妇科肿瘤.ppt

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1、,妇科肿瘤的分类及防治,O&G of GY 2nd Hosipital,O&G of GY 2nd Hosipital,O&G of GY 2nd Hosipital,O&G of GY 2nd Hosipital,O&G of GY 2nd Hosipital,妇科疾病的趋势,肿瘤发病率上升乳腺疾病子宫疾病卵巢疾病 年龄多样化肿瘤年轻化常见病老年化,O&G of GY 2nd Hosipital,妇科炎症性疾病妇科良性肿瘤妇科恶性肿瘤女性生殖,O&G of GY 2nd Hosipital,诊断,病史妇科检查辅助检查（B超，脱落细胞检查，诊断性刮宫，CT及核磁共振MRI等）,O&G of G

2、Y 2nd Hosipital,治 疗,手术治疗化学治疗放射治疗免疫治疗生物治疗,O&G of GY 2nd Hosipital,子宫肌瘤,（Leiomyoma of uterus）1、女性生殖器最常见的良性肿瘤 2、多见于3050岁的妇女(2025)3、与体内雌激素的变化有关,O&G of GY 2nd Hosipital,子宫内膜异位症定义,经典：子宫内膜在子宫腔以外的部 位 生长新的定义：子宫内膜异位到子宫腔以外的部位为生理现象，当异位的内膜反复周期性出血，形 成 疾病并出现症状时，方能称为子宫内膜异位症,O&G of GY 2nd Hosipital,子宫内膜癌前病变（EIN）外阴、阴

3、道上皮内瘤变（VIN）子宫颈上皮内瘤变（CIN）子宫交界性平滑肌瘤卵巢交界性肿瘤子宫内膜异位症恶变不典型子宫内膜异位症,癌前阶段涉及范围,O&G of GY 2nd Hosipital,癌 前 病 变是个过程，可持续一段时间交界性病变是一种状态，可逆转或持续，或进展 改善恶性肿瘤预后结局，对肿瘤癌前阶段的确认和正确干预至关重要,妇科肿瘤癌前阶段,O&G of GY 2nd Hosipital,卵 巢 肿 瘤,O&G of GY 2nd Hosipital,女性生殖器三大肿瘤之一近20年发病率上升20倍诊断和治疗研究进展缓慢工业化发展+节制生育-潜在病因卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生2/3患者，

4、就诊时已是晚期死亡率70%，5年生存率20-30%,卵巢肿瘤概述,现 状,O&G of GY 2nd Hosipital,遗传和家族因素,遗传性乳腺-卵巢癌综合征 BRCA1 BRCA2 部位-特异性卵巢癌综合征 家族遗传 II型Lynch综合征 内膜、乳腺、卵巢、结肠癌易感的综合症 46岁前发病。染色体显性遗传特性,卵巢肿瘤高危因素,O&G of GY 2nd Hosipital,年龄45岁以上（50-60岁为高危组）绝经年龄55岁高血压，肥胖、痛经，不孕等内分泌失调者修女，独身，不孕不育，未产，少产，不哺乳者累积排卵40年者第一次妊娠30岁者,卵巢肿瘤高危因素,卵巢癌高危人群,O&G of

5、 GY 2nd Hosipital,卵巢癌高危人群,长期使用外源性促性腺激素和雌激素长期接触工业粉尘、石棉滑石粉及油漆有家族卵巢癌史青春期前后有风疹，腮腺炎病毒感染者绝经后盆腔检查卵巢大小同绝经前超声诊断见卵巢体积增大或回声不均质,卵巢肿瘤高危因素,O&G of GY 2nd Hosipital,体腔上皮来源的肿瘤,浆液性肿瘤 良性 粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤 交界性 透明细胞瘤（中肾样瘤）勃勒纳瘤 恶性 混合性上皮肿瘤未分化癌,卵巢肿瘤组织学分类,O&G of GY 2nd Hosipital,性索间质肿瘤,原始体腔的间叶组织 颗粒细胞-间质细胞瘤 1、颗粒细胞瘤 2、卵泡膜细胞瘤-纤维瘤（1

6、）卵泡膜细胞瘤（2）纤维瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤,卵巢肿瘤组织学分类,O&G of GY 2nd Hosipital,生殖细胞肿瘤,无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 多胚瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 未成熟型 成熟型,卵巢肿瘤组织学分类,O&G of GY 2nd Hosipital,转移性肿瘤,胃肠道（Krukenberg Tumor)乳腺 生殖器官,卵巢肿瘤组织学分类,O&G of GY 2nd Hosipital,卵巢肿瘤临床表现,O&G of GY 2nd Hosipital,O&G of GY 2nd Hosipital,基本诊断,病史 症状 妇科检查 体检,卵巢肿

7、瘤诊断,O&G of GY 2nd Hosipital,特殊检查,细胞学检查 细针穿刺活检 B型超声检查 放射学诊断 腹腔镜检查 病理组织学检查,卵巢肿瘤诊断,O&G of GY 2nd Hosipital,肿瘤标志物检查,CA125CA199CEAAFP,卵巢肿瘤诊断,O&G of GY 2nd Hosipital,良性肿瘤,年龄病变性质、范围生育要求,卵巢肿瘤治疗,O&G of GY 2nd Hosipital,恶性肿瘤,手术治疗化学治疗放射治疗免疫治疗热学治疗,O&G of GY 2nd Hosipital,早期患者 保留附件 生殖细胞肿瘤 肿瘤细胞减灭术 二探术,卵巢恶性肿瘤治疗,手术

8、治疗,O&G of GY 2nd Hosipital,交界性肿瘤：低度恶性，80%为早期，总5年生存率，93-95%，5年内复发率为16%，对化疗不敏感，多晚期复发恶性生殖细胞肿瘤：不受期别限制，保留正常子宫和卵巢，需手术病理分期，对化疗敏感，5年生存率达90%,卵巢癌保留生育功能,O&G of GY 2nd Hosipital,卵巢癌的化疗经历了三个里程碑时代，即70年代的烷化剂、80年代的顺铂类药物和90年代的紫杉醇。,合理选择卵巢癌化疗,O&G of GY 2nd Hosipital,化学药物治疗,方案 全身、局部 静脉、动脉指征副反应,卵巢恶性肿瘤治疗,O&G of GY 2nd Ho

9、sipital,分期 首次治疗 巩固治疗 化疗疗程/年 免疫治疗 I a 可单侧附件切除 4-6 b 二次化疗之间 c 根治术II a 腹腔及全身 b 联合化疗 6-8 佐以免疫治疗 c 扩大根治术IIIIV 肿瘤减灭术 8-12 坚持,恶性肿瘤治疗方案,卵巢恶性肿瘤治疗,O&G of GY 2nd Hosipital,CA125测定盆腔检查超声检查CT、MRIPET,卵巢癌病情监测,O&G of GY 2nd Hosipital,预防,1、高危因素的预防2、开展普查普治3、早期发现及处理,O&G of GY 2nd Hosipital,子 宫 颈 癌,O&G of GY 2nd Hosipi

10、tal,病因,影响因素 早婚早育、过早性生活、密产多产、经济状况、种族、地理环境等高危男子阴茎癌、前列腺癌、前妻曾患宫颈癌人乳头瘤病毒（HPV）（HPV-16和/或18型）单纯疱疹病毒II型 人巨细胞病毒,O&G of GY 2nd Hosipital,常见的妇科恶性肿瘤之一，我国每年新增13.15万，占世界28.9%发病率和死亡明显下降早期诊断与早期治疗发病年龄呈年轻化趋势,O&G of GY 2nd Hosipital,宫颈不典型增生：指宫颈上皮C大部分被不同程度异型C替代，基底膜以上向鳞状上皮表面延伸。轻（CIN/级）：病变局限于上皮层的1/3 中（CIN/级）：病变局限在上皮层的下2/

11、3 重（CIN/级）：病变几乎上皮全层 原位癌：指宫颈上皮C发生癌变，癌变未突破基底膜，无 间质侵犯。各种级别的CIN都有发展为浸润癌的趋向。,O&G of GY 2nd Hosipital,宫颈浸润癌的形成,宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激；CIN继续发展异型细胞突破上皮下基底膜，累及间质,O&G of GY 2nd Hosipital,转移途径,直接蔓延：最常见淋巴转移一级组：宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、髂内、髂外二级组：髂总、腹股沟深、腹股沟浅、腹主动脉旁血行转移,O&G of GY 2nd Hosipital,临 床 表 现,O&G of GY 2nd Hosipital

12、,症状,阴道流血：接触性出血阴道排液晚期癌的症状：转移症状，压迫症状，恶病质,O&G of GY 2nd Hosipital,诊 断,O&G of GY 2nd Hosipital,辅助检查,宫颈刮片细胞学检查碘试验氮激光肿瘤固有荧光诊断法阴道镜检查宫颈和宫颈管活组织检查宫颈锥切术,O&G of GY 2nd Hosipital,宫颈刮片细胞学检查,用于筛查必须在移行带区刮片巴氏染色，镜下读片：级 正常级 炎症级 可疑级 可疑阳性级 阳性 级以上重复检查或阴道镜检查宫颈活检 级按炎症处理后复查,O&G of GY 2nd Hosipital,阴道镜检查,醋酸，观察宫颈表面有无异型血管碘试验选择

13、性活组织检查,O&G of GY 2nd Hosipital,阴道镜colposcopy,利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大1040倍，以观察肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变。可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的所在。以准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊断，具有一定价值。,O&G of GY 2nd Hosipital,适应症,临床上宫颈病变有癌前期或癌可疑者防癌图片中发现有 异常细胞者随访治疗后的宫颈病变，以了解治疗效果，有无复发或新的病变出现,O&G of GY 2nd Hosipital,宫颈和宫颈管活检,确诊最可靠和不可缺少的方法。

14、宫颈鳞-柱交接部3、6、9、12点处4点、碘试验或阴道镜观察可疑部位活检。所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。宫颈刮片为或级以上，活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管。,O&G of GY 2nd Hosipital,预防,普及防癌知识，及时就医。提倡晚婚 少育，开展性卫生教育。定期普查普治，每12 年一次；凡30岁以上妇女妇科就诊常规刮片检查。积极治疗中、重度宫颈糜烂；及时诊断和治疗CIN。,O&G of GY 2nd Hosipital,处 理,O&G of GY 2nd Hosipital,原则,决定于：临床分期患者年龄全身情况设备条件医疗技术水平,O&G of GY 2nd Hosip

15、ital,宫颈上皮内瘤样病变的处理,CIN：暂按炎症处理；每36个月随访CIN：电熨、激光、冷凝或宫颈锥切；术后每36个月随访CIN：子宫全切；年轻迫切要求生育，宫颈锥切,O&G of GY 2nd Hosipital,宫颈浸润癌的处理,手术治疗适应症：aa期；无严重手术禁忌症 a期经腹全子宫切除术 a期子宫根治术 ba期子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术放疗：b期以上；腺癌疗效不如鳞癌手术和放疗综合治疗：术前较大病灶 术后淋巴结或宫旁组织转移 切除残端有癌细胞残留化疗：晚期或复发转移者 新辅助化疗（术前和放疗前化疗）,O&G of GY 2nd Hosipital,妊娠滋养细胞疾病,O&G of

16、GY 2nd Hosipital,妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease,GTD),是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病：葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,O&G of GY 2nd Hosipital,葡萄胎特点：,分为完全性和部分性病变局限于子宫腔内非恶性,O&G of GY 2nd Hosipital,侵蚀性葡萄胎特点：,具有一定的恶性,O&G of GY 2nd Hosipital,绒毛膜癌特点,失去绒毛结构高度恶性,O&G of GY 2nd Hosipital,胎盘部位滋养细胞肿瘤特点,无绒毛结构多呈良性临床经过发生转移少

17、,O&G of GY 2nd Hosipital,妊娠滋养细胞肿瘤总的特点,侵蚀性葡萄胎和绒癌虽为恶性，但保留生育功能的治疗意见一致，手段成熟是目前世界卫生组织认可的唯一临床上不靠病理就可诊断的疾病。*?但若手术治疗，病理就是金标准病变肿瘤滋养细胞和正常妊娠滋养细胞 电子显微镜下：微细结构极为相似 功能上：都有生长活跃和侵蚀母体组织的特点，并能 取代血管内皮细胞而形成血管内皮层，从而使滋养细胞 极易侵入母体血液中去。都能产生绒毛膜促性腺激素,O&G of GY 2nd Hosipital,不同于其他肿瘤:,组织来源:来源于囊胚期细胞 分化形成 的滋养细胞层,属胚外层,不同于 其他肿瘤 来源 于

18、胚胎的外胚层 中胚层,内胚层发育而成的器官临床表现:生长极快,有侵蚀性产生激素:对化疗极其敏感,可根治.,O&G of GY 2nd Hosipital,胚胎 足月分娩 流产 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌,O&G of GY 2nd Hosipital,葡萄胎,O&G of GY 2nd Hosipital,临床表现停经后阴道流血 特点：1）常见，97 2）时间：停经812W后 3）不规则流血，时多时少时出时停 大出血葡萄胎组织从蜕膜剥离 葡萄组织可自行排出,O&G of GY 2nd Hosipital,子宫异常增大 特点：1）宫体大于停经月份相应的子宫大小，50。2）质软：较怀孕子宫还软 3

19、）宫体等于停经月份的子宫大小 4）宫体小于停经月份的子宫体：退行性变，停止发展,O&G of GY 2nd Hosipital,腹痛 特点：阵发性且能忍受，在阴道流血之前；急性腹痛：卵巢黄素囊肿扭转或破裂妊娠剧吐 特点：时间较正常妊娠早，严重，持续时 间长妊娠期高血压疾病征象 特点：时间较正常妊娠早，孕20w前出现 高血压、蛋白尿、水肿,O&G of GY 2nd Hosipital,卵巢黄素化囊肿 特点：1）HCG卵泡内膜细胞发生黄素化 2）常为双侧，大小不等 3）葡萄胎清除后24月自行消退甲状腺功能亢进：7出现轻度甲亢，特点：1）HCG异常增高 2）T3、T4升高,O&G of GY 2n

20、d Hosipital,辅助检查HCG测定 正常妊娠：受精卵着床后数日滋养细胞始分泌，随孕周增加而增加，孕1012w达高峰，此后开始降低 葡萄胎：HCG高于正常妊娠，停经12w后，不降反而随子宫增大而升高B超 宫体大于孕周，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈落雪状蜂窝状多普勒胎心测定,O&G of GY 2nd Hosipital,诊断 病史 体征 辅助检查,O&G of GY 2nd Hosipital,自然转归 1.葡萄胎排出：15和4 2.HCG消退:平均9周（），最迟14周（），持续三个月持续性葡萄胎 恶变高危因素 HCG100000u/L宫体相应孕周黄素化囊肿6cm年龄40岁 高

21、达37 50岁 高达56重复性 增加34倍,O&G of GY 2nd Hosipital,处理清除宫腔内容物：1）吸刮术 2）输血输液准备下，手术室内进行 3）催产素：宫颈管充分扩张 4）宫体12周大小1次，12周可2次 5）组织物送病理卵巢黄素囊肿：急性扭转：B超下或腹腔镜下穿刺 扭转时间久：患侧切除,O&G of GY 2nd Hosipital,预防性化疗 高危因素 随诊困难子宫切除术 年龄40岁，高危因素，无生育要求，保留双侧附件,O&G of GY 2nd Hosipital,随访HCG:1次/周（正常水平）持续三个月 1次/2周 持续三个月 1次/月 持续半年妇科检查B超避孕1年

22、,O&G of GY 2nd Hosipital,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎（invasive mole)定义：指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏或并发子宫外转移 特点：继发于葡萄胎之后 4患者并发远处转移 预后好,O&G of GY 2nd Hosipital,O&G of GY 2nd Hosipital,绒毛膜癌（choriocarcinoma)定义：是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤，是由妊娠时滋养细胞发生恶变而成 葡萄胎后50，流产后25，正常足月22.5 异位妊娠后2.5,O&G of GY 2nd Hosipital,病理：侵蚀葡萄胎:镜下见到绒毛结构及滋养

23、细胞增生和分化不良 绒癌：镜下无绒毛组织，滋养细胞成片高度增生，广泛侵及子宫肌层和破坏血管 注：肿瘤中不含间质和自身血管，依靠母体,O&G of GY 2nd Hosipital,临床表现 葡萄胎 流产 足月产12个月侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,O&G of GY 2nd Hosipital,无转移性滋养细胞肿瘤 多为侵葡或葡萄胎后绒癌，少数为流产或足月产后绒癌 1）阴道流血 特点是葡萄胎排空、流产或足月产后，持续或一段时间正常月经后再停经，然后出现阴道流血。,O&G of GY 2nd Hosipital,2）子宫复旧不全或不均匀增大 葡萄胎排空后46周未复旧，偏软，子宫不均匀性增大3）卵巢黄素

24、化囊肿：HCG持续存在，葡萄胎排空后、流产或足月产后两侧或一侧卵巢黄素化囊肿4）腹痛：当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状，病灶感染、囊肿扭转也可出现5）假孕症状：（肿瘤分泌HCG及E、P作用），乳房增大，乳头及乳晕着色，初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软,O&G of GY 2nd Hosipital,转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，主经血行播散，转移早且广泛 常见的早期转移：肺转移 80%阴道转移 30%盆腔转移 20%肝转移 10%脑转移 10%各部位共同特点：局部出血 原发灶和继发灶都存在同时出现症状 原发灶消失转移灶发展，仅表现转移症状,O&G of GY

25、 2nd Hosipital,1）肺转移：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难 特点：急性发作，慢性持续 少数情况下出现急性肺梗死、肺动脉高压、肺 功能衰弱 病灶小时，无任何症状，胸部影像学检查发现2）阴道转移：特点：宫颈前唇紫蓝色结节，是因宫旁静脉逆行性转 移所致3）肝转移：特点：上腹部不适或肝区压痛 不良预后 腹腔内出血病灶穿破肝包膜,O&G of GY 2nd Hosipital,4）脑转移：特点：预后凶险，致死原因 分为三期：瘤栓期一过性脑缺血：突然跌倒，失 语 脑瘤期出现头疼，喷射性呕吐，偏瘫 抽搐，昏迷 脑疝期脑瘤增大，周围组织水肿，颅 内压增高，脑疝形成，若压迫 生命中枢，导致死亡 5）其

26、他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 症状因转移部位而异,O&G of GY 2nd Hosipital,O&G of GY 2nd Hosipital,O&G of GY 2nd Hosipital,治疗,化疗为主，手术和放疗为辅。,O&G of GY 2nd Hosipital,化疗,一线化疗药物氨甲碟呤（MTX）5-氟尿嘧啶（5-FU）更生霉素（KSM）（放线菌素D）环磷酰胺（CTX）长春新碱（VCR）鬼臼乙叉甙（VP-16）,O&G of GY 2nd Hosipital,疗效评价在每一疗程结束后，应每周一次测定血HCG,结合妇科检查、B超、胸片、CT等检查。在每疗程化疗结束至18日内，

27、血HCG下降至少1个对数称为有效。,O&G of GY 2nd Hosipital,毒副反应防治骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害、脱发等。化疗前检测，知情同意。,O&G of GY 2nd Hosipital,停药指征症状和体征消失，原发和转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，在巩固23个疗程。随访5年无复发者，称为治愈。,O&G of GY 2nd Hosipital,手术,子宫切除对大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血，应在化疗的基础上手术。对于有生育要求的年轻妇女，应尽可能剜出病灶。对于无生育要求的无转移患者在初次治疗时也可首选子宫切除术。肺切除术对于多次化疗未能吸收的孤立

28、的耐药病灶，可考虑作肺叶切除。,O&G of GY 2nd Hosipital,放射治疗,目前应用较少，主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。,O&G of GY 2nd Hosipital,随访,第1年，每月1次第23年，每3月1次第45年，每年1次,O&G of GY 2nd Hosipital,子宫内膜癌,相关因素：无排卵、不育、晚绝经；肥胖（肥胖-高血压-糖尿病三联征）；多囊卵巢综合征、卵巢肿瘤；外源性雌激素；卵巢癌、肠癌、乳腺癌家庭史等。,O&G of GY 2nd Hosipital,早期诊断,阴道出血 月经过多或紊乱、绝经后出血；异常阴道排液 浆液性或血性，恶臭；下腹疼痛、下腹包块

29、；B超 内膜厚度6mm；内膜活检 诊刮；磁共振（MRI）内膜厚度、颈管、淋巴结；,O&G of GY 2nd Hosipital,宫腔镜检查适应症,异常子宫出血：子宫腔内肌瘤、息肉及子宫内膜癌异常超声声像所见不孕症与计划生育合并症激素替代与应用三苯氧胺所致子宫内膜的生理或特殊改变 前次IVF（体外受精）失败的患者，通过宫腔镜检查子宫内膜情况。习惯性流产：检视有无子宫腔畸形、子宫腔粘连。子宫腔内异物：,O&G of GY 2nd Hosipital,子宫内膜癌前病变,子宫内膜上皮内瘤变子宫内膜不典型增生,O&G of GY 2nd Hosipital,子宫内膜癌,子宫内膜癌在发达国家是生殖道最常

30、见的恶性肿瘤，在我国发生率位居第二，有上升趋势，治疗手段仍以手术为主，并辅以放疗、化疗、激素治疗等。,O&G of GY 2nd Hosipital,目的：手术病理分期，确定病变范围与预 后相关因素，切除癌变子宫及转移 病灶。,手术治疗,O&G of GY 2nd Hosipital,术后化疗适应症,I期宫内膜癌伴高危因素者，5年生存率低 II期5年生存率67.1-76.9%III期5年生存率31.7%-60.3%IV期5年生存率5.5%-20.1%,O&G of GY 2nd Hosipital,高剂量孕激素治疗,MPA200-500mg/d 口服醋酸甲地孕酮 160-320mg/d 口服己

31、酸孕酮1-3g/w 肌注孕激素可与化疗药物联用,O&G of GY 2nd Hosipital,腹腔镜,1987年，第一例的胆囊切除术终于经由腹腔镜完成 1988年，子宮切除术也由这种方式來完成。大抵说來，这种手术可以说是跨进了新的时代。以往必需在肚皮上割开一个大刀口，才能切除子宮；現在则只要在肚皮上切开2到3个小小的伤口（一个是一公分、一个是半公分）就可以将子宮摘除了。,O&G of GY 2nd Hosipital,O&G of GY 2nd Hosipital,腹腔镜手术的特点,3、住院时间短，2-4天即可出院。4、节省费用，因住院时间短，用药量 少，医疗费用明显降低。5、腹壁上的切口疤痕不明显，不影响 美观。6、由于对腹腔内脏器干扰小，术后肠 粘连等并发症少。,