外科讲稿：肿瘤.ppt

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1、肿瘤 Tumor,概述：机体正常组织细胞,在各种始发与 促进因素长期作用下,产生的增生 与异常分化.形成的新生物.基本特征:新生物一旦形成,不会因 始动因素或促进因素消失,而停止 生长.不受生理调节和制约,有自己 的生物学效应破坏正常组织与器官.,病因学：目前认为肿瘤是环境因素,多种外 源性的致癌因子与机体内因素,内 源性的促癌因素相互作用的结果.是一种多基因长期对机体刺激影 响的全身性疾病.估计80%以上的恶性肿瘤与环境因 素有关.,一.外界因素：1.化学因素 A.烷化剂:B.多环芳香烃类:近来研究发现人 体内胆酸和类固醇物质化学结 构与多环芳香烃类似,经细菌作 用转化成致癌的甲基胆蒽.C.

2、氨基偶氮类:D.亚硝胺类:E.真菌毒素和植物毒素:F.其他:一些化学物和重金属(镍,砷,铬等).,2.物理因素：A.电离辐射:医源性致癌原因 之一；B.紫外线:C.局部物理刺激:,3.生物因素：病毒:单纯泡疹病毒致宫颈癌；乙,丙肝病毒致肝癌；EB病毒非洲淋巴细胞瘤病毒 致鼻咽癌；寄生虫:中华分枝睾吸虫致肝癌；日本血吸虫致结肠直肠癌；埃及血吸虫致膀胱癌.,二.机体内在因素：1.遗传因素:2.内分泌因素:雌激素,催乳素和 乳癌有关.生长激素可刺激癌的发展.3.免疫因素:艾滋病患者和用免疫抑制剂者等,肿瘤发生率高.,三.环境因素和生活习惯:某些职业:化工,印染,沥青工,油漆,石棉厂,矿工;生活习惯:

3、吸烟,高脂,高蛋白饮 食者；医 源 性:放射线和药物影响。可看出肿瘤是多种原因所致,多种基 因改变,积累诱发的结果。,包括:A.癌基因激活产生过渡表达一；B.抑癌基因突变发生丢失,不能抑制 肿瘤发生发展；C.卫星不稳定出现核苷酸异常串连重 复分布；D.错配修复基因突变,该组修复DNA 损伤基因,一旦发生突变,导致细胞 遗传不稳定发生肿瘤易感性。目前已知多种癌基因,抑癌基因有十余 种,错配修复基因达六种。,病理及分子事件:肿瘤恶变过程 细胞增生DNA复制过度:细胞周期功 能紊乱，细胞永生化逃逸凋亡，血管 增生及转移浸润等一系列过程；分子机制:癌基因激活,抑制癌基因失 活,修复相关基因的功能缺失,

4、以及 凋亡机制丢失端粒酶过度表达,信号 转移调控机制紊乱；浸润转移相关分子:在细胞学上可见 到去分化或不典型增生(间变),表现 浸润生长与转移。,1.恶性肿瘤的发生和发展过程：包括癌前期,原位癌及浸润癌三个 阶段。一般情况致癌因素作用3040年，经10年左右癌前期阶段恶变为原 位癌,原位癌可历时35年在促癌 因素作用下,发展成浸润癌，浸润癌的病程一般一年左右,但长 者可达10年左右；,病理形态学看：癌前期:为上皮增生明显，伴有不 典型增生,如萎缩性胃炎或慢性胃 溃疡伴有不典型增生。目前对突变发展,为癌变的分子机 制尚未全阐明,认为是多基因多步 骤的发生发展。分子事件的基因表型并未完全了 解,但

5、分子事件的普遍性及阶段 性的特异性等现象与规律性是相 应存在的。,2.肿瘤细胞增殖周期：细胞增殖分裂,依次经G1.S.G2和 M期和G0(静息期),再进入增殖周 期或细胞凋亡.在各期间,存在周 期素的作用,及细胞周期依赖性 蛋白激酶的调节,保持细胞周期 运行,肿瘤是细胞失控性生长所致。,几乎所有癌基因.抑癌基因,都参与细胞周期调控.调控 失常造成细胞无序增殖.有些基因如BaxP53等,促进 瘤细胞凋亡,有助于控制恶 性肿瘤生长。,根据细胞学形态分类：分鳞状细胞癌,腺癌,类癌等;根据细胞分化程度分类：分高分化,中分化和低(未)分化癌；分类：明确肿瘤性质.组织来源有助 于治疗选择,并能提示预后；还

6、应根据形态学和对机体影响的 生物学行为分类。,良性：一般称为瘤.但由于生长部位特殊,可引起恶性后果.如:颅内肿瘤可引起颅内高压,发生脑疝;内分泌腺的肿瘤,可引起恶性高血压,顽固性低血糖等；恶性:来自上皮组织称为癌；来自间叶组织称为肉瘤；,胚胎性肿瘤称为母细胞瘤；临界性肿瘤介于良恶性之间,细胞形态 属良性,但浸润性生长,切除后易复发。如:包膜不完整的纤维瘤,粘膜乳头状 瘤,唾液腺混合瘤等；传统名称(白血病,精原细胞瘤,霍奇金 氏病等),除形态学上不同外,还表现功能 上的不同,并在组织化学方面也 有相应变化：A.核酸增多:DNA和RNA均增多；B.酶的改变:活性增强或减弱；如:骨肉瘤,硷性磷酸酶(

7、AKP 或ALP)增强,而酸性磷酸 酶(ACP)活性减弱；,C.糖原减少:因肿瘤内糖酵解过程 加强。肿瘤组织内虽有以上变化,但目 前尚未找到特征性的化学物质，故对诊断和鉴别诊断尚无特殊 帮助。,4、转移：A.直接蔓延:B.淋巴管道转移:C.血行转移:D.种植转移:,5.肿瘤机体的免疫学特征：固有性肿瘤免疫:包括巨噬细 胞,自然杀伤细胞(NK)及中性 白细胞分泌的TNF,为特异性效 应细胞的介导,是一组抗体依 赖性细胞毒,以杀灭肿瘤；,获得性肿瘤免疫:介导T细胞,通过 表面受体(TCR)识别肿瘤抗原,消 溶肿瘤细胞CD4；T细胞与免疫系统细胞表达的 MHC类分子相结合,形成相应特 异的MHC或肿

8、瘤抗原复合物,提高 抗原性,通过机体免疫效能而消 灭肿瘤细胞。,预防:国际抗癌联盟认为:1/3癌是可加以预防;1/3癌若能早期诊断是可治 愈的;1/3癌是可以减轻痛苦延长 生命;,三级预防概念：病因预防(一级预防):1.消除或减少可能致癌或促癌 因素因素,防止癌症发生.2.改善人居环境,改变生活陋 习,改革劳动条件,避免或减 少接触有毒物质.3.选择健康生活方式,达到减 少恶性肿瘤发病率的目的。,诊治预防(二级预防)：早期发现癌症患者,早诊断早 期治疗,高危人群的定期检查,癌前病变的积极治疗,提高恶 性肿瘤的生存率,降低死亡率。康复预防(三级预防):是治疗后康复患者,提高生活 质量,早期发现复

9、发转移等患 者.酌情治疗减轻痛苦,延长生 命,对症治疗。,世界卫生组织提出梯度止痛方案：1.最初用不成瘾性非吗啡类止痛 药物；2.使用吗啡类止痛剂,从小剂量 开始根据效果,逐渐增加剂量；3.口服为主,无效时直肠给药,最 后改为注射；4.定时给药。,临床表现：一般早期多无明显症状和特 殊性表现,因此早期发现和 早期诊断 十分困难。,早期信号：1.身体任何部位发现包块,并逐 渐长大；2.身体任何部位,出现经久不愈 的溃疡；3.中年以上妇女出现阴道不规则 出血,白带增加；4.进食后出现胸骨后不适,灼痛.异物感.吞咽困难；5.经久不愈干咳,痰中带血；,6.早期消化不良,进行性食欲减退,不明原因消瘦；7

10、.大便习惯改变或便血；8.鼻塞.鼻衄.反复难治的咽部化脓 感染,皮肤淤斑；9.无痛性血尿；10.黑痣突然长大,发亮,出现卫星结 节,溃烂出血；11.来自特殊功能器官组织肿瘤,发 生特殊症状,高血压-嗜铬细胞 瘤.低血糖-胰岛细胞瘤。,局部表现：肿块:位于体表或浅在肿瘤,常是第一位 症状,可见扩张或增粗的血管。注意硬度,活动度,周界是否清楚,生长快慢;深在的或内脏肿块常不易发现,但 可出现脏器受压或空腔器官梗阻 的相应症状,及出现转移病灶的 症状表现。,疼痛:常不是早期症状,是肿瘤长大 末梢神经受激惹或神经干受波压 迫或浸润所致.疼痛顽固持续,进行性加重。为刺痛,跳痛,灼痛,放射痛,以夜间为甚。

11、,出血：由于生长快相对血供应不足发生 缺血坏死,溃烂,若在瘤体内表现 为瘤体突然增大；在空腔器官表现出呕血,便血,尿 血,咳血,阴道出血等;内出血(肝癌破裂)。,溃疡：体表或消化道肿瘤坏死后留下顽 固,难以愈合的溃疡。梗阻：肿瘤长大阻塞管腔,出现相应症状。胰头癌引起无痛性黄疸；肠壁肿瘤引起肠梗阻；压迫静脉出现肢体肿大等。,全身症状：早期:无明显全身症状.有非特异性表现,贫血,低热,消瘦乏力；,晚期:出现恶病质,全身衰竭；特殊部位和器官,可出现相应 功能紊乱的症状；如:颅内肿瘤,引起颅内高压；甲状旁腺肿瘤,引起钙代 谢障碍的症状；,诊断：目的在于确定有无肿瘤,明确性质。恶性肿瘤,进一步了解范围大

12、小,有无转移,拟定治疗方案及预后 估计。总的来看,目前仍缺乏理想的特 异性强的早期诊断方法,尤其是 深部肿瘤更为困难。,因此,应要求全面收集病史,重视 早期症状的发生,发展变化,以及 生活习惯,环境问题,工作职业,年龄,性别都很重要,不要勿视家 族史。,体检：1.明确肿块所在解剖部位,有 助于分析组织来源与性质。炎症增生,畸形等均可出现 包块,应加以区别。2.肿瘤性状:肿瘤大小,外形,软硬度,表面温度,血管分 布,活动度,有无包膜。3.区域淋巴结或转移灶检查。,良恶性肿瘤区别 良性 恶性 本 生长缓慢 生长快 身 膨胀性 扩张 浸润性生长 有包膜分界存在 无包膜 周界不清 性 表面光滑活动 不

13、光滑结节状硬 不转移有转移 不活动 发生转 状 切除后多不复发 易复发 球形分叶状息肉样 蕈伞状菜花火山口 血供 与生长成比例 血供丰富 但与生长不 成比例 全身 一般无影响特定部位 引起局部和全身影响 恶病质 影响 可发生相应症状病理 瘤细胞与组织细胞生 基本一致 长失控 分化程度差 严重失控,癌与肉瘤区别 癌 肉瘤 组织来源 上皮组织(外胚叶)间叶组织 发病年龄 多为壮年老年人 多为青少年 病程 多以年计算 较短以月计算 转移方式 多为淋巴途径 多为血循环转移 比例 占恶性肿瘤的90%约占10%外观 菜花状溃疡样结节状 分叶状 结节状 切面 质硬 颗粒状细胞排 质较软淡红色鱼 列呈巢状主间

14、质分明 肉样细胞 分散 主间质分界不清 手术要求 联合根治(瘤体和区 广泛切除 要有一 域淋巴组织)定深度和广度,影像学检查：1.X 射线：A.透视及平片:肺,关节肿瘤；鉬靶X线:乳癌及软组织肿瘤；B.造影检查:空腔器官钡盐和 碘剂,空气造影,血管造影；,C.电子计算机断层扫描(CT):显示切面组织密度,及CT值判断,用于颅内瘤,实质器官肿瘤,以及 实质性包块和淋巴结长大；螺旋CT,可形成三维成像;CT血管造影；2.超声成像:简便无损伤性,利用声阻抗不同 产生反射波显像作诊断,应用广 泛。,3.放射性核素显像：利用某些组织器官,对一些特定 核素的亲和力,显示正常组织或 瘤。细胞亲和力出现浓度高

15、的热区 图像,可显示直径2cm的病灶。骨肿瘤阳性率高(但有假阳性)。,4.磁共振成像MRI：利用人体内大量存在的氢原子核 中的质子,在强磁场下激发氢质 子共振,产生的电磁波被接受线 圈接收,并作空间定位形成MRI图 像.显示人体组织的生理或病理 状态下的图像,对神经系统及软 组织图像更为清晰。,5.内窥镜检查:观察空腔器官,胸,腹腔以及关 节腔,纵膈内的肿瘤及其病变。可取细胞或组织做病理学检查,及进行手术治疗。,实验室检查：1.常规化验：血,尿,粪便。对血液病,泌尿系统和消化系统 疾病等提供诊断线索；,2.血清学检查:用生化方法测定人体中肿瘤细胞 产生或分泌的肿瘤标记物,如酶,激素,糖,蛋白和

16、代谢产物。因无质的差异,仅为量的差别,故特异性较差,仅作辅助诊断。在某些情况下有一定价值。,如:ALP(AKP)在肝癌,骨肉瘤可见 升高；ACP由前列腺分泌,故前列腺 癌时升高；激素类:因不同激素器官肿瘤,有不同激素分泌增加,谓内分泌-肿瘤综合症。,3.免疫学检查：利用放射免疫测定法检查,来自 体内肿瘤的胚胎抗原,相关抗原 及病毒抗原。利用放射性核素的敏感性,免疫 反应的特异性相结合的方法和 单克隆抗体技术检测。,A.癌胚抗原CEA:(正常值2.5ng/ml)。B.胚胎抗原AFP:是胎儿时期卵黄 囊,肝,胃肠产生的一种球蛋白。在肝癌及恶性畸胎瘤时均可增多。C.肿瘤相关抗原等方法,是有发展 前景

17、的诊断手段。,4.基因诊断：核酸中碱基排列具有极严格的 特异序列,实验室根据这一特征，用于临床诊断中。,包括：A.癌基因的激活过度表达；B.抑癌基因的突变丢失；C.微卫星不稳定,核苷酸异常串 联,重复分布于基因组；D.错配修复基因突变,出现细胞遗 传不稳定或致癌易感性。应用聚合酶链反应,PCR技术敏感和 特异性,故可从尿.体液.唾液.痰.血样本中查找该特异改变的细胞作 出诊断。,病理形态学检查：是目前确定肿瘤诊断的直接而可 靠依据。1.细胞学检查：有脱落细胞,粘膜细胞,针刺抽 吸细胞等;2.组织学检查：此类检查理论上有可能促使恶性 肿瘤扩散.因此,应在治疗前短期 内或手术中施行。,肿瘤分期：国

18、际抗癌联盟提出TNM分类法,比较全面反映肿瘤的生物学 行为,有助于制定合理的治疗 方案,正确评估治疗效果,判 断愈后。,T 原发肿瘤(Tumor)；N 淋巴结(Node)；M 远处转移(Metastasis)；有无肿瘤及大小,由0-4标记 原发肿瘤。临床无法判断时用Tx表示。,据不同组合形式达到分期目的。以乳癌为例：期 T1 N0 M0 期 T0-2 N1 M0 期 T1-2 N2 M0或 T3 N0-2 M0 期 T1-3 N0-2 M1或 T0 N0-2 M1,治疗：肿瘤是全身性疾病,需要采用综合 性治疗方法。包括:手术,放射线,抗癌药,生物治疗,物理治疗,中草药治疗等多种方法配合。,良性

19、肿瘤及临界性肿瘤应手术切除；恶性肿瘤手术切除是目前最为有效 的治疗方法.要求彻底切除避免 复发,恶性肿瘤常有浸润与转移,仅局部切除是不能根治的。第一次治疗正确与否,对预后关系 密切。,一、手术治疗：方案：期 以手术切除为主,范围应 距肿瘤35cm；期 切除范围,应包括可能转 移病灶；期 术前,后及术中化疗,放疗,介入治疗后再手术；期 以全身治疗为主,辅助于 局部治疗。,对症与支持：1.预防性手术:用于癌前病变,粘 膜白斑,交界痣.息肉.巨大胃 溃疡等；2.根治性手术:指完整切除肿瘤 及区域淋巴组织,浸润组织。根据来源器官和恶性程度,确定 切除范围。,3.诊断性手术:是针对为获取组织标本,确定

20、诊断为目的；A.切除活检:用以小的肿瘤 切除活检；B.切取活检:用于较大肿瘤 或较深位置肿瘤,快速冷 冻检查；,4.姑息性手术:适用于肿瘤己超过根治范围,无 法彻底清除全部病灶,为改善生 存质量而设计；A.肿瘤姑息性切除:如肿瘤引起 大出血；,B.空腔器官梗阻:作转流短路手术或造屡手术；C.内分泌腺切除:对一些激素依赖性肿瘤,切除 内分泌腺.如:前列腺癌患者睾丸切除;晚期或复发乳癌患者,卵巢切除.,5.减瘤(减量)手术:当肿瘤体积很大,切除大部分肿瘤 后继以其他方法治疗,达到控制残 余瘤体的目的。当瘤体缩小后,大量G0期细胞进入 增殖周期,有利于放,化疗杀伤残余 肿瘤细胞。,手术的外科原则：1

21、.不切割原则:从肿瘤周围正常组织 开始,逐渐向中心完整切除肿瘤.不分 割瘤体,避免瘤体碎片留在体内,发生 种植转移。,2.整体切除原则:原发病灶和区 域淋巴组织,连续整块切除,防 止残留。3.无瘤技术原则:防止操作过 程中,肿瘤细胞的种植和转 移.操作轻柔,最好先阻断 静脉和动脉血管,创面区域 化疗药清洗。,二、化学疗法：半个世纪以来化疗有了迅速发展：1.能单独使用化疗药物治疗:如:绒毛膜上皮癌.精原细胞瘤.急性淋巴性白血病等；,2.化疗方法:长期缓解使瘤体缩小 或缩小手术范围.如:肾胚瘤.霍 奇金氏淋巴瘤.软组织肉瘤等；3.配合其他治疗:提高治愈率.如:消化 道肿瘤.鼻咽癌.前列腺 癌.非小

22、细胞肺癌等。,药物分类：1.细胞毒素类:烷化剂类氮芥基团,作用于DNA.RNA酶和蛋白质导致 细胞死亡。如:环磷酰胺.氮芥.马利兰(白消安).卡氮芥等。2.抗代谢类:对核酸代谢物与酶结 合反应,有相互竞争作用,影响和 阻断核酸合成。氟尿嘧啶.甲氨蝶呤.阿糖胞苷等.,3.抗生素类:有抗癌作用。放线菌素D.丝裂霉素.阿霉素.平阳霉素等。4.生物碱类:主要是干扰细胞内 纺垂体形成,使细胞停留在有 丝分裂中期。长春新碱.羟喜树碱等。,5.激素类和抗激素类:改变机体内环境,影响肿瘤 生长。黄体酮.乙烯雌酚.丙酸睾 丸酮.甲状腺素.地塞米松。6.其他:顺铂.卡铂.抗癌锑.甲基苄肼.羟基脲等.,细胞增殖周期

23、包括DNA用药:1.非特异性药物:即是对G1.G2.S.M和G0期均有效。如:氮芥和抗生素类。2.肿瘤细胞增殖周期特异性药:对增殖周期整个或大部有效药。如：氟尿嘧啶和抗代谢药。3.肿瘤细胞周期时相特异药物：S 期:阿糖胞苷、羟基脲等；M 期:长春新碱。,化疗药物副作用：由于药物对肿瘤细胞,无特异 性选择作用,因此,对生长繁 殖迅速的细胞也有强大作用。,1.造血系统:引起骨髓抑制,白细胞3000.血小板8万,应暂停用药。可用利血生.鲨肝醇。2.消化道反应:恶心.呕吐.厌食.腹泻.口腔溃疡。3.毛发脱落,血尿。4.免疫功能低下,易并发感染 或二重感染。,给药方法：1.全身给药:口服.肌肉注射.静

24、脉途径；2.局部给药:动脉灌注(手术插管介 入方法).腔内注射.瘤内注射或 局部灌注；3.联合用药:同时投药或序贯性 用药.不同药物配合联合使用；针对不同增殖周期，提高疗效，减少毒 副作用。,化疗方式：1.诱导法:常通过静脉给药,用 于可治疗的肿瘤或晚期播散 肿瘤。目的:治疗或缓解肿瘤，提供再 选择其他治疗方法。,2.辅助(保驾)化疗：用于肿瘤己进行其他方法治 疗,局部已得到控制,针对残 存微小病灶,提高治疗率。3.初始化疗(新辅助治疗):用于可选择手术或放疗的局 限性肿瘤,使体积缩小,手术 范围缩小,减少放疗量,提供 再手术机会。,三.放射治疗：1.光子类:深度X线.X线.射线 以及各种同位

25、素；2.粒子类:加速器(电子束中子束等)，外照射和内照射；3.X刀.刀等:是利用聚焦作用导 入肿瘤体的照射；,敏感度：1.高度敏感:淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤.多发性骨髓瘤.肾胚 瘤等低分化肿瘤；2.中度敏感:鳞状上皮癌.及部分 未分化癌.基底细胞癌.宫颈鳞 癌.鼻咽癌.乳癌食.道癌等；3.低度敏感:胃肠腺癌.软组织及 骨肉瘤等。,四.生物治疗：1.免疫治疗：A.非特异性免疫疗:白介素2、干扰素.卡介苗.麻疹疫苗；B.特异性免疫疗:接种自身或 异体的瘤苗、肿瘤免疫核糖 核酸；2.基因治疗：利用基因工程,干 预存在的靶细胞相关基因的 表达水平,以达到治疗的目的。,附名词：1.交界性或临界性:形态

26、上属良性,但常浸润生长,切除后易复发,多 次手术可出现转移.故生物学效 应行为示良性与恶性之间。如：腮腺混合瘤 2.癌前病变:可能(不一定)转变成 恶性,粘膜白斑病,肝硬化,家族 性结肠息肉病。,3.原位癌:癌细胞局限在上皮层,基底膜完整,治疗效果好,也可 早期周围浸润,局限在基底膜 表面。4.早期癌:有微灶浸润,仍在基底 膜内,一般深度1mm或5mm,无 转移。5.微型癌:体积小无临床症状,如肝癌,肺癌结节或邻近二个 3cm。,6.隐匿癌:原发癌灶很小,临床未 能发现,转移灶己发生。7.增生性病变:细胞形态和组织结 构,保持与正常组织相似,增生 细胞呈弥漫性或结节状排列,无 包膜引起增生因素

27、消退,增生细 胞也可消退。如:腺小叶增生,子宫内膜增生等。,常见体表肿瘤和肿块 体表肿瘤是指来源于皮肤,皮肤附件,皮下组织等。浅表软组织的肿瘤,临床上常需与非 真性肿大的肿瘤样肿块相鉴别。,皮肤乳头状瘤 Skin papilloma：系表皮乳头样结构的上皮增生,表皮下乳头状伸展,易恶变为皮 肤癌。如:阴茎乳头状瘤,恶变 成乳头状,鳞状细胞癌 乳头状疣：非真性肿瘤,由病毒所致,是乳 头向外突出见多个细柱状突,基 底平坦不向下生长,有时自行脱落。,老年性色素疣 Senile pigmental wart：多见于头额部,暴露部位和躯干,高出皮面,黑色斑块样,表面干 燥,光滑或粗糙,基底平整不向 表皮

28、下延伸。若局部扩大,增高,破溃出血则 有恶变可能。,皮肤癌 Skin carcinoma：一.皮肤基底细胞癌 Skin basal cell carcinoma：来源于皮肤或附件的基底细胞,发 展缓慢,浸润生长.有色素增多呈 黑色,易误诊为恶性黑色素瘤.但质地硬,破溃边缘呈鼠咬状.很 少有血道或淋巴道转移。好发于头面部,鼻梁旁眼睑等处。对放射线敏感,也可手术切除。,二.鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma：常继发于慢性溃疡,慢性窦道口,瘢痕部溃疡经久不愈,慢性刺激 而癌变。表现:表面呈菜花状,边缘隆起不 规则,基底不平,易出血伴感染而 恶臭。局部浸润和淋巴转移。手术治疗为主

29、,区域淋巴应清扫,严重者浸润骨髓应截肢。放射治疗也敏感,但不易根治。,痣与黑色素瘤：黑痣 Pigment nevus：痣细胞位于表皮下真皮层,高出皮 面,表面光滑,可有汗毛,少见恶变。交界痣：位于基底细胞层,向表皮下延伸,局部扁平,色素较深。该痣易受激惹,局部外伤或感染后 易恶变。,混合痣：是皮内痣和交界痣同时存在。当黑痣色素加深,变大或有搔痒,疼痛时注意恶变可能,应及时完 整切除,送病理检查。电灼,冷冻治疗无病理学诊断,故 不宜推广。凡是在易受伤,摩擦,会阴部,肢体 远端的痣应重视.,黑色素瘤 Melanoma：高度恶性肿瘤,发展迅速,妊娠时发展 更快,若受外伤可迅速出现卫星结节 及转移。应

30、广泛切除,不刺激它。手术后4-6周,区域淋巴清扫。晚期病例或估计切除,难达根治目的,可进行免疫治疗或冷冻治疗,争取局部 控制后再手术治疗。免疫治疗:注射卡介苗或白介素及干扰 素等。,脂肪瘤 Lipoma：为正常脂肪样组织的瘤状物,好 发于四肢,周界清楚,呈分叶状,质软,可有假囊性感,生长缓慢,可达巨大体积。深部者有时可恶性变,故应及时 切除。多发性瘤体较小,对称性,有家 族性,可疼痛,称痛性脂肪瘤。,纤维瘤及纤维瘤样病变：位于皮肤及皮下纤维组织内,瘤体多不大,质硬,生长缓慢.,一.纤维黄色瘤 Fibroxanthoma：于真皮层及皮下,多见于躯干.上臂近端,常是不明的外伤或 搔痒后,由小丘疹发

31、展所致,因 伴有内出血,故含有铁血黄素,呈黄褐色或咖啡色,质硬边界 不清,浸润性生长,易误为恶性。常在1cm之内,若增大应疑有纤 维肉瘤变。,二.隆突性纤维肉瘤：Dermatofibrosarcoma protuberans 多见于躯干,来源于皮肤真皮层,表面皮肤薄光滑,似隆起瘢痕疙 瘩,低度恶性,具假包膜,切除后 局部极易复发。多次复发恶性程度增加,发生血 道转移。这类肿瘤切除,包括足够的宽度 和相应的深部。,三.带状纤维瘤 Desmoid fibromatosis：位于腹壁,为腹肌外伤或产后修 复。纤维瘤常夹有增生性的横纹肌 纤维,虽非真性肿瘤,但无明显 包膜应完整切除。,神经纤维瘤：神经

32、纤维包括神经纤维,束内的 神经轴及轴外的神经鞘细胞与 纤维细胞。故而可由鞘细胞构成神经鞘瘤，特殊软纤维构成神经纤维瘤。,一.神经鞘瘤 Schwannoma：位于体表,可见于四肢,沿神经 干的分布。中央型:源于神经干中央,故其包 膜即为神经纤维。肿瘤呈梭形,应纵行切开包膜，从膜内切除肿瘤。边缘型:源于神经边缘,易手术 切除,较少损伤神经干。,二.神经纤维瘤 Neurofibroma：可夹有脂肪和毛细血管等。多发性,常对称,多无症状。可伴有疼痛,皮肤表面常有牛奶 咖啡斑。肿块有时如乳房状下垂,常伴智 力低下,或原因不明头痛头晕。有家族遗传性和聚集倾向。,血管瘤：一.毛细血管瘤 Hemangioma

33、 capillanisum：多见于婴儿,多数是女性,生后早期 出现.皮肤有小红点(斑),逐渐长大,红色隆起.增大速度比婴儿生长更快,瘤体周界清楚,压之褪色,放手后恢复.为非真性肿瘤,为错构瘤。1年内有的可停止生长或逐渐消退.早 期瘤体小容易治疗。可手术切除.冷冻.同位素锶.磷敷贴.激素等治疗。,二.海绵状血管瘤 Hemangioma cavernosum：一般由小静脉和脂肪组织构成,多 数生长在皮下组织内,也可在肌肉,少数可在骨或内脏等部位。局部稍隆起青紫色或局部有毛细 血管瘤同时存在,质软,周界不清,有压缩感或钙化结节,触痛。治疗:应早,以免增大影响功能和 切除困难.可局部注射硬化剂栓 塞治

34、疗,但费时不易彻底。,三.蔓状血管瘤 Hemangioma racemosum：多数为静脉,可有动脉或动静脉瘘。除发生在皮下肌肉,还常浸润骨骼,范围较大甚至超过一个肢体。肢体增长,增粗,影响肢体功能。有压缩性和膨胀性,可闻血管杂音。治疗:以手术切除为主,要做好术 前准备。,囊性肿瘤及囊肿：一.皮样囊肿 Dermoid cyst：为囊性畸胎瘤,浅者多在眉梢 或颅骨缝处,可于颅内交通。手术前应充分估计和准备。二.皮脂腺囊肿 Sebaceous cyst：非真性肿瘤,是一种潴留性囊 肿。,三.表皮样囊肿 Epidermoid cyst：又称潜毛腺囊肿,多发生在易外 伤或磨损处。为明显或不明显外伤致,表皮基 底细胞层进入皮下生长,形成皮 样囊肿,囊肿壁由表皮构成,囊 内可存在毛发.角化鳞屑。如：臀沟部.肘部。手术切除。,腱鞘或滑液囊肿：非真性肿瘤,由浅表滑囊慢性劳 损诱发。多见于手腕.足背肌腱或关节附 近。感坚硬。治疗:可击破。抽出胶冻样囊液,注入氢化考 地松.高渗液。手术切除易复发。,