【精品】脑死亡的研究及进展55.ppt

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1、脑死亡的研究及进展,脑死亡的概念 哈佛大学 脑死亡是包括脑干在 内的全脑机能丧失的不可逆转的状态。,第八界国际脑波临床神经生理学会 1973 脑死亡是包括小脑、脑干、直至第一延髓的全脑机能的不可逆转的丧失。尽管脑死亡患者的其它脏器机能尚可以人工呼吸、药物疗法、输液、电解质补充而得以维持，但这种状态不能持续长久，一般脑机能丧失后15日内，心脏跳动也随之停止。,英国仍以脑干死亡（Brain stem death)作为脑死亡的概念。因为脑干机能一旦永久性丧失即使人工呼吸和其它疗法来维持生命，一般在12周内，也必然会引起心跳停止。,北欧各国把脑死亡作为经常所见到的脑循环终止所引起的特异病态，因而把脑死

2、亡称为全脑梗死（Total brain infarction)。,易于混淆的术语大脑死亡（Cerebral death):指大脑半球的死亡。皮质死亡（Cortical death):是意味着大脑皮质的 死亡。不可逆昏迷（Irreversible coma):尽管是不可康复 的昏睡状态，但仍保持呼吸和脑干的其它功能维 持基本生命机能。,植物状态（Persistent vegetative state)1、自己不能移动 2、不能进食 3、大小便失禁 4、眼视物不能识别 5、对生命不能思维 6、发音无语言意义 具备6条，经治疗连续3个月以上无效果者,各国脑死亡诊断标准 一、哈佛标准（1968）1、无

3、感受性及无反应性 2、无运动或呼吸 3、无反射 4、脑电图平直以上4项检查应在24小时后重复，且无变化。注：引自：A definition of irreversible coma:report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death.JAMA1969;205:337-340.,二、美国明尼苏达标准 1、查明为不可逆性颅内病变 2、排除代谢性因素 3、无自主运动 4、呼吸暂停（4min）5、脑干反射消失：瞳孔、角膜、睫状脊髓、前庭眼、眼头、作呕

4、6、全部所见12h无变化注：引自：MohandasA,Chou SN.Brain death-a clinical and pathologic study.J Neurosurg 1971;35:211-218,三、英国法典 1、深昏迷 无抑制药 无低温 无可治性代谢或内分泌疾病 2、自主呼吸不足或缺乏 排除肌肉松弛剂或抑制剂 3、原因明确，病变由不可治的器质性脑损害所致,4、诊断性检查 瞳孔对光反应消失 角膜反射消失 前庭眼反射消失 刺激任何部位均不引起颅神经的运动反应 无作呕或气管吸引反射 关闭呼吸机后及Paco2增高超过阈值（50mmHg)仍无呼吸运动 注：引自The Conferen

5、ce of Medical Royal Colleges and Faculties of the United Kingdom.Diagnosis of brain death.BMJ 1976;1187,四、美国协作研究标准（1977）1、基本前提条件-完成全部必要的治疗措施 2、无反应性昏迷 3、呼吸暂停 4、头部反射消失，瞳孔散大、固定 5、等电位脑电图 6、上述表现持续30min至1小时，昏迷开始及呼 吸暂停后6小时 7、可任选一种证明脑循环停止的试验注：引自“An appraisal of the criteria of death:a statement.A collaborat

6、ive study”.JAMA1977;237:982-986.,五、美国总统委员会（1981）1、无感受性及无反应性。2、脑干功能消失：瞳孔、角膜、眼头、眼前庭、口咽反射消失。3、呼吸暂停，Paco260mmHg。4、无异常姿势或痫性发作。5、病因明确且为不可逆性，排除可逆性情况（镇静作用、低温、休克及神经肌肉阻滞）。6、观察时间根据临床判断 7、当脑干反射无法检查、病因不十分肯定或为了 缩短观察时间时可应用脑血流检查。注：引自：Guidelines for the determination of death:report of the medical consultants on the

7、 diagnosis of death to the presidents Commission for the study of Ethical problems in Medicine and Biomedical and Behavioral research.”JAMA 1981;246:2184-2186,六、美国神经病学会准则（1995）1、前提条件 昏迷原因明确，排除水电解质紊乱、药物中毒 及低温。2、临床表现（1）、昏迷，对疼痛刺激无运动反应。（2）、脑干反射消失：瞳孔、眼头、眼前庭、角膜、下颌、咽及气管反射消失。（3）、呼吸暂停、呼吸暂停试验阳性，Paco260mmHg或超过

8、基线20mmHg。,3、证实性实验室检查 常规血管造影、脑电图、经颅多普勒、99nrTcHMPAO、体感诱发电位。上述检查并 非必须，仅在临床检查不能可靠评价时选择 进行。4、建议6小时后（或任意确定时间）复查。注：引自American Academy Of Neurology.Practrce parameters for Determining Brain Death in Adults(summary statement).Neurology 1995;45:1012-1014,七、英国皇家医学会标准（1995）1、有原因明确的不可逆性脑损伤 2、深昏迷（1）、无抑制性药物（2）、排除原

9、发性低温（3）、排除可逆性代谢及内分泌疾病 3、自主呼吸不足或停止，依靠呼吸机维持,八、加拿大神经危急病医疗组准则（2000）1、病因明确 2、无潜在可逆性因素 3、昏迷，对刺激无反应 4、脑干反射消失 5、呼吸暂停 6、适当时间间隔复查 7、无其它混淆因素 8、当临床检查不能可靠往常时可行脑血流检查以 证明脑无灌流,九、德国标准（2000）1、中枢神经系统病变明确包括直接（原发性）脑损伤（如脑出血、严重脑外伤及脑瘤）及间接（继发性）脑损伤（如心肺复苏后脑缺氧）2、昏迷 3、脑干反射消失 4、呼吸暂停 5、原发性脑损伤病人应观察12小时，继发性损伤72小时后复查 6、脑电无活动至少30分钟或T

10、CD、同位素血管造影等确诊试验并非必须，但一旦阳性，临床复查就不必要。,十、美国儿童脑死亡判定准则（1987）1、病史：判定原因，排除可逆性情况 2、体格检查标准（1）、昏迷及呼吸暂停（2）、脑干反射消失（a）、瞳孔正中位或完全散大（b）、眼头反射（玩偶眼）及前庭眼反射（温度 刺激）消失（c）、眼球肌肉运动，角膜、作呕、咳嗽、吸允 及撅嘴反射消失（d）、呼吸暂停试验无呼吸活动,（3）、无低温或高温（4）、肌能力松弛，无自主或诱发性活动，脊髓性 活动除外（5）、在规定观察期间上述脑死亡表现保持不变3、观察时间根据年龄确定（1）、7天2月：两次检查及EEGS间隔48小时；（2）、2月1岁：两次检查

11、及EEGS间隔24小时；或出次EEG为脑电静息同时放射核素血管造影无脑血流；（3）、1岁以上：两次检查间隔1224小时，EEG与同位素血管造影可任选。,脑死亡的诊断 脑死亡诊断的先决条件 美国神经病医会规定：昏迷的原因必须明确，排除一切可逆性昏迷的原因：低温，中毒，神经肌肉阻滞剂，安眠药，严重电解质紊乱，严重酸碱平衡紊乱，内分泌危象。,脑死亡病因 日本大阪府立医院19821992年294例脑死亡之分析 脑外伤170例（57.8%）；脑血管病72例（24.5%）；复苏后脑病28例（9.5%）；其它（肝、肾功能衰竭、败血症、中毒、窒息、脂 肪栓塞等）24例（8.16%）。,易误认为假死状态 AEI

12、OU A.asphyxia 窒息 alcohol 酒精E.Electricity 电击 I.Intoxication 中毒O.Opium 鸦片U.Uremia 尿毒症低温：肛温32c 脑干反射迟钝，27c消失,体温、脑耗氧量与心跳停止剖析时间关系 脑耗氧量 心跳停止时间 37c 100%3分 32c 6070%10分 26c 3040%30分 56c 血循环停止5小时，瞳孔固定，对光反射消失，呼吸心跳停止，但复温后可恢复正常。,脑死亡的临床诊断有关问题 关于深昏迷：Glasgow 昏迷等级之分 格拉斯哥昏迷等级 E睁眼 M运动反应 V语言性反应4 自然睁眼 6 可以听从命令 5 可以认清事物3

13、 可以讲话 5 运动反应局限 4 处于错乱状态2 有疼痛或 4 逃避屈曲收缩 3 反应多不适当1 毫无感觉 3 机体异常屈曲 2 对事不能理解 2 四肢软瘫伸展 1 一切反应消失 1 运动反应消失,深昏迷通常无肢体自主活动，但由于脊髓尚未死亡，反射活动仍可存在，极易误认为病人尚未脑死亡。脑死亡病人可以出现多种自主性及反射性活动：38例符合脑死亡标准，15例有自主性反射性活动：手指跳动、波动性足趾屈曲，Larzarus征：（典型表现为双上肢肘部屈曲，两肩内收，双臂上举，双手呈张力失调性姿势，双手交叉旋前伸展反射）,Ivan 报道52例脑死亡之患者，发现深反射者35%，足底反射35%，腹壁反射40

14、%，Splittle报告235例脑死亡的278次检查中发现脊髓反射和脊髓自主运动者42次。,关于脑干反射问题 上升性网状激活系统与意识有关，与呼吸、循环相关的中枢及许多颅神经，其功能丧失造成深昏迷及呼吸心跳停止。确定脑干功能丧失是通过脑干的各种反射丧失未证实。脑干包括：中脑、桥脑、延髓三部分，反应三种反射必须全部丧失，脑干死亡的诊断才能确立。,脑干反射是脑死亡的关键性检查，其代表性项目：如瞳孔反射、角膜反射、前庭眼反射（温度试验）、咳嗽反射、阿托品试验，不仅简单易行，且结果可靠。,1、瞳孔反射：用微光照射瞳孔，双侧均无对光反应，脑死亡时多数瞳孔扩大（直径46mm），少数达9mm。许多药物可以影

15、响瞳孔大小，如阿托品，但不影响对光反应，少数脑死亡病人瞳孔较小，眼部外伤及用药可能影响对光反应。,2、角膜反射：用棉花纤维轻触角膜边缘以引起双眼闭和，脑死亡时此反射消失，切勿反复频繁多次用力接触角膜中心，以免引起角膜损伤。,3、前庭眼球反射：先将头部抬高30，将0c4c冰水1550ml注入一侧外耳道，正常时会发生眼球震颤，快相朝向注水侧，如注水后13分钟无反应，表示前庭眼球反射消失。试验前应检查鼓膜有无破损，外耳道有无血块或耵聍，头面部外伤可造成眼睑及球结膜水肿，影响眼球运动。,4、咳嗽反射：将鼻导管插入气管插管的深部反复用吸引器吸引，可引起咳嗽反射，脑死亡者此反射消失，切勿将鼻导管上下来回抽

16、动，以免损伤器官黏膜。,5、阿托品试验：静脉注射阿托品12mg，在510分钟内，心率无变化（增加少于5次），即为试验阴性，证实为脑死亡。,无自主呼吸先决条件 1、体温36.5c 2、收缩压90mmHg 3、血容量正常 4、Paco2 40mmHg 5、Paco 200mmHg,关于呼吸暂停试验 呼吸暂停试验是脑死亡诊断中至关重要的检查，只有试验后Paco2 60mmHg，或超过基线值20mmHg时才能确定为呼吸暂停试验阳性，说明延髓的呼吸中枢即使在最大的Paco2刺激下仍不能产生呼吸运动，就可以诊断为脑死亡。,为了最大程度地刺激延髓呼吸中枢，应加快Paco2提高速度，缓慢提高不能有效地刺激呼吸

17、中枢，Benzel 等发现试验前Paco230mmHg者，呼吸暂停试验后达到60mmHg所需时间平均11分钟，基础Paco2在3040mmHg者需5.5分钟，基础Paco2在4045mmHg者需4.672.66分钟，4651者仅需3.93.76分钟。,呼吸暂停试验 1、连接脉搏测氧仪，然后切断呼吸机。2、将鼻导管通过气管插至剑突水平，输100%氧6L/min。3、密切观察腹部及胸部有无呼吸运动，如无呼吸运动可进入下一步。4、8分钟后再测Paco2，并连接呼吸机。5、若Paco2 60mmHg或超过基础水平20mmHg，即又认为呼吸暂停试验阳性，确诊为脑死亡。,脑死亡的确诊试验 检查脑电活动试验

18、：1、脑电图（EEG）；2、诱发电位（包括体感诱发电位SEP，听觉诱发电位 BAEP，视觉诱发电位VEP）；检查脑血流的试验：1、脑血管造影（常规脑血管造影，数字减影血管造影 DSA及同位素血管造影）2、放射核素检查3、经颅多普勒超声检查（TCD）,脑电图（EEG）1、头皮电极不少于8个，2、电极间阻抗应在1001000之间，3、电极间距离不少于10cm，4、灵敏度应增大到2mv30分钟，5、高频滤波不低于30Hz，低频滤波不超过1Hz，6、对强烈体感或视听刺激脑电图无反应。,经颅多普勒超声检查（TCD）1、应测定双侧超声波，包括大脑中动脉及基底动脉，2、颞部探头置于颧骨，椎基底动脉应通过枕下

19、经颅 高检查，3、TCD异常早期应包括收缩/舒张期交替血流及收 缩期小的尖峰状改变，晚期信号消失。,体感诱发电位（SEP）1、应测定双侧正中神经的体感诱发电位，2、SEP异常显示为P14以上波形消失，应重点注意N18，N18消失是脑死亡的可靠指标。,脑死亡观察时间（常人）至少观察12小时无变化，方可确认为脑死亡,持续性植物状态与脑死亡 持续性植物状态（PVS）与脑死亡是两种之间的意识障碍，两者都是现代科学发展的产物，许多严重外伤的病人，在先进的急救及监护技术支持下，得以从死亡线上抢救过来，其结果为PVS或脑死亡。1990年美国1.52万例PVS，脑死亡1.25万2.7万/年。,PVS与脑死亡相

20、似之处1、二者均由昏迷演变而来2、两者的病因相似3、两者均有认知功能障碍4、两者都必须依靠外界的支持才能维持生命5、两者均准许终止一切生命支持疗法,PVS与脑死亡的不同（一）、病理与发病机制不同 1、PVS的病理及发病机制（1）、大脑皮质弥漫性病变（2）、选择性丘脑坏死（3）、皮质下白质病变（4）、混合性病变,PVS的临床特征是认知功能丧失和睡眠醒觉周期存在。上述病理的改变表明，皮质及皮质下病变和丘脑病变均严重影响认知功能，但是醒觉系统存在着丘脑的丘脑外两条通路，即使丘脑通路发生阻断，上升的醒觉冲动还可以通过丘脑外通路传入大脑。,2、脑死亡的病理及发病机制 脑死亡的病理改变涉及到全脑，大脑脑回

21、复平，脑沟变浅或消失，大脑充血水肿，有明显梗死灶，白质、灰质分界不清，脑室周围水肿，发病机制：脑水肿和颅压增高，造成脑疝压迫脑干的呼吸中枢及上行激活系统导致呼吸衰竭及昏迷，另一方面高颅压超过脑灌注压，使脑内循环停止致死亡。,（二）、临床表现不同 1、PVS的临床表现：睁眼昏迷 睡眠醒觉周期 认知功能丧失 不能理解表达语言 无随意运动 脑干及丘脑下部功能基本正常,2、脑死亡的临床表现 深昏迷：无睁眼反应、运动反应、应答反 应，GCS 3分 脑干反射消失 自主呼吸停止,（三）、辅助诊断不同脑电图（EEG）：PVS主要表现多数S或Q活动，少 数d背景活动。脑死亡：主要表现为平直。诱发电位（EP）：PVS的正中神经ESP表现为 N20N22及其波形消失。脑死亡：SEPN18全部消失。脑血流（CBF）：PVS病人CBF均有降低。脑死亡无CBF。,（四）、预后不同 PVS与脑死亡的预后均不佳，但脑死亡等于死亡，而PVS并不等于死亡，部分PVS病人可能恢复意识。,