[精华]中枢神经系统肿瘤放疗.ppt
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1、中枢神经系统肿瘤放射治疗,概述,部位 颅内 椎管内分类 原发 继发来源:脑、脑膜、神经、垂体、血管、胚胎残余组织。特点 成人 儿童,概述,1.原发肿瘤和继发肿瘤2.颅内和椎管内3.良性和恶性,少年儿童和成人的发病特点,少年儿童发病率:3/10万高峰:3-9岁部位:后颅窝、中线常见:低度恶性星型细胞瘤、髓母细胞瘤 颅咽管瘤、室管膜瘤,成人原发:7.8%-12.5%转移:2.1-11.1/10万10/10万平均年发病率部位:大脑常见:星形,胶母,转移,脑膜,垂体,听神经瘤。,中枢神经系统构成,脑和脊髓脑 大脑:额 顶 枕 颞叶 间脑 脑干:中脑 桥脑 延髓小脑:引部 半球,小脑幕上区:胼胝体 大脑
2、 鞍区 松果体区小脑幕下区:中脑 桥脑 延髓 小脑小脑幕切迹-疝枕骨大孔-疝,中枢神经系统构成,脊髓:31节 颈髓 8 胸髓12 腰髓5 骶髓5尾髓 1脊髓节段与椎骨序数关系:颈,胸上段+1;胸中段+2;胸下段+3;腰髓位于10-12胸椎水平;骶髓位于12胸椎-1腰椎水平,WHO中枢神经系统肿瘤分类:一.神经上皮性肿瘤 1.星形细胞瘤 2.少枝胶质细胞瘤 3.室管膜瘤 4.混合性胶质瘤 5.脉络丛肿瘤 6.来源未明的神经上皮肿瘤 7.神经元和混合神经元-胶质细胞肿瘤 8.松果体肿瘤 9.胚胎性肿瘤(PNET-原始神经上皮性肿瘤),WHO中枢神经系统肿瘤分类,二.颅神经和脊神经的肿瘤三.脑膜的肿
3、瘤四.淋巴造血细胞的肿瘤五.生殖细胞肿瘤六.囊肿和类肿瘤病变七.腺垂体肿瘤八.肿瘤的局部侵入(如鼻咽癌侵入颅内)九.转移癌,病理特点,浸润性生长肿瘤:浸润 扩展 脱落 播散(经脑脊液播散:髓母 星形 原始神经上皮 脑转移瘤 经血道转移:肉瘤 生殖细胞瘤及上述肿瘤)非浸润生长肿瘤:局限 挤压(听神经瘤-面神经 垂体-视神经 颅咽管瘤 脑膜瘤 血管瘤),临床表现,颅内压增高症状与体征:头痛 呕吐视力障碍;视乳头水肿 眼底出血 失明神经系统定位症状和体征:额叶-人格改变 反应迟钝 皮层-癫痫 运动区-瘫痪 Broca-运动性失语 颞上回-感觉性失语 中脑导水管-脑脊液循环受阻 鞍区-视力视野受损 内
4、分泌紊乱 顶叶-感觉障碍,诊断,核磁共振(MRI)CT脑脊液(CSF)核磁共振波谱成象(MRSI)PET,脑肿瘤影像学特征,增强效应水肿:1生长速度 2部位 3血管病理改变 放疗后:1剂量 2 体积 坏死:1 恶性程度 2放疗性坏死,CT和MRI比较,明确部位钙化出血鉴别肿瘤与脑 血管意外,密度或信号数目囊性变,治疗原则,病人情况评估 1 病史 体检 2多学科会诊 神经放射诊断 神经外科 神经放射治疗 神经病理 3 患者年龄 KPS评分 病理,外科治疗原则,手术:1 获病理诊断 2 减轻占位效应 3 减少肿瘤细胞良性肿瘤:完全切除;部分切除+放疗可提高疗效恶性肿瘤:完全切除不可能,术后放疗有必
5、要新技术:立体定向活检 术中超声 超声抽吸法 显微外科 外科导航,激素治疗原则,适应症:1颅压高 2肢体感觉运动障碍 3CT/MRI 水肿明显 4肿瘤位于/邻近脑干,颅神经,功能区,小脑并有相应症状 5有脑疝形成倾向副作用:血糖,血压,眼压增高,溃疡 兴奋,关节神经痛,免疫抑制,口腔念珠菌感染,激素治疗原则,有水肿症状者,放疗前开始应用避免激素危向,减量早,缓慢,计划糖尿病、高血压、胃溃疡、青光眼慎用,监测用,放射治疗原则,“安全有效”1靶区剂量适宜 2周围正常脑组织受量低 3未侵及的重要结构免受或在耐受量内,现代放射治疗常规特点,高能射线固定装置 立体定向适形照射或IMRT多叶光栅立体定向放
6、射治疗常规剂量分割1.8-2Gy/次,现代放射治疗常规特点,有效安全最大限度缩小高剂量体积认可较大但低剂量体积避免平行对穿照射保护健侧结构,现代放射治疗新技术,三维适形调强放射治疗(IMRT)立体定向放射外科(SRS)立体定向放射治疗(SRT),全脑放疗适应症,中枢神经系统恶性淋巴瘤多发脑转移瘤大脑胶质瘤病(Gliomatosis cerebri)多灶性恶性胶质瘤软脑膜恶性播散癌(全中枢照射),全脑全脊髓放疗适应症,髓母细胞瘤(全作)生殖细胞瘤室管膜瘤中枢神经系统恶性淋巴瘤脉络丛乳头状瘤,放射治疗急性毒性反应,病情恶化 脑水肿 肿瘤进展 感染 糖尿病恶心、呕吐放射性皮炎、脱发放射性中耳炎疲劳、
7、乏力,放射治疗亚急性毒性反应,放疗后6-12周嗜睡、神经系统症状恶化肿瘤进展(PET SPECT MRI)必要时激素治疗4-8周后重复影像检查,放射治疗晚期毒性反应,局部损伤、坏死、视神经炎、垂体功能低下神经精神病、认知功能障碍(损伤程度照射体积 分割方式 剂量 年龄)脑白质病(放化疗同时进行、老年患者),星形细胞肿瘤,星形细胞瘤(低度恶性)恶性星形细胞瘤(间变性星形细胞瘤)胶质母细胞临床称后两种为恶性胶质瘤,占原发脑瘤35-45%,胶母占恶性胶质瘤的85%(国外),恶性胶质瘤,临床表现 肿块效应 局部功能障碍 癫痫诊断 CT/MRI:占位、水肿、坏死、出血、囊变、边界不规则、,恶性胶质瘤,治
8、疗 1 手术:提供病理诊断、尽可能切除缓 解颅压、切除体积与生存时间成正比 2 立体定向活检术:难以手术 部位深在 明确复发/坏死 影像疑为进展 3 放射治疗 术后放疗 单纯放疗 挽救 放 疗,恶性胶质瘤,标准放疗靶区设定及剂量:术前MRI增强病灶边缘外放2.5cm-3cm,DT50Gy,缩小外放1cm,加量至60GY,常规分割。射野设计:6-8MV X线照射 一侧+顶野;两野+楔形板技术;三野用于中线部位病变;,恶性胶质瘤,三维适形放射治疗:比常规外放疗能使30%正常脑组织免受或少受照射。三维适形调强放射治疗:保护正常组织更具优势。适合缩野后推量照射。立体定向放射外科(X刀或伽玛刀):残存、
9、复发病灶治疗,低度恶性星形细胞瘤,多为2级、毛细胞星形细胞瘤分为1级4亚型:纤维型、原浆型“标准型”50%转为恶性星型细胞瘤 肥胖细胞型通常转变为恶性星型细胞 毛细胞性星形细胞瘤很少恶变,见于10-20岁病理形态相似,生物行为和预后相差大,低度恶性星形细胞瘤,临床表现:癫痫 较好生存期 渐近性颅压高症、定位体征 功能丧失预后差 诊断:CT/MRI+临床症状,低度恶性星形细胞瘤,治疗:未完全切除者术后放疗有利 1 完全切除、近全切除的毛细胞星形细胞瘤或 I 级星形细胞瘤不作术后放疗 2 次全切除术后/活检术后-立即放疗或密切观察,进展-放疗 3成人全切后多数主张放疗 4儿童毛细胞型星形细胞瘤完全
10、切除不放 疗,低度恶性星形细胞瘤,放疗:靶区设定:肿瘤外放2cm正常脑组织 三维适形计划,减轻晚期放射性脑损伤 剂量:54-59.4Gy,1.8-2Gy/日,5次/周 预后:手术+放疗 5年 50-79%,10年 30-67%;年轻、状况良好、完全切除/切除越完全、毛细胞性星形细胞瘤/生长不活跃者预后好,少枝胶质瘤,病理:低度恶性和间变性二级分类 多数混有星形细胞瘤或室管膜成分 其复发常因含有间变性星形细胞瘤和间变性多性胶质瘤临床表现:长期慢性病史7-8年;70-90%以癫痫为最常见症状诊断:钙化为特征,CT优于MRI,少枝胶质瘤,治疗 1 手术 首选 2 放疗:病灶大、未完全切除、症状未缓解
11、术后放疗;恶性/混合性恶性少枝胶质瘤常规术后放疗;完全切除的低度恶性少枝胶质瘤不必放疗,观察。,少枝胶质瘤,放疗计划 低度恶性:肿瘤边缘外放2-2.5cm=PTV 54Gy/30f/5w,1.8-2Gy/f.恶性/混合恶性:肿瘤边缘外2.5-3cm=PTV 59.4-60Gy/30f/6w,1.82Gy/f.,少枝胶质瘤,预后:根据St.Anne-Mato system,脑干肿瘤,病理特点:局限型、外生型毛细胞性 颈髓型 星形细胞瘤、神经节细胞性 神经胶质瘤 弥漫浸润型恶性度高,病程短治疗:局限型、囊肿形、外生型、颈髓型首选手术;部分局限型、弥漫浸润型难以手术,脑干肿瘤,放疗:外放、SRS、组
12、织间植人放射源 术后放疗:恶性、恶性倾向、未切净 术后复发(外生形)不能二次手术的可提供放疗 弥漫型 活检必要 放疗为主 靶区设定:外放1cm,Dt50Gy预后 弥漫型疗后70%改善,少于10%的患者生存超过2年,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,概况 近20年由原不到2%(颅内肿瘤)增加310倍。与免疫功能低下有关 好发部位:幕上、脑室旁、小脑、脑干 多发病灶2550%,在爱滋病人6080%CSF(+)在普通患者2/3,在爱滋病人几乎100%,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,病理:非霍奇金淋巴瘤 以B细胞来源为主 主要高度恶性大细胞和小无裂细胞 大细胞免疫母淋巴瘤最为常见的亚型诊断:MRI为主要方
13、法,能手术或立体定向取得活检,明确病理诊断最理想,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,治疗 外科:明确诊断 激素:高度疑为恶性淋巴瘤未取活检前不用。使用后90%明显改善。CT/MRI显示肿瘤消失 放疗:标准治疗:全脑DT50GY,缩野加量1020GY,SRS加量更后好。,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,眼部受侵:DT不超过50GY全脊髓照射:MRI(+)或CSF(+)者应行全中枢轴照射化疗 先放疗后化疗 能延长生存 MTX、VCR、PCB、BCNU、CCNU、AraC,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,预后差:年龄大于60,KSP小于60 脊髓受侵多发病灶,室管膜瘤,发病率 占儿童脑瘤6-10%,占椎管内
14、肿瘤30-50%5年生存率 60-70%椎管内乳头状室管膜瘤5年生存率 90-100%病理 1/3幕上 2/3幕下 依次4脑室 侧 3导水管 椎管内腰骶部多见 颈部次之 80%良性室管膜瘤 20%恶性间变性室管膜瘤、室管膜母细胞瘤 CFS播散率10%,室管膜瘤,诊断 局部定位体征 颅高压征 影像学脑积水中枢神经系统分期检查 1.术前全脊髓脑增强MRI 3 倍常规造影剂剂量 2.CSF细胞学检查 3.术后MRI 4.病理(手术或立体定向活检),室管膜瘤,治疗 手术 首选 完全切除可能性 幕上80%后颅窝20-40%椎管内60%全切前提确保脑干和重要结构功能不受影响 切除程度为影响预后的最重要因素
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