呼吸停止的睡眠障碍。最常见的原因为上呼吸道阻塞,经常以大声打鼾、身体抽动或手臂甩动结束。睡眠呼吸暂停伴有睡眠缺陷、白天打盹、疲劳,以及心动过缓或心律失常和脑电图觉醒状态。1.由于缺血性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高,且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后,因此,缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸暂停的检测(b类,B级证据,新推荐)2.由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后,
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