透析高磷防治..ppt

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1、血液透析患者钙磷代谢紊乱及治疗策略,内容,透析患者营养不良发生率高达3050%,Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28,约3050%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子,多种原因导致透析患者营养不良,NKF K/DOQI 2000,营养不良,胃肠道不适抑郁状态脑病社会经济原因,相关疾病炎症状态透析过程本身酸中毒内分泌失调,氨基酸肽蛋白质葡萄糖,营养物质摄入减低,高分解代谢,透析营养物丢失,尿毒症食欲减退透析过程酸中毒并发症,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良炎症反应动脉

2、粥样硬化，MIA综合征,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者重要危险因素,Edmund G.Lowrie et al.AM.J.Kidney Dis.15,458-482,透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。,如何有效解决透析患者营养不良？,个体化营养治疗,保护残余肾功能,有效解决透析患者营养不良的的途径,内容,血液透析患者高血磷发生率高,GeoffreyA.Block,et al.Am J Kidney Dis.1998 Apr;31(4):

3、607-17.,血磷（mg/ml）,高磷血症增加透析患者的死亡率,血磷（mg/dL）,*P=0.03*P0.0001,相对死亡风险,GeoffreyA.Block,et al.Am J Kidney Dis.1998 Apr;31(4):607-17.,对两个大型研究（CMAS和DMMS）的血液透析患者血磷分布情况进行随机、横断面样本分析，研究对象接受至少1年以上透析治疗CMAS(n=3 738)：Case Mix Adequacy Study(1990)DMMS(n=2 669)：Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave1,内容,开同降低血磷的机

4、制,开同可作为磷结合剂纠正高血磷,Schaefer.KI 1989,36(S27):S136,国际专家顾问委员会共识,蛋白：1.01.2g/kg BW/d,能量：30-35kcal/kg BW/d,酮酸推荐剂量：1片/5-8kg BW/d,透析患者蛋白/能量摄入以及酮酸/氨基酸补充的建议,Am J Nephrol 2006,26(suppl 1):1-28,小结,营养不良与血液透析患者预后密切相关，开同+个体化饮食方案能显著改善血透患者营养状况，延长患者生命；长期血透患者多见高磷血症，随着血磷升高患者死亡风险骤升，开同+可作为磷结合剂改善透析患者高血磷水平，同时不会对血钙产生影响，降低因血磷升

5、高对血透患者造成的危害；改善血透患者的生活质量是当前透析的主要目标，开同能够显著改善患者的主观营养评分，全面提高血透患者生活质量。,一、钙、磷在体内的分布与存在形式,2、血钙与血磷的关系：CaP=3540,手足搐搦症的原因：血液中游离钙的浓度下降,二、钙磷在体内的代谢转变,三、激素对钙磷代谢的调节,主要调节激素：1,25-二羟维生素D3、甲状旁腺素（PTH）、降钙素（CT）。,1、钙、磷的主要存在形式：磷酸钙和羟磷灰石,1、活性维生素D3（1,25-二羟维生素D3）,（1）活性维生素D3合成的关键酶：1-羟化酶,（2）分泌细胞：肠、肝,（4）生理作用：升高血钙、升高血磷,2、甲状旁腺素（PTH

6、）,（1）分泌细胞：甲状旁腺,（3）生理功能：升高血钙、降低血磷,（2）主要靶细胞：骨、肾,既是维生素，又是激素,（3）主要靶细胞：骨、小肠、肾,钙磷的分布,1、成人：Ca2+（1000g）P（600g）骨 98%85%骨胳肌 0.3%6%其它组织 0.7%8%体液 1%12、细胞内：Ca2+：少，相当于细胞外的11%P：多，磷酸酯，核酸等,第一节 钙磷的含量、分布及生理功能,骨钙（不溶）,体液钙（可溶）,胞内钙：线粒体、内质网,羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2,无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O,不扩散钙：与蛋白质结合,可扩散钙,游离钙,难解离

7、化合物：乳酸钙、柠檬酸钙,体内钙的存在状态,pH 6.8：54.3%游离 pH 7.8：37.5%游离,离子钙-血钙中直接发挥生理功能的钙,酸中毒碱中毒,pH Ca2+pH Ca2+抽搐,离子钙与结合钙 的动态平衡 HCO3-Ca2+血浆蛋白质 结合钙 H+,骨磷（不溶）,胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯,羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2 Ca(OH)2,无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O,体液磷：磷酸盐、有机磷酸酯,体内磷的存在状态,血磷:血浆中的无机磷；3.44.0mg/dl,钙与磷的关系,2、血钙与血磷的关系：【Ca2+】【P】3540,1、磷酸钙盐类：磷酸钙

8、、羟磷灰石等,钙磷的生理功能,骨 骼骨细胞骨基质骨盐,骨细胞/成骨细胞/破骨细胞胶原蛋白/蛋白多糖/脂类磷酸钙/碳酸钙/柠檬酸钙等微量钾/氟化物,一、钙的生理功能 1形成骨盐参与骨架组成,骨盐(骨基质)骨晶(骨基质胶原纤维)牙齿中的骨盐,磷酸钙盐-无定形(CaHPO4)羟磷灰石-柱状/针状 Ca10(PO4)6(OH)2羟磷灰石结晶钙、磷的储存库维持钙、磷的浓度Ca10(PO4)6(F)2硬度增加,溶解度降低适量-预防齿过量-斑釉,中毒,2血浆Ca2+的生理功能,（3）第二信使作用：CaM可调节酶活性、细胞分泌、递质合成、微管聚合、有丝分裂、肌肉收缩（4）其它：突触传递、血液凝固、细胞粘连、降

9、低毛细血管和细胞膜的通透性,二、磷的生理功能 1、成骨作用与破骨作用 2、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分 3、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体内缓冲体系,钙磷的代谢转变,第二节 钙、磷代谢转变,4035,钙磷以骨盐形式沉积在骨组织(-)骨盐钙化(+)骨盐再溶解引起佝偻病/软骨病,血清中CaP=35-40相对恒定,钙的代谢,一、钙的吸收与排泄1 需要量：成人每天需600mg2 吸收部位：十二指肠/小肠上端3 吸收途径（1）主动吸收（2）被动吸收,钙离子通道 钙泵 Ca2+-Na+交换 钾钠泵细胞器 CaX:结合钙,4、影响吸收的因素,1,25-(OH)2VitD3溶解态的Ca2+与需要量

10、有关食物中的Ca/P不溶性的钙盐,主要因素(pH下降)易吸收乳酸钙/柠檬酸钙/葡萄糖酸钙胃酸缺乏使钙吸收降低婴幼儿、孕妇、乳母、老年人最适1.5-2:1磷酸盐、草酸、植酸,5钙的排泄：肠道80%；肾脏20%(受调节),二、磷的吸收与排泄 1需要量：12mg/kg/d 2.吸收部位：小肠、空肠 3.吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-),4.影响吸收的因素 pH-酸性条件 不溶性盐(Ca2+，Mg2+，Al2+，Fe2+)食物中的钙量 5.磷的排泄：肾脏-70%(受调节)肠道-30%,钙磷的代谢转变,一、钙的代谢转变 1、食物中的存在状态：结合钙 2、吸收状态：离子钙 3、贮存状态：骨钙 4、排泄

11、：粪（主要）,二、磷的代谢转变 1、吸收状态：磷酸盐 2、贮存状态：骨磷 3、排泄：尿（主要）,第三节 钙磷代谢的调节,调节物质：1,25(OH)2-D3;甲状旁腺素;降钙素作用组织：小肠；肾；骨,一、维生素D 的作用1来源:食物/机体自身合成2需要量:200-400国际单位（10ug）3活化过程：,（1）部位：肝；肾（2）关键酶：1-羟化酶,4、钙代谢调节,肝：25-羟化酶系(-)肝性佝偻病肾：1-羟化酶(-)肾性佝偻病,对小肠的作用对骨的作用对肾的作用总效应,(+)小肠对钙、磷的吸收 脂溶性激素的作用机制(+)骨骼的更新(先溶骨再成骨，溶骨成骨)(+)肾远曲小管及集合管合成钙结合蛋白，促进

12、钙的重吸收升高血钙与血磷,1,25-(OH)2-D3 的生理作用,二、甲状旁腺素的调节作用 1合成场所：甲状旁腺主细胞,2合成过程：,3.分泌的调节：血Ca2+和PTH 成反比 1,25-(OH)2D3(-)PTH（通过血钙）降钙素(+)PTH,3、PTH的生理功能,对肾的作用对骨的作用对小肠的作用总效应,(+)肾远曲小管对钙的重吸收，血Ca2+升高(-)肾近曲小管对磷的重吸收，血P降低(+)骨盐溶解（溶骨作用）通过1,25-(OH)2VitD3，(+)钙磷的吸收升高血Ca2+；降低血P,三、降钙素（calcitomin,CT）的作用 1、分泌细胞：甲状腺C细胞 2、化学本质：32肽 3、分泌

13、的调节：血Ca2+和CT成正比,对骨的作用对肾的作用对小肠的作用总效应,(+)骨盐沉积(-)肾近曲小管对磷,远曲小管对钙的重吸收(-)对钙的吸收降低血Ca2+、血磷,4、生理功能,钙代谢调节激素的协同作用,钙磷代谢紊乱,一、生理需要量钙需要量：成人每天需600mg，青春期儿童每天需钙约1000mg，孕妇及乳母需钙1500 2000mg/d。磷的需要量为12mg/kg/d当膳食中钙磷比在21.2时最宜于钙、磷的吸收,二、低血钙,1、产生原因：血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少；甲状旁腺功能减退，PTH分泌下降；维生素D3缺乏,2、临床症状：除精神症状外，常发生手足搐搦,三、佝偻病与软骨症,1

14、、产生原因：维生素D3缺乏,2、临床症状：佝偻病发生于生长发育中的儿童；软骨病则多发生于成年人。,四、高血钙,1、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素D中毒,2、临床症状：神经肌肉兴奋性减弱，嗜睡，肌张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉，甚至昏迷。高血钙还可引起钙盐的异位沉着，如形成尿路结石等。,CKD-MBD概念,以往用语：“肾性骨病”和“肾性骨营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral

15、and Bone Disorder，CKD-MBD）。,CKD-MBD表现,是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。,高转换骨病,糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝,肾性骨病动态变化,磷、甲状旁腺功能亢进,低转换骨病,低转运骨病,高转运骨病,SHPT,PTH,PTH,加重Ca.P代谢异常,皮肤搔痒,贫血,神经系统异常,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary

16、 Hyperparathiyroidism(SHPT),并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，当GFR60ml/min时，可能出现大约39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。继发甲旁亢发生的主要危险因素进入透析治疗时间长女性长期高磷血症,SHPT治疗降低血磷纠正低血钙药物治疗活性维生素D的应用介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3；甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)始终贯穿充分透析,高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程,高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高

17、血磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘积增高，当65易出现转移性钙化,限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）磷的摄入：600-1000mg/d7d5600mg/W使用磷结合剂 磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（确保合适的剂量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/W2400mg/W,纠正低血钙提高血钙水平使VDR表达上调，增加活性维生素D对PTH的抑制作用提高血钙 PTH分泌,IV、目标范围,根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平,*血钙应以矫正钙浓度为

18、标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)*CKD5期患者 血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：Ca P55mg2/dL2(4.52mmol2/L2),iPTH：150-300pg/mLCa:8.4-9.5mg/dLP:3.5-5.5mg/dL,K/DOQI Clinical Practice Guidelines,iPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P:3.5-6.0mg/dL,JSDT guideline 2006,针对CKD5期,治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器活性维生素D的应用：注意早、小、目

19、标、持久战早：早期。ROD的监测要早，治疗要早。小：适当。活性维生素D剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。PTH不要抑制过渡，Ca，P之值不要维持过高。持久战：部分病人冲击时间可达1年，要坚持治疗,达标后也要追踪.当前，ROD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。,总 结,肾性骨病的的防治指南,美国 K/DOQI-肾性骨病指南（2003）中国 继发性甲旁亢治疗共识（2004）印度 透析病人肾性骨病指南（2005）国际 KDIGO肾性骨病指南（2006）英国 成人慢性肾脏病指南 钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（2

20、006）,CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,血清钙磷检测时机,GFR降在60ml/min水平，血磷才明显升高（印）GFR降在30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）应从CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）,CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化,K/DOQI Clinic

21、al Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,血清钙磷检测内容,低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.0840-血清白蛋白（g/L）（中）校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.070432-血清白蛋白（g/L）（美）,血清钙磷目标值范围,治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L）（美）4.6 mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13m

22、mol/L）（美、印）5.5 mg/dl（1.78mmol/L）,血清钙磷目标值范围,病人血清总钙校正值应保持在：8.4mg/dl（2.10mmol/L）9.5 mg/dl（2.37mmol/L）超过10.2mg/dl（2.54mmol/L）应与予治疗（美）8.4mg/dl（2.10mmol/L）10.2 mg/dl（2.54mmol/L）超过10.2mg/dl（印）,血清钙磷目标值范围,病人血钙磷乘积应维持于55mg2/dl2（美）血钙磷乘积过高将增加CKD病人死亡率 乘积72者比乘积4253者死亡率高34%（印）,CRF高血磷的危害,高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分

23、泌增加高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加,降低高血磷治疗饮食限磷,限制饮食磷摄入量（美、印）当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至8001000mg/d,降低高血磷治疗磷结合剂,含铝：当血磷7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPTH1500mg/d,总 钙入量不应2000mg/d（美、印）含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英

24、）,降低高血磷治疗透析清除,血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）,别（2A），可据此 指导 CKD-MBD 患者的管理。4.1 4.1 4.1 4.1 CKD-MBD CKD-MBD CKD-MBD CKD-MBD 的治疗：以降低过高血磷，维持 正常 血钙为目标4.1.1 对于 CKD 3-5 期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（2C）。在 CKD 5D 期患者中，建议尽量 将 升高的血磷水平 降低，使之接近正常范围（2C）。4.1.2 对于 CKD 3-5D 期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（2D）。4.1.3 对于 CKD 5D 期患者，建议使用

25、钙离子浓度为 1.25 至 1.50mmol/L(2.5 至 3.0mEq/L)之间的透析液（2D）。4.1.4 对于 CKD 3-5 期患者（2D）和 CKD 5D 期患者（2B），建议使用 磷结合剂 治疗高磷 血症。合理的 方案 是综合考虑 CKD 分期、CKD-MBD 的其他表现、同时进行的其他治疗以 及副作用等因素来选择 磷结合剂（证据未分级）。4.1.5 对于 出现高磷血症的 CKD 3-5D 期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的 磷结合剂 和/或骨化三醇或维生素 D 类似物的使用加以限制（1B）。在出现高磷血症的 CKD 3-5D 期患者中，应在以下情况中限制含钙的 磷结合剂 的使用，包 括：出现动脉钙化（2C）和/或无动力性骨病（2C）和/或血清 PTH 水平持续过低（2C）。4.1.6 为了避免铝中毒，应该 避免在 CKD 3-5D 期患者中长期使用含铝的 磷结合剂；应该 避免在 CKD 5D 期患者中使用混杂有铝剂的透析液（1C）。4.1.7 对于 CKD 3-5D 期患者，建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来 治疗 高磷血症（2D）。4.1.8 对于 CKD 5D 期患者，在治疗持续性高磷血症时，建议 增加 透析对磷的清除（2C）。,